Nghiên cứu kết quả hóa xạ trị đồng thời sử dụng PET/CT lập kế hoạch xạ trịđiều biến ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không phẫu thuật được

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu kết quả hóa xạ trị đồng thời sử dụng PET/CT lập kế hoạch xạ trị điều biến ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không phẫu thuật được.Ung thư phổi (UTP) là một trong các bệnh ung thư thường gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh ung thư trên thế giới và Việt Nam. Tại Hoa Kì năm 2022 có 236.740 ca UTP mới được chẩn đoán và có 130.180 ca tử vong do UTP. Ở nước ta, theo Globocan năm 2020 có 26.262 ca UTP mới được chẩn đoán trong cả 2 giới, chiếm 14,4% các loại ung thư và có 23.797 ca tử vong do UTP, chiếm 19,4% tổng số các ca tử vong do ung thư  [1][2], [3]. 

Trong UTP có 2 nhóm týp mô bệnh: ung thư phổi tế bào nhỏ và ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN), trong đó UTPKTBN chiếm đa số với khoảng 80 – 85%. Hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nên đã cải thiện rõ rệt tiên lượng ở bệnh nhân UTP, đặc biệt là UTPKTBN. Cơ sở chính để lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân UTPKTBN dựa trên: phân loại giai đoạn theo TNM, típ mô bệnh, tình trạng đột biến gen, mức độ biểu lộ miễn dịch, toàn trạng của bệnh nhân và bệnh đồng mắc. Bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn tiến triển tại vùng (giai đoạn III), chiếm tỷ lệ khoảng một phần ba tổng số các bệnh nhân ở thời điểm chẩn đoán. Ở phân nhóm này có nhiều lựa chọn điều trị khác nhau liên quan chỉ định và cho thấy có sự khác nhau về kết quả điều trị cũng như tiên lượng sống còn đối với bệnh nhân. Theo các khuyến cáo hiện hành, nhóm bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III không phẫu thuật đượcthì hóa xạđồng thời(HXĐT) triệt căn nên được ưu tiên lựa chọn hàng đầu bởi các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy phương pháp này cho kết quả điều trị tốt hơn hóa xạ trị tuần tự hay xạ trị đơn thuần. Cùng với sự tiến bộ của các kỹ thuật xạ trị, xạ điều biến liều (IMRT) đã chứng minh được ưu điểm là xạ chính xác khối u, và quan trong nhất là hạn chế tối đa tia xạ vào tổ chức lành xung quanh, do đó nâng cao hiệu quả điều trị và đảm bảo an toàn hơn trong HXĐT [4]. Bên cạnh đó, hiện nay kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh PET/CT không chỉ là một công cụ hữu ích thể hiện được trong chẩn đoán giai đoạn UTPKTBN,mà còn giúp lập kế hoạch điều trị chính xác vượt trội hơn so kỹ thuật chụp cắt lớp (CT) đơn thuần. TheoCơ quan Năng lượng Nguyên tử Quốc tế (IAEA) khuyến nghị PET/CT với ưu điểm xác định chính xác hạch di căn trung thất cũng như phân biệt khối u với tổ chức xẹp phổi và hoại tử, do đó khi lập kế hoạch xạ trị có thể đạt được mức tăng liều kiểm soát khối u có ý nghĩa lâm sàng, trong khi hạn chế liều cho các cơ quan lành có nguy cơ [5].Trong vài năm trở lại đây, trên thế giới đã có các nghiên cứu về hiệu quả củahóa xạ trị đồng thời có sử dụng PET/CT để lập kế hoạch xạ trị, tuy nhiên phác đồ hóa chất và kỹ thuật xạ trị khác nhau theo từng nghiên cứu. Tại Việt Nam cũng có một số nghiên cứu về kết quả HXĐT trong điều trị UTPKTBN nhưng chủ yếu sử dụng CT mô phỏng, lập kế hoạch xạ trị, chưa sử dụng PET/CT mô phỏng, lập kế hoạch xạ trịvà phác đồ hóa chất, cũng như kỹ thuật xạ trị, giai đoạn bệnh khác nhau theo từng nghiên cứu. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu kết quả hóa xạ trị đồng thời sử dụng PET/CT lập kế hoạch xạ trịđiều biến ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không phẫu thuật được” với 2 mục tiêu: 
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,hình ảnh PET/CT ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III khôngphẫu thuật được trước điều trị hóa xạ trị đồng thời.
2.Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời với phác đồ hóa chất Paclitaxel/Carboplatin,có sử dụng PET/CT để lập kế hoạch xạ trị điều biến liều ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III không phẫu thuật được.
 

