Hiệu quả sát khuẩn ống tủy bằng natri hypoclorit, calcium hydroxide và định loại vi khuẩn trong điều trị viêm quanh cuống răng mạn tính

Luận án Hiệu quả sát khuẩn ống tủy bằng natri hypoclorit, calcium hydroxide và định loại vi khuẩn trong điều trị viêm quanh cuống răng mạn tính.Bệnh viêm quanh cuống răng là bệnh điều trị nội nha phức tạp. Bệnh thường do nhiều nguyên nhân gây ra, nhưng quy vào hai nhóm nguyên nhân chính là do vi khuẩn và sang chấn. Viêm quanh cuống răng không được điều trị gây tiêu xương, viêm mô tế bào tại chỗ, xa hơn nữa là biến chứng như viêm thận, viêm tim, viêm khớp [1].
Theo Muller và cộng sự [2] cho rằng, vi khuẩn và sản phẩm của nó là nguyên nhân của tủy hoại tử và viêm quanh cuống. Vì thế, loại trừ vi khuẩn là bước quan trọng trong điều trị tủy. Thất bại trong điều trị tủy hầu hết là không loại bỏ được nhiễm trùng [3]. Trong khi đó, chúng ta không thể loại bỏ hoàn toàn vi khuẩn và độc tố vi khuẩn bằng phương pháp bơm rửa và tạo hình ống tủy vì có chỗ dụng cụ không thể đưa tới được [1],[4].
Hiện nay, tỷ lệ viêm quanh cuống cao tới 22,8% do viêm tủy không được điều trị hoặc nhiều trường hợp chữa tủy nhưng vẫn chuyển sang viêm quanh cuống mạn sau một thời gian [5],[6]. Vậy, nguyên nhân thất bại của điều trị tủy phải chăng là do ống tủy chưa được làm sạch. Trên lâm sàng, chúng ta thấy ống tủy sạch nhưng về vi khuẩn học sạch hay chưa thì phải xác định sự có mặt của vi khuẩn trong ống tủy mới xác định được ống tủy sạch để bước vào giai đoạn trám bít ống tủy.
Ngày nay, do có sự tiến bộ của khoa học, vấn đề điều trị bảo tồn răng viêm quanh cuống mạn bằng phương pháp nội nha đã được áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên, để đạt kết quả tốt trong điều trị cần chẩn đoán và phân loại đúng, loại bỏ yếu tố vi khuẩn để đạt được sự lành thương tối ưu [7],[8],[9].

Bystrom và Sundqvit [10],[11] đã nghiên cứu đánh giá hiệu quả của quá trình bơm rửa và tạo hình ống tủy cho thấy, vi khuẩn giảm từ 100 đến 1000 lần.
Nhưng nhiều nghiên cứu thấy rằng, vi khuẩn trong ống tủy không sạch hoàn toàn sau bơm rửa bằng hóa chất, và sẽ tiếp tục phát triển giữa các lần hẹn [11]. Đặt thuốc trong ống tủy đã được công nhận có tác dụng diệt vi khuẩn còn sót lại sau quá trình tạo hình và bơm rửa. Có nhiều loại thuốc như dẫn xuất của phenol, aldehyte, chlorhexidine, kháng sinh, calcium hydroxide. Trên thực nghiệm, Kalchinov [12] cho thấy mỗi thuốc sát khuẩn có ưu thế tác dụng diệt trên một số loại vi khuẩn là khác nhau. Calcium hydroxide là chất sát khuẩn tốt mà vẫn được các nha sỹ dùng trong điều trị nội nha. Song, không có loại nào là lý tưởng và có những ý kiến trái chiều về việc sử dụng chúng. Việc lựa chọn sử dụng thuốc sát khuẩn nào phù hợp cho từng bệnh lý là vấn đề cần đặt ra.
Trên thế giới và trong nước cũng đã có công trình nghiên cứu về vi khuẩn trong bệnh viêm tủy hoại tử, và mô vùng quanh cuống, nhưng chưa có nghiên cứu ứng dụng vi khuẩn học về thuốc sát khuẩn đặt vào buồng tủy cho bệnh viêm quanh cuống mạn. Với mong muốn nghiên cứu về vi khuẩn trong ống tủy để tìm ra thuốc sát khuẩn hữu hiệu, mang lại kết quả tốt cho điều trị răng viêm quanh cuống mạn, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Hiệu quả sát khuẩn ống tủy bằng natri hypoclorit, calcium hydroxide và định loại vi khuẩn trong điều trị viêm quanh cuống răng mạn tính” với mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang của bệnh viêm quanh cuống mạn tính ở răng 1 chân.
