Kết quả điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông sau

Luận án tiến sĩ y học Kết quả điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông sau.Động mạch thông sau được tách ra ở mặt sau đoạn trong sọ của động mạch cảnh trong và kết thúc tại điểm cách đỉnh thân nền về phía bên của động mạch não sau. Đây là một trong những nhánh nối tuần hoàn trước và tuần hoàn sau trong đa giác Willis. Túi phình động mạch thông sau là những túi phình xuất hiện tại vị trí xung quanh gốc của động mạch thông sau. Việc chẩn đoán vỡ túi phình động mạch thông sau không gặp nhiều khó khăn nhờ sự phát triển của những phương tiện chẩn đoán hình ảnh như các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính mạch máu não, chụp cộng hưởng từ mạch máu não hay chụp mạch máu não số hóa xóa nền.

Hiện nay, hai phương pháp điều trị vỡ túi phình động mạch thông sau cũng như các túi phình động mạch não khác là vi phẫu kẹp túi phình và can thiệp nội mạch nút túi phình. Hai phương pháp điều trị này đều cho những kết quả khả quan không chỉ với túi phình động mạch thông sau mà với cả các túi phình động mạch ở vị trí khác nhau thuộc hệ tuần hoàn trước trong đa giác Willis. Điều trị túi phình động mạch não vỡ bằng can thiệp nội mạch là một phương pháp ít xâm lấn, thường dễ được người bệnh lựa chọn điều trị, đặc biệt là bệnh nhân cao tuổi, có nhiều bệnh lý nội khoa phối hợp. Tuy nhiên, phương pháp này có tỷ lệ tái phát cao, đòi hỏi sự theo dõi chặt chẽ trong thời gian dài để phát hiện sự tồn dư của túi phình, nhằm can thiệp lại sớm, tránh hậu quả vỡ túi phình tái phát [1]. Ngược lại, vi phẫu kẹp túi phình tuy là một phương pháp can thiệp xâm lấn, nhưng với sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh trước mổ, những phương tiện tiên tiến như siêu âm Doppler, chụp huỳnh quang trong mổ… đã tạo dựng được những kết quả ngoạn mục trong điều trị.
Kết quả theo dõi các bệnh nhân sau phẫu thuật cho thấy, tỷ lệ tái chảy máu cũng như tái điều trị của nhóm bệnh nhân này thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với những bệnh nhân được điều trị can thiệp nội mạch [1],[2].2
Túi phình động mạch thông sau là một trong ba dạng túi phình động mạch não thường gặp nhất của hệ tuần hoàn trước trong đa giác Willis. Cho đến hiện tại, nghiên cứu riêng về kết quả vi phẫu vỡ túi phình động mạch thông sau ở Việt Nam [3],[4] cũng như trên thế giới [5],[6],[7] còn rất khiêm tốn. Tuy nhiên, các tác giả đều thống nhất, trong các trường hợp vỡ túi phình động mạch thông sau gây máu tụ trong não, liệt thần kinh vận nhãn… vi phẫu kẹp túi phình cho kết quả điều trị tốt hơn so với can thiệp nội mạch.
Kết quả vi phẫu kẹp túi phình động mạch não vỡ, trong đó có túi phình động mạch thông sau, có mối liên quan đến nhiều yếu tố: tuổi, giới, tình trạng lâm sàng lúc nhập viện, thời điểm phẫu thuật… Việc nắm bắt được rõ những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị giúp các phẫu thuật viên tiên lượng bệnh chính xác, khoa học hơn.
Đề tài “Kết quả điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông sau” được thực hiện với hai mục tiêu:
– Phân tích các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của vỡ túi phình động mạch thông sau.
– Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông sau và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………. 3
1.1. Lịch sử phát triển vi phẫu thuật điều trị túi phình động mạch não……… 3
1.2. Giải phẫu của ĐM thông sau ………………………………………………………… 5
1.3. Đặc điểm bệnh lý vỡ túi phình động mạch thông sau ………………………. 8
1.3.1. Nguyên nhân hình thành túi phình động mạch thông sau ……………. 8
1.3.2. Nguyên nhân gây vỡ túi phình động mạch thông sau ……………….. 10
1.3.3. Các yếu tố nguy cơ gây vỡ túi phình động mạch thông sau……….. 11
1.4. Sinh lý bệnh của vỡ túi phình động mạch thông sau………………………. 12
1.4.1. Những biến chứng trong sọ …………………………………………………… 12
1.4.2. Biến chứng ngoài sọ……………………………………………………………… 16
1.5. Lâm sàng của vỡ túi phình động mạch thông sau…………………………… 17
1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng……………………………………………………………… 17
1.5.2. Phân độ lâm sàng …………………………………………………………………. 18
1.6. Các chẩn đoán hình ảnh của vỡ túi phình động mạch thông sau………. 20
1.6.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc………………………….. 20
1.6.2. Phân độ CMDMN trên phim CLVT không tiêm thuốc……………… 21
1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch máu não ……………………………… 22
1.6.4. Chụp động mạch não số hóa xóa nền ……………………………………… 24
1.6.5. Chụp cộng hưởng từ mạch máu não……………………………………….. 25
1.7. Điều trị vỡ túi phình động mạch thông sau …………………………………… 26
1.7.1. Hồi sức và điều trị nội khoa…………………………………………………… 26
1.7.2. Điều trị can thiệp nội mạch……………………………………………………. 27
1.7.3. Điều trị ngoại khoa ………………………………………………………………. 28
1.8. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị vi phẫu vỡ túi phình động
mạch não………………………………………………………………………………………… 321.8.1. Tuổi……………………………………………………………………………………. 32
1.8.2. Tình trạng lâm sàng khi nhập viện theo phân độ của Hội Phẫu
thuật Thần kinh Thế giới ………………………………………………………. 33
1.8.3. Tình trạng lâm sàng trước phẫu thuật theo phân độ của Hội Phẫu
thuật Thần kinh Thế giới……………………………………………………….. 34
1.8.4. Mức độ CMDMN theo phân độ Fisher……………………………………. 35
1.8.5. Thời điểm phẫu thuật……………………………………………………………. 35
1.8.6. Vỡ túi phình trong mổ…………………………………………………………… 36
1.8.7. Ảnh hưởng của đặt clip tạm thời ……………………………………………. 37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 39
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN ……………………………………………………….. 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………….. 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………… 40
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu………………………………………………………………. 40
2.3. Nội dung nghiên cứu………………………………………………………………….. 41
2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chung của nhóm đối tượng trong
nghiên cứu…………………………………………………………………………… 41
2.3.2. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học của TP ĐM thông sau vỡ……. 42
2.3.3. Xét nghiệm sinh hóa máu để xác định về rối loạn điện giải……….. 43
2.3.4. Nghiên cứu vi phẫu điều trị TP ĐM thông sau vỡ ……………………. 44
2.3.5. Đánh giá kết quả điều trị……………………………………………………….. 49
2.3.6. Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị ……………………………………… 52
2.4. Sơ đồ nghiên cứu ………………………………………………………………………. 53
2.5. Các phương pháp thu thập và xử lý số liệu …………………………………… 54
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………… 54CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 55
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu …………………………………… 55
3.2. Đặc điểm túi phình động mạch thông sau vỡ trên phim chụp CTA….. 62
3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả vi phẫu thuật vỡ TP ĐM thông sau . 71
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 75
4.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu……………………………………. 75
4.1.1. Tuổi……………………………………………………………………………………. 75
4.1.2. Giới ……………………………………………………………………………………. 76
4.1.3. Tiền sử bệnh lý…………………………………………………………………….. 77
4.1.4. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân……………………………………….. 79
4.1.5. Phân độ WFNS của bệnh nhân khi nhập viện ………………………….. 81
4.1.6. Thời điểm chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc……………………… 82
4.1.7. Phân độ Fisher trên phim CLVT sọ não không tiêm thuốc………… 84
4.1.8. Kích thước túi phình động mạch thông sau vỡ…………………………. 85
4.1.9. Chỉ số đáy cổ của túi phình động mạch thông sau vỡ ……………….. 86
4.1.10. Hướng của túi phình động mạch thông sau ……………………………. 88
4.1.11 Phân độ WFNS trước phẫu thuật…………………………………………… 89
4.1.12. Thời điểm điều trị phẫu thuật ………………………………………………. 89
4.1.13. Vỡ túi phình trong mổ…………………………………………………………. 91
4.1.14. Đặt clip tạm thời trong phẫu thuật………………………………………… 93
4.1.15. Các kỹ thuật trong vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông sau95
4.1.16. Các biến chứng sau vi phẫu thuật …………………………………………. 97
4.2. Kết quả điều trị vi phẫu vỡ túi phình động mạch thông sau…………….. 98
4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị vi phẫu vỡ túi phình động
mạch thông sau………………………………………………………………………………. 101
