Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới qua đường rạch sau hàm bằng nẹp vít nhỏ

Luận văn chuyên khoa 2 Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới qua đường rạch sau hàm bằng nẹp vít nhỏ.Gãy lồi cầu xương hàm dưới là loại chấn thương hay gặp trong chấn thương hàm mặt. Tỷ lệ gãy lồi cầu có khác nhau giữa các nghiên cứu, chiếm khoảng 17,5 – 52,0% trong gãy xương hàm dưới [68], [79], [81]. Ở Việt Nam, tỷ lệ này khoảng 14,03% [10]. Gãy lồi cầu có hai thể là gãy đầu lồi cầu và gãy cổ lồi cầu, trong đó chủ yếu là gãy cổ lồi cầu [22], [81]. Về mặt hình thái học, gãy lồi cầu có thể bị gãy di lệch chồng ngắn hoặc gập góc, lồi cầu có thể bị trật khớp. Gãy cổ lồi cầu có thể gãy đơn thuần ở một bên hoặc hai bên và thường kèm với gãy vị trí khác của xương hàm dưới và hay gặp nhất ở vùng cằm [40], [79].

Lồi cầu xương hàm dưới là một phần của khớp thái dương – hàm. Với cấu trúc và vị trí của lồi cầu, lồi cầu có vai trò quan trọng trong thực hiện chức năng nhai và sự tăng trưởng của xương hàm dưới [60]. Do vậy, gãy lồi cầu ảnh hưởng đến chức năng của hệ thống nhai; sự di lệch của lồi cầu gãy sẽ phá vỡ cấu trúc diện khớp, đĩa khớp, các dây chằng và cơ bám vào khớp; từ đó, có thể để lại các di chứng như loạn năng khớp, cứng khớp, rối loạn vận động hàm dưới, rối loạn tăng trưởng hàm dưới, sai khớp cắn, hạn chế há miệng làm ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng ăn nhai và thẩm mỹ của bệnh nhân [31], [63], [76]. Gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới có thể được điều trị theo hai phương pháp là bảo tồn và phẫu thuật [24], [26]. Điều trị bảo tồn là phương pháp ít xâm lấn, an toàn, kết quả có thể chấp nhận được và thường được áp dụng cho các trường hợp gãy cổ lồi cầu ít di lệch. Với các trường hợp gãy cổ lồi cầu có di lệch và/hoặc trật khớp thì cần can thiệp phẫu thuật nắn chỉnh xương gãy về đúng giải phẫu [18], [65]. Tuy nhiên, với cấu trúc phức tạp và quan trọng của vùng khớp thái dương hàm nên khi can thiệp phẫu thuật vùng này có nguy cơ để lại những biến chứng và di chứng sau phẫu thuật [71].
Có nhiều đường vào phẫu thuật vùng lồi cầu có thể trong miệng hoặc ngoài mặt, cùng với sự đa dạng của các loại vật liệu kết hợp xương, việc điều trị gãy cổ lồi cầu bằng phương pháp phẫu thuật đang được chỉ định và thực hiện rộng rãi [42], [59], [80].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về các đường rạch sau hàm và vật liệu trong phẫu thuật kết hợp xương gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới. Năm 1950, đường2 rạch sau hàm đã được Becker W.H. mô tả khi phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng chỉ thép, tác giả cho rằng đưởng rạch này ít biến chứng liệt mặt hơn so với đường trước tai [17]. Năm 1993, Ellis E. III và cs đã báo cáo tổng hợp ưu nhược điểm của các đường rạch phẫu thuật cho kết hợp xương gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng nẹp vít, trong đó tác giả nhấn mạnh về ưu điểm của đường rạch sau hàm so với đường rạch dưới hàm khi dễ dàng can thiệp các trường hợp có gãy trật khớp lồi cầu vào trong. [30]. Năm 2012, Mohan cũng đã báo cáo kết quả so sánh về hai đường rạch sau hàm và đường rạch dưới hàm với vật liệu kết hợp xương là nẹp vít nhỏ cho thấy tỷ lệ liệt mặt sau phẫu thuật ở đường rạch dưới hàm gặp nhiều hơn, không có trường hợp nào có biến chứng gãy hoặc lỏng nẹp vít [55].