2. Xác định loại vi khuẩn có trong ống tủy và hiệu quả sát khuẩn ống tủy của natri hypoclorit và calcium hydroxide.
3. Đánh giá hiệu quả điều trị nội nha răng 1 chân viêm quanh cuống mạn.

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 2
1.1. Cấu trúc giải phẫu hệ thống ống tủy và vùng cuống răng 3
1.1.1. Hệ thống ống tủy 3
1.1.2. Lỗ cuống răng 5
1.2. Bệnh viêm quanh cuống răng mạn tính 6
1.2.1. Khái niệm viêm quanh cuống (VQC) mạn tính 6
1.2.2. Nguyên nhân viêm quanh cu ống (VQC) mạn tính 7
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng của viêm quanh cuống mạn tính 7
1.2.4. Đặc điểm X-quang của răng viêm quanh cuống mạn tính 8
1.2.5. Đặc điểm mô bệnh học viêm quanh cuống răng mạn tính 9
1.3. Vi khuẩn gây bệnh trong ống tủy và mô vùng cuống răng 12
1.3.1. Hệ vi khuẩn gây bệnh trong bệnh lý tủy 12
1.3.2. Hệ vi khuẩn gây bệnh trong bệnh lý viêm quanh cuống răng …. 14
1.3.3. Đặc điểm một số vi khuẩn gây bệnh hay gặp trong ống tủy bệnh
viêm quanh cuống 17
1.4. Các phương pháp chẩn đoán vi sinh học 19
1.5. Các dung dịch bơm rửa và thuốc sát khuẩn ống tủy 20
1.5.1. Các dung dịch bơm rửa ống tủy 21
1.5.2. Vai trò của các thuốc sát khuẩn ống tủy trong điều trị nội nha.. 25
1.6. Các phương pháp điều trị nội nha răng viêm quanh cuống mạn tính … 29
1.6.1. Phương pháp điều trị nội nha kết hợp phẫu thuật cắt cuống răng 29
1.6.2. Phương pháp điều trị nội nha không phẫu thuật răng viêm quanh
cuống mạn tính 30
1.7. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước điều trị viêm quanh cuống mạn
tính bằng phương pháp nội nha không phẫu thuật 35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu 37
2.1.1. Tiêu chu ẩn lựa chọn 37
2.1.2. Tiêu chu ẩn loại trừ 37
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 37
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu 37
2.2.2. Thời gian nghiên cứu 37
2.3. Phương pháp nghiên cứu 38
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 38
2.3.2. Mẫu nghiên cứu 38
2.4. Qui trình tiến hành nghiên cứu 38
2.4.1. Kỹ thuật và phương tiện thu thập thông tin 38
2.4.2. Tiến hành nghiên cứu lâm sàng và lấy mẫu bệnh phẩm 42
2.4.3. Nghiên cứu vi khuẩn học 45
2.4.4. Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị 51
2.4.5. Biến số nghiên cứu 52
2.4.6. Biện pháp khắc phục sai số 53
2.5. Xử lý số liệu 53
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu 54
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55
3.1. Đặc điểm lâm sàng, X-quang của bệnh viêm quanh cuống mạn tính ở
răng 1 chân 55
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 55
3.1.2. Lý do đến khám của bệnh nhân có răng viêm quanh cuống mạn tính . 56
3.1.3. Đặc điểm vị trí răng viêm quanh cuống mạn 57
3.1.4. Triệu chứng lâm sàng viêm quanh cuống mạn tính 58
3.1.5. Nguyên nhân răng viêm quanh cuống mạn tính 59
3.1.6. Đặc điểm tổn thương vùng cuống trên Xquang 61
3.2. Xác định loại vi khuẩn có trong ống tủy và hiệu quả sát khuẩn ống tủy
của natri hypoclorit và calcium hydroxide 65
3.2.1. Đặc điểm vi khuẩn trong ống tủy trên môi trường nuôi cấy 65
3.3.2. Số lượng vi khuẩn trong ống tủy răng viêm quanh cuống mạn. 73
3.2.3. Hiệu quả sát khuẩn ống tủy của natri hypoclorit và calcium hydroxide… 76
3.3. Đánh giá kết quả điều trị trên lâm sàng và X-quang răng viêm quanh
cuống mạn 84