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1.TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ    3
1.1.1. Dịch tễ    3
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng ung thư phổi không tế bào nhỏ    4
1.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ung thư phổi không tế bào nhỏ    7
1.1.4. Phân loại giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ    10
1.1.5. Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ    14
1.2. VAI TRÒ PET/CT TRONG MÔ PHỎNG, LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ Ở UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ    15
1.2.1. Nguyên lý và chỉ định của PET/CT    15
1.2.2. Vai trò PET/CT trong mô phỏng, lập kế hoạch xạ trị ung thư phổi không tế bào nhỏ    17
1.3. HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ    21
1.3.1.Khái quát về hóa xạ trị đồng thời    21
1.3.2. Lựa chọn hóa xạ trị đồng thời đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III.    22
1.3.3. Xạ trị điều biến liều trong hóa xạ trị đồng thời.    24
1.3.4. Lựa chọn phác đồ hóa chất thích hợp cho hóa xạ đồng thời    27
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI CÓ SỬ DỤNG PET/CT MÔ PHỎNG, LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ    30
1.4.1.Trên thế giới    30
1.4.2. Tại Việt Nam    32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    35
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    36
2.2. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU    36
2.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh PET/CT của bệnh nhân trước khi điều trị hóa xạ trị đồng thời.    36
2.2.2. Kết quả điều trị hóa xạ đồng thời có sử dụng PET/CT mô phỏng, lập kế hoạch xạ trị ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn đoạn III không thể phẫu thuật    37
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    38
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:    38
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu:    38
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu    38
2.3.4. Các kỹ thuật thu thập dữ liệu    39
2.3.4. Phương pháp đánh giá kết quả nghiên cứu    51
2.3.5. Xử lý số liệu    56
2.3.6. Đạo đức nghiên cứu    56
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU    57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    58
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH PET/CT Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN III KHÔNG THẺ PHẪU THUẬT TRƯỚC HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI    58
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng    58
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân nghiên cứu    61
3.2. KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI CÓ SỬ DỤNG PET/CT MÔ PHỎNG, LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ    66
3.2.1. Kết quả lập kế hoạch xạ trị bằng PET/CT    66
3.2.2. Đặc điểm hóa xạ trị đồng thời    67
3.2.3. Kết quả điều trị hóa xạ trị đồng thời    71
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    82
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH PET/CT Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN III KHÔNG THỂ PHẪU THUẬT TRƯỚC HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI    82
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng    82
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng    86
4.1.3. Đặc điểm tổn thương trên PET/CT trước điều trị    91
4.2. KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI CÓ SỬ DỤNG PET/CT MÔ PHỎNG, LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ    96
4.2.1. Kết quả lập kế hoạch xạ trị bằng PET/CT    96
4.2.2. Đặc điểm hóa xạ trị đồng thời    99
4.2.3. Kết quả hóa xạ trị đồng thời    102
4.2.4. Tác dụng phụ hóa xạ trị đồng thời    115
4.2.5. Đánh giá về các bệnh nhân thất bại điều trị    120
4.2.6. Hạn chế của nghiên cứu    121
KẾT LUẬN    123
KIẾN NGHỊ    125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ    
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN    
TÀI LIỆU THAM KHẢO    