Tại Việt Nam, tác giả Trần Quý Đệ (2013) nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới bằng nẹp vít qua các đường đường rạch dưới hàm, và đường rạch quanh góc hàm cho thấy hạn chế với các trường hợp gãy di lệch nhiều có trật khớp vì khoảng cách từ đường rạch xa ổ gãy [4]. Nguyễn Bạch Dương (2014) đã nghiên cứu so sánh giữa điều trị bảo tồn và phẫu thuật trong gãy lồi cầu xương hàm dưới, kết quả cho thấy ưu điểm của phương pháp phẫu thuật trong các trường hợp gãy cổ lồi cầu có di lệch [3]. Năm 2016, Hồ Nguyễn Thanh Chơn đã đánh giá kết quả điều trị điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu qua đường rạch trong miệng với hướng dẫn nội soi bằng nẹp vít nhỏ, với ưu điểm sẹo kín trong miệng, ít biến chứng liệt mặt nhưng khó khăn trong nắn chỉnh và kết hợp xương gãy đặc biệt với những trường hợp gãy cổ lồi cầu cao và di lệch nhiều [1]. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp xương gãy cổ lồi cầu qua đường rạch sau hàm có sử dụng nẹp vít nhỏ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới qua đường rạch sau hàm bằng nẹp vít nhỏ” nhằm hai mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và X-quang của gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp xương gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới qua đường rạch sau hàm bằng nẹp vít nhỏ

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………………….3
1.1. Giải phẫu khớp thái dương hàm và cấu trúc liên quan ……………………………….3
1.2. Giải phẫu ứng dụng phẫu thuật……………………………………………………………….5
1.3. Vận động hàm dưới……………………………………………………………………………….8
1.4. Phân loại gãy lồi cầu xương hàm dưới …………………………………………………..10
1.5. Chẩn đoán gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới …………………………………………….12
1.6. Chỉ định và chống chỉ định kết hợp xương gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới..14
1.7. Lịch sử các đường rạch phẫu thuật và vật liệu kết hợp xương gãy lồi cầu
xương hàm dưới………………………………………………………………………………………..16
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………..21
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………………….21
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………………..21
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………………35
3.1. Đặc điểm lâm sàng và X-quang của gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới …………35
3.2. Kết quả phẫu thuật kết hợp xương gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới qua đường rạch
sau hàm bằng nẹp vít nhỏ……………………………………………………………………………..44
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………….52
4.1. Đặc điểm lâm sàng và X-quang của gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới trước
phẫu thuật…………………………………………………………………………………………………52
4.2. Kết quả phẫu thuật kết hợp xương gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới qua đường
rạch sau hàm bằng nẹp vít nhỏ …………………………………………………………………….59
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………..70
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………….72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn kích thước nẹp nhỏ………………………………………………………..22
Bảng 3.1. Phân bố theo địa dư ……………………………………………………………………….36
Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp……………………………………………………………….37
Bảng 3.3. Nguyên nhân gãy xương…………………………………………………………………38
Bảng 3.4. Phân bố theo vị trí bên tổn thương …………………………………………………..39
Bảng 3.5. Thời gian chấn thương trước phẫu thuật …………………………………………..39
Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật…………………………………………….40
Bảng 3.7. Đặc điểm theo vị trí gãy cổ lồi cầu…………………………………………………..41