3.3.1. Đánh giá kết quả điều trị các răng viêm quanh cuống mạn sau 1 tuần. 84
3.3.2. Đánh giá kết quả điều trị các răng viêm quanh cuống mạn sau 6 tháng… 84
3.3.3. Đánh giá kết quả điều trị trên lâm sàng các răng viêm quanh cuống
mạn sau 1 năm 88
Chương 4: BÀN LUẬN 91
4.1. Đặc điểm lâm sàng, X-quang của bệnh viêm quanh cuống mạn tính ở
răng 1 chân 91
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 91
4.1.2. Lý do đến khám của bệnh nhân có răng viêm quanh cuống mạn tính 92
4.1.3. Phân bố răng nghiên cứu theo vị trí cung hàm 93
4.1.4. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân có răng viêm quanh cuống
mạn tính 94
4.1.5. Nguyên nhân viêm quanh cuống răng mạn tính 95
4.1.6. Đặc điểm tổn thương vùng cuống trên Xquang 97
4.2. Xác định loại vi khuẩn có trong ống tủy và hiệu quả sát khuẩn ống tủy
của natri hypoclorit và calcium hydroxide 99
4.2.1. Đặc điểm vi khuẩn trong ống tủy trên môi trường nuôi cấy 99
4.2.2. Số lượng vi khuẩn ở ống tủy răng viêm quanh cuống mạn 103
4.2.3. Hiệu quả sát khuẩn ống tủy của natri hypoclorit và calcium hydroxide .. 105
4.3. Đánh giá hiệu quả điều trị nội nha răng 1 chân viêm quanh cuống … 112
4.3.1. Đánh giá kết quả điều trị các răng viêm quanh cuống mạn sau 1 tuần…. 112
4.3.2. Đánh giá kết quả điều trị các răng viêm quanh cuống mạn sau 6 tháng 113
4.3.3. Đánh giá kết quả điều trị trên lâm sàng các răng viêm quanh cuống
mạn sau 1 năm 116
KẾT LUẬN 119
KHUYẾN NGHỊ 121
MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 55
Phân bố răng viêm quanh cuống mạn theo vị trí cung hàm 57
Triệu chứng lâm sàng khi đến khám 58
Phân bố nguyên nhân viêm quanh cuống răng mạn theo giới …. 60 Phân bố nguyên nhân viêm quanh cuống mạn tính theo nhóm răng …. 60
Phân bố hình thể tổn thương vùng cuống theo răng có lỗ rò 62
Phân bố hình thể tổn thương vùng cuống theo răng có tiền sử sưng
đau 63
Phân bố kích thước tổn thương vùng cuống trên Xquang theo răng
có lỗ rò 64
Tỷ lệ khuẩn lạc ở 2 môi trường nuôi cấy 65
Các loài vi khuẩn trong ống tủy răng viêm quanh cuống mạn … 66 Vi khuẩn hiếu khí vàn kỵ khí trong nhóm Gram âm và Gram
dương 67
Phân bố vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí ở răng có lỗ rò và không có
lỗ rò 68
Sự có mặt của các chi vi khuẩn ở răng viêm quanh cuống mạn có
hở tủy và không hở tủy 70
Phân bố một số chi vi khuẩn trong ống tủy ở răng có sưng đau và
không sưng đau 71
Phân bố một số chi vi khuẩn trong ống tủy theo nguyên nhân gây
bệnh 72
Số lượng các chi vi khuẩn ở trong ống tủy răng viêm quanh cuống
mạn trước khi tạo hình ống tủy 73
Số lượng một số chi vi khuẩn ở răng có lỗ dò trước tạo hình ống tủy .. 74
Bảng 3.18: Phân bố một số chi vi khuẩn trong ống tủy theo kích thước tổn
thương vùng cuống trên Xquang 75
Bảng 3.19. Số lượng vi khuẩn trong ống tủy trước tạo hình, sau tạo hình và
bơm rửa ống tủy và sau đặt Ca(OH)2 theo nhóm răng 76
Bảng 3.20. Số lượng vi khuẩn trước tạo hình và sau tạo hình và sau đặt
Ca(OH)2 ở răng có và không có sưng đau 77
Bảng 3.21. Số lượng vi khuẩn trước tạo hình và sau tạo hình và sau đặt Ca(OH)2
ở răng có tổn thương vùng cuống ranh giới rõ và không rõ 78
Bảng 3.22. Số lượng vi khuẩn trung bình trước tạo hình và sau tạo hình và
sau đặt Ca(OH)2 theo kích thước tổn thương vùng cuống 79
Bảng 3.23: Tỷ lệ các vi khuẩn trong ống tủy bị âm tính sau đặt calcium
