Nghiên cứu tác dụng của phương thức thông khí nhân tạo hỗ trợ điều khiển và peep ngoài trong thông khí nhân tạo ở bệnh nhân hen phế quản nặng

Luận án Nghiên cứu tác dụng của phương thức thông khí nhân tạo hỗ trợ điều khiển và peep ngoài trong thông khí nhân tạo ở bệnh nhân hen phế quản nặng.Hen phế quản là bệnh lý hay gặp, theo các tài liệu nước ngoài, tỷ lệ mắc hen chiếm 3,7 đến 6,3% dân số [109], tỷ lệ này ở Hà Nội là 2,7 đến 3,6% dân số [1], [21]. Tỷ lệ tử vong hàng năm, tuỳ từng báo cáo, vào khoảng 0,12/100.000 đến 0.73/100.000 [109], có tác giả nêu lên con số cao hơn, từ 1,3/100.000 đến 1,9/100.000 [99]. Một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của hen phế quản là cơn hen phế quản nặng [15], [39], [114].

MÃ TÀI LIỆU

LA.2005.00742

Giá :

50.000đ

Liên Hệ

0915.558.890

Trong điều trị cơn hen phế quản nặng, thông khí nhân tạo xâm nhập có một vai trò quan trọng. Thông khí nhân tạo xâm nhập được chỉ định khi cơn hen có các dấu hiệu nguy kịch đe doạ tính mạng bệnh nhân, hoặc khi cơn hen nặng kéo dài không đáp ứng với điều trị bằng thuốc, đặc biệt là khi bệnh nhân có mệt cơ hô hấp [30], [39], [50], [55], [73], [95], [114], [116], [117]. Tỷ lệ điều trị bằng thông khí nhân tạo xâm nhập chiếm từ 2% đến 61% số bệnh nhân hen phế quản điều trị tại khoa Hồi sức Cấp cứu, tuỳ từng nghiên cứu [147].

Trong cơn hen phế quản nặng, sự tắc nghẽn đường thở làm giảm lưu lượng thở ra, khiến cho lượng khí thở vào không được thở ra hết, gây nên hiện tượng “bẫy khí” và tình trạng căng phổi động. Đây là yếu tố rất quan trọng gây khó khăn cho thông khí nhân tạo ở bệnh nhân hen. Thông khí nhân tạo phải không được làm tăng tình trạng căng phổi để tránh nguy cơ xảy ra các biến chứng có liên quan đến hiện tượng căng phổi (chấn thương áp lực, tụt huyết áp) [73], [30], [55], [70], [117]. Có 3 biện pháp làm giảm tình trạng căng phổi động là giãn phế quản, giảm thể tích lưu thông và kéo dài thời gian thở ra. 2 biện pháp sau thực hiện được bằng cách điều chỉnh thông số máy thở. Để kéo dài thời gian thở ra, tần số thở thấp (11 – 14, thậm chí dưới 10 lần/phút) đã được đề nghị. Để có thể đạt được một tần số như vậy, phải cho bệnh nhân ngừng thở hoàn toàn bằng an thần và giãn cơ, đó là biện pháp “giảm thông khí điều khiển” và khi đó sẽ xuất hiện tình trạng “tăng CO2 chấp nhận” [30] , [139].

Trong quá trình điều trị bệnh nhân hen phế quản nặng, chúng tôi nhận thấy việc áp dụng phương thức thở máy “chấp nhận tăng CO2” ở Việt Nam rất khó khăn, do nó đòi hỏi phải dùng các thuốc an thần và giãn cơ liên tục, và phải theo dõi rất chặt tình trạng khí trong máu. Trong khi đó, đặc điểm của hen là khó thở từng cơn, ngay cả trong cơn hen ác tính. Khi dùng liều rất cao thuốc giãn phế quản tình trạng co thắt của bệnh nhân sẽ giảm, những cơn co thắt dữ dội vẫn sẽ xuất hiện nhưng không phải kéo dài liên tục. Như vậy, không nhất thiết phải dùng biện pháp giảm thông khí phế nang liên tục trong quá trình điều trị. Mặt khác, chính việc dùng giãn cơ cũng sẽ làm giảm dòng thở ra do mất gắng sức thở ra của bệnh nhân và giảm trương lực cơ thành ngực.

Một số tác giả gợi ý khi tiến hành thông khí nhân tạo xâm nhập cho bệnh nhân hen phế quản có thể dùng phương thức hỗ trợ/điều khiển hoặc SIMV [73], [139] nhưng không nói rõ chỉ định và cách thức thực hiện. Chúng tôi nghĩ rằng có thể dùng phương thức hỗ trợ/điều khiển cho bệnh nhân hen phế quản nặng khi bệnh nhân đáp ứng với liều cao thuốc giãn phế quản, và chỉ cần sử dụng giảm thông khí phế nang điều khiển trong từng khoảng thời gian ngắn khi có co thắt phế quản rất nặng kèm theo các dấu hiệu cho thấy tình trạng căng phổi nặng lên.