Bảng 3.8. Gãy CLC phối hợp vị trí khác của XHD …………………………………………..43
Bảng 3.9. Cố định hàm sau phẫu thuật ……………………………………………………………44
Bảng 3.10. Biên độ vận động hàm sau phẫu thuật…………………………………………….44
Bảng 3.11. Há lệch hàm sau phẫu thuật…………………………………………………………..45
Bảng 3.12. Biến chứng liệt mặt, dò nước bọt, nhiễm trùng, tụ máu sau điều trị ……45
Bảng 3.13. Mức độ đau sau điều trị ………………………………………………………………..46
Bảng 3.14. Đặc điểm sẹo sau mổ ……………………………………………………………………47
Bảng 3.15. Số lỗ nẹp sử dụng kết hợp xương …………………………………………………..48
Bảng 3.16. Đặc điểm về mức độ di lệch gập góc sau phẫu thuật ………………………..49
Bảng 3.17. Đặc điểm lành xương sau phẫu thuật ……………………………………………..50
Bảng 4.1. Bảng so sánh nguyên nhân do tai nạn giao thông ………………………………54
Bảng 4.2. Biến chứng liệt mặt sau PT KHX CLC qua đường rạch sau hàm…………62DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Giải phẫu khớp TDH khi ngậm miệng (A) và há miệng (B). …………………3
Hình 1.2. Dây chằng liên quan tới khớp TDH. …………………………………………………..5
Hình 1.3. Hình ảnh minh họa bám tận của cơ chân bướm ngoài…………………………..6
Hình 1.4. Tuyến mang tai và thần kinh mặt……………………………………………………….7
Hình 1.5. Hình ảnh mô phỏng lực tác động và thân XHD và lồi cầu …………………….8
Hình 1.6. Giải phẫu định khu XHD ………………………………………………………………..10
Hình 1.7. Phân loại gãy CLC theo vị trí của Dechaume…………………………………….11
Hình 1.8. Độ gập góc đo trên phim Towne’s (hình A) và giảm chiều cao cành đứng
đo trên phim toàn cảnh (hình B) …………………………………………………………………….11
Hình 1.9. Phân loại theo tương quan vị trí lồi cầu – hõm khớp theo Lindahl ……….12
Hình 1.10. Phim toàn cảnh…………………………………………………………………………….13
Hình 1.11. Phim Towne’s ……………………………………………………………………………..13
Hình 1.12. Hình ảnh phim CT hàm mặt có tái tạo không gian ba chiều……………….14
Hình 1.13. Đường rạch trước tai và kéo dài về phía thái dương khi cần thiết……….16
Hình 1.14. Đường rạch dưới hàm …………………………………………………………………..17
Hình 1.15. Đường rạch trong miệng ……………………………………………………………….18
Hình 2.1. Nẹp vít nhỏ của hãng Jeil (Hàn Quốc) sử dụng tại Bệnh viện Răng Hàm
Mặt Trung ương Tp. Hồ Chí Minh …………………………………………………………………22
Hình 2.2. Bộ trang thiết bị dụng cụ PT hàm mặt ………………………………………………23
Hình 2.3. Phần mềm RadaAnt DICOM Viewer đo phim CT hàm mặt của một bệnh nhân.24
Hình 2.4. Sơ đồ nghiên cứu……………………………………………………………………………25
Hình 2.5. Rạch da và mô dưới da……………………………………………………………………28
Hình 2.6. Rạch qua lớp SMAS và tuyến mang tai…………………………………………….29
Hình 2.7. Đường rạch qua võng cơ cắn chân bướm dọc theo bờ sau cành đứng XHD
và bộc lộ XHD vùng gãy xương CLC……………………………………………………………..29Hình 4.1. Phim chụp trước PT của một BN gãy CLC di lệch gập góc nhiều ………..58
và trật khớp………………………………………………………………………………………………….58
Hình 4.2. Phim sau PT của một BN được KHX CLC bằng 1 nẹp vít nhỏ 5 lỗ cho
mỗi bên……………………………………………………………………………………………………….65
Hình 4.3. Phim sau PT của một BN được KHX CLC bằng 2 nẹp vít nhỏ ……………66
Hình 4.4. Hình ảnh lồi cầu trái trật khớp trước PT và được nắn chỉnh về đúng ổ
khớp sau PT của một bệnh nhân. ……………………………………………………………………68
Hình 4.5. Hình ảnh lành thương xương giai đoạn 4 sau PT 6 tháng của một bệnh nhân….69DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi ……………………………………………………………………….35
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới……………………………………………………………………….36
Biểu đồ 3.3. Mức độ di lệch…………………………………………………………………………..42
Biểu đồ 3.4. Tương quan Lồi cầu – Hõm khớp ………………………………………………..42
Biểu đồ 3.5. Số lượng nẹp vít sử dụng trong phẫu thuật ……………………………………47
Biểu đồ 3.6. Kết quả tổng quát sau 3 tháng ……………………………………………………..51
Biểu đồ 3.7. Kết quả tổng quát sau 6 tháng ……………………………………………………..5