hydroxide 82
Bảng 3.24. Số lần đặt calcium hydroxide trong ống tủy ở các răng có hở tủy
và không hở tủy 83
Bảng 3.25: Kết quả điều trị các răng viêm quanh cuống mạn sau 1 tuần 84
Bảng 3.26: Kết quả điều trị sau 6 tháng của răng viêm quanh cuống mạn chưa
điều trị tủy và đã điều trị tủy 85
Bảng 3.27: Kết quả điều trị các răng viêm quanh cuống mạn sau 6 tháng theo giới … 85
Bảng 3.28: Kết quả điều trị sau 6 tháng của răng viêm quanh cuống mạn theo
kích thước tổn thương vùng cuống 86
Bảng 3.29: Kết quả điều trị sau 6 tháng của răng viêm quanh cuống mạn có
sưng đau và không sưng đau 86
Bảng 3.30: Kết quả điều trị sau 6 tháng của răng viêm quanh cuống mạn có lỗ
rò và không có lỗ rò 87
Bảng 3.31: Kết quả điều trị sau 6 tháng của răng viêm quanh cuống mạn âm tính và dương tính với vi khuẩn sau đặt calcium hydroxide trong ống tủy 87
Kết quả điều trị sau 1 năm của răng viêm quanh cuống mạn chưa
điều trị tủy và đã điều trị tủy 88
Kết quả điều trị sau 1 năm của răng viêm quanh cuống mạn theo
kích thước tổn thương vùng cuống 88
Kết quả điều trị sau 1 năm của răng viêm quanh cuống mạn có
sưng đau và không sưng đau 89
Kết quả điều trị sau 1 năm của răng viêm quanh cuống mạn có lỗ
rò và không có lỗ rò 90
Kết quả điều trị sau 1 năm của răng viêm quanh cuống mạn có vi khuẩn âm tính và dương tính sau lần 1 đặt calcium hydroxide trong ống tủy 90
Phân bố các lý do tới khám của bệnh nhân có răng viêm quanh
cuống mạn 56
Nguyên nhân viêm quanh cuống răng mạn tính 59
Phân bố tổn thương vùng cuống trên Xquang theo ranh giới . 61 Tỷ lệ các chi vi khuẩn được phát hiện ở 51 răng viêm quanh
cuống mạn 69
Sự thay đổi số lượng, số loài vi khuẩn sau tạo hình và bơm rửa
OT so với trước điều trị 80
Sự thay đổi về số lượng, số loài vi khuẩn sau đặt Ca(OH)2 so
với sau tạo hình và bơm rửa OT 80
Sự thay đổi số lượng, số loài vi khuẩn sau đặt calcium hydroxide so với trước điều trị 81 
Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu răng một chân 3
Hình 1.2: Phân loại hệ thống ống tủy theo Vertucci 5
Hình 1.3: Lỗ cuống răng 6
Hình 1.4: Hình ảnh lâm sàng răng 24 viêm quanh cuống mạn 8
Hình 1.5: Hình ảnh X-quang răng viêm quanh cuống mạn 8
Hình 1.6: Hình thể khác nhau của vi khuẩn trong ống tủy 12
Hình 1.7: Liên quan giữa vi khuẩn trong ống tủy 13
Hình 1.8. Hình ảnh vi khuẩn ở ống tủy 1/3 chóp răng 15
Hình 1.9. Hình ảnh Streptococcus mitis 18
Hình 1.10. Hình ảnh Enterococcus faecalis 18
Hình 1.12. Hình ảnh Fusobacterium 19
Hình 1.13: Tạo hình ống tủy theo phương pháp bước xuống 33
Hình 2.1: Hình ảnh Xquang tổn thương viêm quanh cuống mạn 39
Hình 2.2: Tủ an toàn sinh học dùng để tách chiết acid nucleic của vi khuẩn … 42
Hình 2.3: Răng điều trị được đặt đê cao su 43
Hình 2.4: Tạo hình và bơm rửa ống tủy 43
Hình 2.5: Hình ảnh X-quang răng ống tủy được hàn bằng gutta percha 45
Hình 2.6: Vi khuẩn mọc trên đĩa thạch máu nuôi cấy trong điều kiện kỵ khí .. 46
Hình 2.7: Kết quả điện di sản phẩm gen 16 rRNA, trong đó giếng số 11 là
sản phẩm PCR của khuẩn lạc số 11 51

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
1. Trần Thị An Huy, Nguyễn Mạnh Hà, Nguyễn Vũ Trung (2017). Xác định vi khuẩn trong ống tủy của răng viêm quanh cuống mạn tính. Tạp chí
Nghiên cứu y học Trường Đại học Y Hà Nội, Volum 107, N°2, 54-61.