Auto-PEEP là một biểu hiện của tình trạng căng phổi, nó làm tăng công hô hấp khi thở tự nhiên. Khi thở máy theo phương thức hỗ trợ/điều khiển, bên cạnh việc gây tăng công hô hấp, auto-PEEP còn có thể làm mất đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở (chống máy) do làm chậm khởi động nhịp thở vào của máy. Để chống lại hiện tượng này, người ta đã đề nghị dùng PEEP ngoài (PEEP máy) [30], [70], [117], [139]. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau, mà chủ yếu cho rằng PEEP ngoài là không cần thiết trong thông khí nhân tạo cho bệnh nhân hen phế quản.

Ở Việt Nam vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào đưa ra một chiến lược thông khí nhân tạo cho bệnh nhân hen phế quản nặng. Do tầm quan trọng của việc phải có một phác đồ thông khí nhân tạo cho bệnh nhân hen phế quản hiệu quả, an toàn và phù hợp với hoàn cảnh Việt Nam hiện nay, chúng tôi đặt ra vấn đề nghiên cứu khả năng áp dụng phương thức thông khí hỗ trợ/điều khiển và vấn đề sử dụng PEEP ngoài trong thông khí nhân tạo cho bệnh nhân hen phế quản nặng.

Do đó, chúng tôi tiến hành công trình này với mục tiêu nghiên cứu

là:

1. Nghiên cứu hiệu quả và sự an toàn của phương thức thông khí nhân tạo hỗ trợ/điều khiển trong điều trị cơn hen phế quản nặng.

2. Tìm hiểu mức độ xuất hiện auto-PEEP ở bệnh nhân hen phế quản nặng và đánh giá hiệu quả của PEEP ngoài ở những bệnh nhân có auto-PEEP cao.

