NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT CẮT NANG ĐƯỜNG MẬT Ở NGƯỜI LỚN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT CẮT NANG ĐƯỜNG MẬT Ở NGƯỜI LỚN. Nang đường mật (NĐM) là một bệnh lý đường mật bẩm sinh ít gặp. Nhà giải phẫu học Vater đã mô tả NĐM lần đầu tiên năm1748, sau đó đến năm 1852 Douglas mô tả cấu trúc nangvà đưa ra suy đoán về nguyên nhân sinh bệnh.

– NĐM thường gặp ở trẻ nhỏ, theo E.R.Howard[44] khoảng 60% được chẩn đoán trước 10 tuổi. Ở người lớn bệnh ít gặp hơn tuy nhiên tỉ lệ lại tăng trong thời gian gần đây[60], [66] và bệnh nhân thường nhập viện trong bệnh cảnh có biến chứng.
– Ở nước ta, trong một số báo cáo trước đây chẩn đoán NĐM chủ yếu dựa vào lâm sàng, tuy nhiên triệu chứnglâm sàng của NĐM ở người lớn thường không điển hình [9], [16], [19 ] và xuất độ bệnh được ghi nhận thấp. Nguyễn Văn Đức [4] trong 17 năm có 46 trường hợpở trẻ em và người lớn,Văn Tần [18] trong 9 năm có 14 trường hợp ở người lớn. Từ sau năm 1986 với sự phát triển của siêu âm tạithành phố, rồi đến chụp mật-tụy ngược dòng, chụp mật xuyên gan qua da và với sự phát triển của chụp điện toán cắt lớp, và gần đây là chụp cộng hưởng từ mật-tụy… việc phát hiện và chẩn đoán NĐM trở nên thuận lợi và chính xác hơn, nhờ đó xác định được sớm NĐM ở người lớn và tỷ lệ phẫu thuật NĐM ở người lớn cũng tăng lên.
– Dựa trên giả thuyết bệnh sinh kênh chung mật-tụy của Babbitt 1969, giả thuyết sai lệch trong quá trình tạo kênh củaSaito Ishida 1971, các phân loại của Alonso-Lej1959 và Todani 1977, việc điều trị NĐM đã có những thay đổi trong nhiều thập niên qua. Đầu tiên là phương pháp dẫn lưu nang hiện chỉ còn chỉ định trong mổ cấp cứu các trường hợp (TH) NĐM có nhiễm trùng đường mật nặng;và tạo hình nang đã không còn được áp dụng; phương pháp điều trị bằng nối NĐM-tá tràng có nhiềubiến chứng gần và xa, tiếp đến là phương pháp nối NĐM-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y, đơn giản dễ thực hiện tuy nhiên vẫn còn nhiều biến chứng xa và phải giải quyết lại bằng phẫu thuật triệt để, chưa kể sau một thời gian theo dõi có một tỉ lệhóa ác trên NĐM còn để lại [62], [71], [78].
Do đó từ nhiều năm nay phẫu thuật được nhiều tác giả lựa chọn là cắt NĐM và nối ống gan-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y, phương pháp này có phức tạp hơn, nhưng ít có các biến chứng sau mổ, kết quả lâu dài tốt và tỉ lệ hóa ác sau mổ rất thấp. Ở nước ta các công trình nghiên cứuNĐM ở người lớn còn ít, cũng như việc đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bỏ nang chưa có theo rõi về lâu dài. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu cắt NĐM ở người lớn và theo rõi kết quả, để mong rút ra được kết luận bước đầu về hiệu quả của phương pháp điều trị triệt để NĐM ở người lớn.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
Mục tiêu tổng quát: khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nang đường mật và đánh giá kết quả phẫu thuật cắt NĐM ở người lớn.
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Nêu các đặc điểm lâm sàng, xác định các triệu chứng chính của NĐM ở người lớn, góp phần định hướng chẩn đoán sớm.
2. Đánh giá hiệu quả của các chẩn đoánhình ảnh học NĐM, đề xuất lựa chọn chẩn đoán hình ảnh học thích hợp.