2. Trần Thị An Huy, Phạm Thị Thu Hiền (2016). Đặc điểm lâm sàng, Xquang viêm quanh cuống mạn tính trên răng đã điều trị nội nha thất bại. Tạp chí Y học thực hành, 11(1027), 223-225.
3. Trần Thị An Huy, Nguyễn Mạnh Hà, Nguyễn Vũ Trung (2017). Nguyên nhân và kết quả điều trị nội nha không phẫu thuật răng viêm quanh cuống mạn tính. Tạp chí Y học Việt Nam, số 1, tập 453, 199- 203.

1. Trịnh Thị Thái Hà (2012). Bệnh lý cuống răng. Chữa răng và Nội nha, Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, 1, 80-91.
2. Muller A.J.R. et al (1981). Influence on periapial tissues of indigenous oral bacteria and necrotic pulp tissue in monkeys. Scand J DentRes, 89, pp. 475- 84.
3. Siqueira Jr JF. (2001). Aetiology of root canal treatment failure: why well- treated teeth can fail, International Endodontic Journal, 34, 1-10, 2001.
4. Johson W.T, Noblett W.C. (2012). Cleaning and shaping. Endodontics Principle and Practice, 4, Saunder Elsevier, Missouri, 259- 262.
5. Phạm Thanh Hải (2008), Nghiên cứu điều trị nội nha lại tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia năm 2008, luận án tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại học Răng Hàm Mặt, 3-7.
6. Kim S (2010). Prevalence of apical periodontitis of root canal-treated teeth and retrospective evaluation of symptom-related prognostic factors in an urban South Korean population. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 110(6), 795-799
7. Peters L. B., Wesselink P. R (2002). Periapical healing of endodontically treated teeth in one and two visits obturated in the presence or absence of detectable microorganisms. International Endodontic Journal, 35, 660-667.
8. Bystrom A et al (2006). Healing of periapical lesions of pulpless teeth after endodontic treatment with controled asepsis. Endod Dent Traumatol, 3, 58-63.
9. Tuomas Waltimo, et al (2005). Clinical Efficacy of Treatment Procedures in Endodontic Infection Control and One Year Follow-Up of Periapical Healing. Journal of Endodontics,31(12), 863-866.
10. Bystrom A., Sundqvist G. (1985), The antibacterial action of sodium hypocloride and EDTA in 60 case of endodontic therapy, Int Endod J, 18, 35-40.
11. Bystrom A., Sundqvist G. (1981), Bacteriologic evaluation of efficacy of mechanical root canal instrumentation in endodontic therapy, Scand J Dent Res, 89, 321-8.
12. Kalchinov V., Dimitrov S. L, Belcheva. M (2009). In vitro study of antimicrobial agents used in modern endodontic. Journal of IMBA , book 2, 79 -82.
13. Mahmoud Torabinejad (2012). Pulp and Periapical Pathosis. Endodontics Principle and Practice, 4, Elsevier, Winsland House, 61- 65.
14. Hoàng Tử Hùng (2003). Giải phẫu răng, Nhà xuất bản Y học.
15. Mai Đình Hưng (2003). Giải phau học răng, tài liệu giảng dạy bộ môn Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội.
16. Nisha Garg, Amit Garg (2008). Pulp and Periapex. Review of Endodontics and Operative Dentistry, Paypee Brothers Medical Publishers, New Delhi, 5-6.
17. Bùi Quế Dương (2008). Nội nha lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, 30-182
18. Nguyễn Dương Hồng (1977). Bệnh lý tủy răng. Răng hàm mặt tập I, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 131-148.
19. Word Health Organisation (1995). Application of the Interna-tional Classification of Diseases to dentistry and stomatology, 3rd end. Geneva: WHO, 66-67
20. Paul V Abbott (2008). Clasification, diagnosis and clinical
manifestations of apical periodontitis. Endodontic topic, 8, 46- 54.
21. Martin Trope, Noah Chivan (1998). Traumatic injuries. Pathways of the pulp, 7, Mosby INC, 552-575.
22. Nguyễn Mạnh Hà (2005). Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị viêm quanh cuống răng mạn tính bằng phương pháp nội nha, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, 11-45.
23. Đoàn Thị Yến Bình (2006). Đối chiếu lâm sàng, X-quang với giải phẫu bệnh lý viêm quanh cuống mạn tính, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ Y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, 7-15.
24. Ly Vông Sa A Cao (2000). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bệnh viêm quanh cuống mạn tính (thể u hạt và nang chân răng), Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, 48.