3. Xây dựng phác đồ thông khí nhân tạo xâm nhập cho bệnh nhân hen phế quản nặng.

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Đặt vấn đề 1
Mục tiêu nghiên cứu 3
Chương 1: Tổng quan 4
1.1. Hen phế quản 4
1.1.1. Định nghĩa hen phế quản 4
1.1.2. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ 4
1.1.3. Sinh lý bệnh của hen phế quản 6
1.1.4. Các rối loạn chức năng hô hấp trong hen phế quản 7
1.1.5. Chẩn đoán hen phế quản 8
1.1.6. Điều trị hen phế quản 11
1.2. Cơn hen phế quản nặng 14
1.2.1. Các yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện cơn hen nặng 14
1.2.2. Đặc điểm xuất hiện của cơn hen phế quản nặng 15
1.2.3. Hội chứng đe dọa 16
1.2.4. Đánh giá mức độ nặng của cơn hen phế quản 16
1.2.5. Điều trị cơn hen phế quản nặng 18
1.3. Thông khí nhân tạo trong điều trị cơn hen phế quản nặng 21
1.3.1. Đặc điểm rối loạn chức năng hô hấp trong cơn hen phế quản 21
nặng
1.3.2. Chỉ định thông khí nhân tạo trong cơn hen phế quản nặng 31
1.3.3. Thông khí nhân tạo không xâm nhập 33
1.3.4. Thông khí nhân tạo xâm nhập 37
1.3.5. Vấn đề dùng thuốc an thần và ức chế hô hấp 42
1.3.6. Các biến chứng của thông khí nhân tạo ở bệnh nhân hen phế 43 quản nặng
1.3.7. Cai thở máy 44
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 45
2.1. Đối tượng nghiên cứu 45
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản 45
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn hen phế quản nặng 46
2.1.3. Chỉ định thông khí nhân tạo xâm nhập 47
2.1.4. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu 47
2.2. Phương pháp nghiên cứu 48
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 48
2.2.2. Điều trị thuốc 52
2.2.3. Phương tiện sử dụng trong nghiên cứu 54
2.2.4. Các thông số được sử dụng trong nghiên cứu 55
2.2.5. Xử lý số liệu 48
Chương 3: Kết quả nghiên cứu 60
3.1. Tình hình chung 60
3.1.1. Tuổi, giới, nơi ở 60
3.1.2. Đặc điểm xuất hiện của cơn hen phế quản nặng 61
3.1.3. Chỉ định thông khí nhân tạo và thời gian thông khí nhân tạo 62
3.1.4. Kết quả chung của thông khí nhân tạo phương thức hỗ trợ/điều 64
khiển
3.2. Auto-PEEP ở bệnh nhân hen phế quản nặng và ảnh hưởng của 65
thông khí nhân tạo phương thức hỗ trợ/điều khiển trên auto-PEEP
3.2.1. Đánh giá chung về auto-PEEP của các bệnh nhân nghiên cứu 65
3.2.2. Diễn biến của auto-PEEP trong quá trình thở máy 66
3.3. Diễn biến của các áp lực đường thở trong quá trình thở máy 69
3.3.1. Áp lực đường thở đỉnh 69
3.3.2. Áp lực đường thở cao nguyên 71
3.3.3. ÁP lực đường thở trung bình 73
3.4. Tác dụng của thông khí nhân tạo hỗ trợ/điều khiển trên xét 74
nghiệm khí máu động mạch và pH
3.4.1. Tác dụng của thông khí nhân tạo hỗ trợ/điều khiển trên oxy 74 máu động mạch
3.4.2. Ảnh hưởng của thông khí nhân tạo hỗ trợ/điều khiển trên pH, 75
PaCO2, HCO3
3.5. Diễn biến của tần số thở, tần số tim, huyết áp trong quá trình thở 76
máy
3.6. Tác dụng của PEEP ngoài 78
3.6.1. Tác dụng của PEEP ngoài trên các áp lực đường thở 78
3.6.2. Tác dụng của PEEP ngoài trên các kết quả khí máu động mạch 79
3.6.3. Tác dụng của PEEP ngoài trên mạch, tần số thở, huyết áp, mức 80
độ chống máy
3.6.4. Biến chứng khi sử dụng PEEP ngoài 80
3.7. Các thông số máy thở khi thông khí nhân tạo phương thức hỗ 81
trợ/điều khiển
3.8. Tình hình chống máy 82
3.9. Biến chứng 83
3.10. Sử dụng thuốc giãn phế quản và thuốc an thần, giãn cơ trong 85
quá trình thông khí nhân tạo
3.10.1. Thuốc giãn phế quản 85
3.10.2. Sử dụng thuốc an thần, giãn cơ trong quá trình thông khí nhân 87
tạo
4. Bàn luận 88
4.1. Tình hình chung 88
4.2. Hiệu quả và sự an toàn của phương thức thông khí nhân tạo hỗ 91
trợ/điều khiển trong điều trị cơn hen phế quản nặng
4.2.1. Kết quả của thông khí nhân tạo hỗ trợ/điều khiển 91
4.2.2. Ảnh hưởng của thông khí nhân tạo hỗ trợ/điều khiển trên tình 94
trạng căng phổi
4.2.3. Diễn biến của áp lực đường thở đỉnh và tình trạng chống máy 99
4.2.4. Diễn biến của PaCO2 và thăng bằng toan-kiềm trong quá trình 102
thở máy
4.2.5. Diễn biến của tần số thở, tần số tim và huyết áp trong quá trình 105
thở máy
4.2.6. Biến chứng của thở máy và nguy cơ tử vong 110
4.3. Tác dụng của PEEP ngoài 115
4.4. Thiết lập các thông số máy thở cho phác đồ thông khí nhân tạo 119
hỗ trợ/điều khiển ở bệnh nhân hen phế quản nặng
4.5. Nhận xét về việc dùng thuốc giãn phế quản và thuốc ức chế hô 122
hấp khi thông khí nhân tạo hỗ trợ/điều khiển ở bệnh nhân hen phế
quản nặng
4.5.1. Thuốc giãn phế quản 122
4.5.2. Thuốc an thần, giãn cơ 125
Kết luận 128
Kiến nghị 130
Tài liệu tham khảo
Danh sách bệnh nhân
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, ẢNH VÀ HÌNH VẼ
Bảng 1.1. Đánh giá mức độ nặng của cơn hen 17
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi 60
Bảng 3.2. Thời gian tiến triển của cơn hen và số bệnh nhân hen nguy 62 kịch
Bảng 3.3. Chỉ định thông khí nhân tạo 62
Bảng 3.4. Thời gian nằm Hồi sức Cấp cứu và thời gian thở máy 63
Bảng 3.5. Kết quả chung của thông khí nhân tạo phương thức hỗ 64
trợ/điều khiển ở bệnh nhân hen phế quản nặng.
Bảng 3.6. Tần suất bệnh nhân ở các mức auto-PEEP khi bắt đầu thở 65
máy và mức cao nhất đo được trong quá trình thở máy (sau 6 giờ đầu)
Bảng 3.7. Áp lực đường thở đỉnh trong quá trình thở máy 69
Bảng 3.8. Áp lực đường thở cao nguyên trong quá trình thở máy 71
Bảng 3.9. Áp lực đường thở trung bình trong quá trình thở máy 73
Bảng 3.10. PaO2 và SpO2 trong quá trình thở máy 74
Bảng 3.11. pH, PaCO2, HCO3- máu động mạch trong quá trình thở 75

You may also like...