3. Lựa chọn tình huống cắt NĐM trong bao và ngoài bao.
4. Đánh giá kết quả ngắn hạn, trung hạn và dài hạn phẫu thuật cắt NĐM và nối ống gan-hỗng tràng và so sánh với nhóm nối NĐM – hỗng tràng
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Trang
MỞ ĐẦU ………………………………………………………………………………………1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu…………………………………………………………………… 4
1.2. Nhắc lại giải phẫu học đường mật……………………………………………… 6
1.3. Căn nguyên…………………………………………………………………………….. 8
1.4. Phân loại – Bệnh học ……………………………………………………………… 10
1.5. Lâm sàng ……………………………………………………………………………… 14
1.6. Cận lâm sàng …………………………………………………………………………. 15
1.7. Biến chứng…………………………………………………………………………….. 17
1.8. Điều trị………………………………………………………………………………….. 20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………… 33
2.2. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………. 33
2.3. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………… 34
2.4. Phân tích và xử lý số liệu …………………………………………………………. 42
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Dịch tễ học……………………………………………………………………………… 43
3.2. Lâm sàng ……………………………………………………………………………….. 45
3.3. Cận lâm sàng ………………………………………………………………………….. 47
3.4. Biến chứng trước mổ………………………………………………………………… 53
3.5. Điều trị phẫu thuật…………………………………………………………………… 56
3.6. Kết quả sau mổ ……………………………………………………………………….. 70
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Dịch tễ học……………………………………………………………………………… 79
4.2. Nguyên nhân sinh bệnh ……………………………………………………………. 81
4.3. Lâm sàng ……………………………………………………………………………….. 84
4.4. Cận lâm sàng ………………………………………………………………………….. 90
4.5. Biến chứng của nang đường mật ……………………………………………….. 97
4.6. Điều trị………………………………………………………………………………….. 104
4.7. Kết quả………………………………………………………………………………….. 116
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………………………………… 128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu tiếng Việt
1. Trần Đông A (2003), “ Góp phần nghiên cứu bệnh u nang ống mật chủ. Đề xuất phươngpháp tầm soát và điều trị ở trẻ em Việt nam” Công trình nghiên cứu khoa học. Sở Khoa họcCông nghệ và Môi trường Tp. Hồ Chí Minh.
2. Trần Văn Bé và cs (1988),Hệ thống ABO và Lewis. Huyết học lâm sàng,tr.130 – 157.
3. Nguyễn Cao Cương, Văn Tần, Lê Văn cường, Cao Văn Thịnh (2002), “ Chẩn đoán và điều trị nangđường mật ở người lớn” Tạp chí Thông tin Y Dược, Số đặc biệt chuyên đề bệnh Gan-Mậttr. 241-245.
4. Nguyễn Văn Đức (1989), “Nang đường mật”, Phẫu thuật bụng ở sơ sinh và trẻ em. Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 304 – 310.
5. Nguyễn Đình Hối, NguyễnHoàng Bắc, Đỗ Đình Công, Lê Văn thứ XII, tr. 5-19.
6. Đỗ Mạnh Hùng, Đỗ Kim Sơn (1995), ‘’U nang đường mật trong gan đơn độc (nhân một trường hợp), Ngoại Khoa, tập 25 (6) tr.16 – 20.
7. Dương Phước Hưng, Hồ Văn Hải (1995).Góp phần nghiên cứu dãn nang đường mật ở người lớn. Ngoại khoa tổng quát BV Chợ Rẫy,
8. Vương Hùng, Nguyễn Xuân Thu (1978), “ Góp phần vào giải quyết một số vấn đề chẩn đoán và điều trị u nang ống mật chủ ở trẻ em”. Y học Việt Nam, tập 87 (2),tr.33 – 34.
9. Vương Hùng, Nguyễn Ngọc Bích (1992), “ Hình thái lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật nang đường mật ở người lớn”, Y học
10. Nguyễn Thanh Liêm, Nguyễn Xuân Thu (1981),” U nang đường mật trong gan (thông báo 4 trường hợp)”, Ngoại khoa, tập 9 (4), tr.109 – 113.
11. Nguyễn Thanh Liêm (2002), “ Điều trị u nang ống mật chủ bằng kỹ thuật cắt nang và dùng một quai ruột non để thay thế ống mật chủ:kinh nghiệm bản thân với 73 trường hợp.”, Ngoại khoa, số1, tr. 23-25.
12. Trương Nguyễn Uy Linh, Đào TrungHiếu (2000), “ Điều trị phẫu thuật nang ống mật chủ ở trẻ emtại bệnh viện Nhi Đồng I”, Ngoại khoa, tập 16 (3), tr. 8 -11.
13. Nguyễn Tăng Miên (2001), “ Nhân một trường hợp ung thư ở nang ống mật chủ”, Ngoại khoa, tập 45 (1), tr 50-53.
14. Nguyễn Hữu Phùng, Nguyễn Quang Tập, BùiChín (2000),” Phẫu thuật cắt bỏ u nang ống mật chủ và nối ống gan hỗng tràng bằng một quai ruột biệt lập” Ngoại khoa, tập 44 (6), tr. 45- 48.
15. Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diệu, Netter F. H. (1999), Phần IV, Bụng “Atlas giải phẫu người” , tr. 298. 300.
16. Nguyễn Văn Tấn, Đinh Trương Huân, Đỗ Đức Vân, Phạm Huy khải (1971), “ Nhân 2 trường hợpU nang cholédoque ở ngườilớn, được chẩn đoán đúng trước khi mổ” Tập san Nội Khoa, số 3, tr. 19 – 22.
17. Hoàng Danh Tấn (1993), ‘’Góp phần nghiên cứuNang đường mật”. Luận án tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh.
18. Văn Tần (1990), “14 ca Nang đườngmật điều trị tại BV Bình Dân từ 1981 – 1989”, Sinh hoạt khoa học kỹ thuật bệnh viện Bình Dân
19. Nguyễn Xuân Thụ, Thái Lan Thư (1963),“ U nang ống mật chủ ở trẻ em qua 6 bệnh án” Y học Việt Nam, số 3, tr. 28-37.
20. Trương Công Trung (1988),Điều trị ngoại khoasỏi đường mật, “Bài giảng điều trị ngoại khoa”, Đại Học Y Dược TP Hồ ChíMinh tập I, tr. 234 –255.