4.3.1. Tuổi bệnh nhân ………………………………………………………………….. 101
4.3.2. Phân độ WFNS khi nhập viện ……………………………………………… 1034.3.3. Phân độ Fisher …………………………………………………………………… 105
4.3.4. Đặt clip tạm thời ………………………………………………………………… 106
4.3.5. Vỡ túi phình trong mổ…………………………………………………………. 108
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 110
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân độ VASOGRADE…………………………………………………….. 15
Bảng 1.2: Phân độ WFNS và phân độ Hunt-Hess ……………………………….. 19
Bảng 1.3: Mức độ CMDMN theo phân độ Fisher và Fisher sửa đổi………. 21
Bảng 2.1: Phân độ Fisher …………………………………………………………………. 43
Bảng 2.2: Thang điểm Rankin sửa đổi……………………………………………….. 50
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi……………………… 55
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử bệnh ………………….. 56
Bảng 3.3. Cách thức khởi phát bệnh ………………………………………………….. 57
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng của BN khi nhập viện ……………………….. 58
Bảng 3.5. Phân độ WFNS của BN khi nhập viện ………………………………… 58
Bảng 3.6. Thời điểm chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc sau khởi bệnh 59
Bảng 3.7. Tổn thương trên phim chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc …. 59
Bảng 3.8. Mức độ CMDMD theo phân độ Fisher………………………………… 60
Bảng 3.9: Vị trí CMDMN trên phim chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc… 61
Bảng 3.10. Đặc điểm TP ĐM thông sau ………………………………………………. 62
Bảng 3.11. Thời điểm phẫu thuật………………………………………………………… 63
Bảng 3.12. Phân độ WFNS trước phẫu thuật………………………………………… 64
Bảng 3.13. Kỹ thuật trong phẫu thuật ………………………………………………….. 65
Bảng 3.14: Biến chứng vỡ túi phình trong mổ ……………………………………… 65
Bảng 3.15. Kết quả vi phẫu kẹp túi phình…………………………………………….. 66
Bảng 3.16: Thời gian nằm viện …………………………………………………………… 68
Bảng 3.17. Các biến chứng sau phẫu thuật …………………………………………… 68
Bảng 3.18: Hình ảnh chụp CLVT sọ não sau mổ ………………………………….. 69
Bảng 3.19: Hình ảnh chụp CTA sau mổ ………………………………………………. 70Bảng 3.20. Liên quan giữa các yếu tố với kết quả điều trị tại thời điểm ra viện 71
Bảng 3.21. Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng với kết quả điều trị tại thời
điểm 12 tháng sau ra viện ………………………………………………….. 73
Bảng 4.1: Phân biệt hội chứng tăng bài tiết hormon chống bài niệu và hội
chứng mất muối do não ……………………………………………………. 97DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới ……………………………………………………………. 56
Biểu đồ 3.2. Biểu hiện đầu tiên của BN……………………………………………….. 57
Biểu đồ 3.3: Sự thay đổi phân độ WFNS khi nhập viện và trước phẫu thuật…. 64
Biểu đồ 3.4: Sự thay đổi điểm mRS tại thời điểm ra viện – 3 tháng – 6 tháng
và 12 tháng sau điều trị……………………………………………………. 6

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Dạng bào thai (bên phải) và dạng chuyển tiếp (bên trái) của ĐM
thông sau ……………………………………………………………………………. 7
Hình 1.2: Dạng thiểu sản cả hai bên ĐM thông sau ……………………………….. 7
Hình 1.3: Dạng chuyển tiếp (bên trái) và dạng thiểu sản (bên phải) của ĐM
thông sau ……………………………………………………………………………. 8
Hình 1.4: Các dạng của TP ĐM thông sau ………………………………………….. 10
Hình 1.5: Các hình thái CMDMN do vỡ TP ĐM não trên phim chụp CLVT
không tiêm thuốc ………………………………………………………………. 21
Hình 1.6: Hình ảnh túi phình động mạch thông sau trên phim CTA và DSA .. 23
Hình 1.7: Túi phình động mạch thông sau (mũi tên vàng) trên phim chụp
CLVT hai nguồn năng lượng (A) và trên phim chụp DSA (B)…. 24
Hình 1.8: A – Hình ảnh CMDMN vùng nền sọ…………………………………….. 24
B- Hình ảnh TP ĐM thông sau trên phim CTA ……………………… 24
C- Hình ảnh TP ĐM thông sau trên phim DSA và 3D-DSA ……. 24
Hình 1.9: Túi phình động mạch thông sau vỡ được điều trị bằng vi phẫu… 29
Hình 1.10: Bọc túi phình có hình dáng bất thường………………………………….. 30
Hình 2.1: Mảnh xương sọ sau khi bóc tách cân cơ thái dương và màng
xương (bên trái), trường mổ sau khi mảnh xương được lấy ra và
mài cánh lớn xương bướm (bên phải)……………………………………. 45
Hình 2.2: Các thành phần giải phẫu liên quan gồm……………………………….. 46
Hình 2.3: Đặt clip vĩnh viễn vào cổ TP ĐM thông sau. …………………………. 46
Hình 2.4: Mở TP ĐM thông sau sau khi đã đặt clip vĩnh viễn để kiểm tra ….. 47
Hình 2.5: Phẫu trường sau khi đã hoàn thành phẫu thuật trước khi đóng lại màng
cứng (bên trái) và sau khi đặt lại mảnh xương sọ (bên phải)………… 47
Hình 2.6: Trình tự phẫu tích bộc lộ TP ĐM thông sau…………………………… 48Hình 3.1: Phim chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc có hình ảnh CMDMN
phân độ Fisher 4 ………………………………………………………………… 60
Hình 3.2: CMDMN ở vị trí khe Sylvius, bể trên yên, bể quanh cầu, khe liên
bán cầu và trong não thất …………………………………………………….. 61
Hình 3.3: TP ĐM thông sau có hình hai múi và hình một túi trên phim CTA 63
Hình 3.4: Chụp CTA sau mổ cho thấy túi phình được kẹp hết hoàn toàn và
không có hình ảnh co thắt mạch hay hẹp mạch mang …………….. 70
Hình 4.1: Các kích thước liên quan đến túi phình động mạch thông sau trên
mặt phẳng đứng dọc……………………………………………………………. 86
Hình 4.2: TP ĐM thông sau với các kích thước đo được trên phim chụp CTA . 8