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng    Tên bảng    Trang

Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn T theo phiên bản lần thứ 8    11
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn hạch vùng theo phiên bản 8    12
Bảng 1.3. Phân loại di căn xa theo phiên bản 8    13
Bảng 1.4. Giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ phiên bản TNM 8    13
Bảng 2.1. Đánh giá đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn RECIST     52
Bảng 2.2. Đánh giá đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0      53
Bảng 2.3. Phân độ tác dụng phụ trên hệ thống tạo máu    54
Bảng 2.4. Phân độ tác dụng phụ của thuốc với gan, thận    54
Bảng 2.5. Phân độ tác dụng phụ khác    55
Bảng 2.6. Phân độ tác dụng phụ ngoài hệ thống tạo máu khác     55
Bảng 3.1. Phân bố BN nghiên cứu theo nhóm tuổi    58
Bảng 3.2. Tiền sử hút thuốc lá và bệnh kèm theo    59
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu     60
Bảng 3.4. Nồng độ một số  dấu ấn ung thư trong huyết thanh     61
Bảng 3.5. Vị trí khối u trên phim CT ngực     62
Bảng 3.6. Giai đoạn khối u (T)và hạch di căn (N) trên phim CT.    63
Bảng 3.7. Kích thước và giá trị SUVmax khối u    63
Bảng 3.8. Giá trị SUVmax theo kích thước khối u     64
Bảng 3.9. Kích thước và giá trị SUVmax hạch di căn lớn nhất    64
Bảng 3.10. Kết quả phát hiện hạch di căn trên PET/CT so với CT ngực .    64
Bảng 3.11. Đặc điểm giai đoạn khối u (T) trên PET/CT so với CT    65
Bảng 3.12. Đặc điểm giai đoạn hạch di căn (N) trên PET/CT     65
Bảng 3.13. Kết quả đánh giá giai đoạn bệnh theo PET/CT     66
Bảng 3.14. Liều bức xạ tại các cơ quan lành    66
Bảng 3.15. Giá trị các thể tích điều trị trên CT và PET/CT    67
Bảng 3.16. Liều xạ trị    67
Bảng 3.17. Liều xạ trị theo điểm toàn trạng của bệnh nhân nghiên cứu    68
Bảng 3.18. Liều xạ trị theo týp mô bệnh học    68
Bảng 3.19.  Liều xạ trị theo giai đoạn bệnh    69
Bảng 3.20. Liều xạ trị theo kích thước khối u     69
Bảng 3.21. Số chu kì hóa chất đã điều trị ở bệnh nhân nghiên cứu     70
Bảng 3.22. Số chu kì hóa chất theo một số đặc điểm bệnh nhân và liều xạ     70
Bảng 3.23.Kết quả HXTĐT theo tiêu chuẩn PERCIST 1.0 và RECIST 1.1    71
Bảng 3.24. Kết quả HXTĐT bằng tiêu chuẩn PERCIST 1.0 theo nhóm tuổi.    72
Bảng 3.25. Kết quả HXTĐT  bằng tiêu chuẩnPERCIST 1.0. theo giới     73
Bảng 3.26. Kết quả HXTĐT bằng tiêu chuẩnPERCIST 1.0.theo giai đoạn khối u……..    73
Bảng 3.27. Kết quả HXTĐT bằng tiêu chuẩn PERCIST 1.0 theo giai đoạn hạch ….    74
Bảng 3.28. Kết quả HXTĐT bằng tiêu chuẩn PERCIST 1.0 theo liều xạ    75
Bảng 3.29. Kết quả HXTĐT bằng tiêu chuẩn PERCIST theo số chu kì hóa chất và liều xạ    75
Bảng 3.30. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo điểm toàn trạng và giai đoạn bệnh     76
Bảng 3.31.Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo mức độ đáp ứng điều trị    78
Bảng 3.32. Thời gian sống thêm toàn bộ theo theo điểm toàn trạng và giai đoạn bệnh     78
Bảng 3.33. Phân bố mức độ tác dụng phụtrên nhóm bệnh nhân     80
Bảng 3.34. Tác dụng phụ trên hệ tạo máu     80
Bảng 3.35. Các tác dụng phụ ngoài hệ tạo máu    81
Bảng 4.1. Tóm tắt kết quả HXTĐT trong các nghiên cứu    106
Bảng 4.2. Thời gian sống thêm trong các nghiên cứu HXTĐT    111