Kết quả phẫu thuật sửa toàn bộ điều trị tứ chứng Fallot ở trẻ dưới 1 tuổi

Luận án tiến sĩ y học Kết quả phẫu thuật sửa toàn bộ điều trị tứ chứng Fallot ở trẻ dưới 1 tuổi.Tứ chứng Fallot (Tetralogy of Fallot) là bệnh tim bẩm sinh có tím thƣờng gặp nhất, chiếm khoảng 5-8% các bệnh tim bẩm sinh. Bệnh đặc trƣng bởi 4 tổn thƣơng chính: hẹp phổi, thông liên thất (TLT) lớn, động mạch chủ (ĐMC) cƣỡi ngựa trên vách liên thất và phì đại thất phải.
Trong bệnh cảnh tứ chứng Fallot, do tổn thƣơng TLT lớn và hẹp đƣờng ra thất phải dẫn đến hậu quả xuất hiện luồng shunt phải – trái: lƣợng máu lên phổi ít, có sự pha trộn giữa máu nghèo oxy và máu giàu oxy trong tâm thất dẫn đến làm giảm độ bão hoà oxy máu động mạch. Bệnh thƣờng biểu hiện tím sớm ngay từ những tháng đầu sau sinh với diễn biến nặng dần theo tuổi. Theo Kirklin, nếu không đƣợc phẫu thuật, 25 % trẻ mắc bệnh tử vong trong năm đầu, 40% tử vong trƣớc 3 tuổi và 70 % tử vong dƣới 10 tuổi. Nếu đƣợc phẫu thuật sửa toàn bộ kịp thời, ngƣời bệnh sẽ có trái tim và cuộc sống gần nhƣ bình thƣờng [1].

MÃ TÀI LIỆU

 CAOHOC.2023.00203

Giá :

Liên Hệ

0927.007.596

Phẫu thuật sớm đƣợc chỉ định bởi mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng lâm sàng và tổn thƣơng giải phẫu. Tuy nhiên, các cơn thiếu oxy xảy ra thƣờng xuyên hơn ở trẻ từ 3 tháng tuổi có thể dẫn đến di chứng phát triển thần kinh và tâm thần vận động và thậm chí tử vong. Do đó, có một xu hƣớng hiện nay là ƣu tiên phẫu thuật sửa toàn bộ trong các trƣờng hợp tứ chứng Fallot có giải phẫu tốt trong năm đầu đời, nhằm giảm tác hại của tình trạng thiếu oxy máu, hạn chế các tổn thƣơng thứ phát, đồng thời giúp trẻ kịp đà phát triển tăng trƣởng đặc biệt là sự phát triển của cơ tim, nhu mô và giƣờng mao mạch phổi [2]. Tuy nhiên, thời điểm tốt nhất để thực hiện phẫu thuật sửa toàn bộ vẫn còn nhiều bàn luận khác nhau [3], [4]. Tuổi, cân nặng, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, có hay không có các dị tật ngoài tim liên quan và kinh nghiệm của các trung tâm phẫu thuật sẽ đƣợc thực hiện cùng với việc đánh giá cẩn thận tổn thƣơng giải phẫu tim của từng bệnh nhân (đặc điểm của đƣờng ra thất phải, bất2 thƣờng động mạch vành) là những yếu tố phải đƣợc xem xét để đƣa ra chỉ định về thời điểm tốt nhất để phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh này [5], [6].
Phẫu thuật sửa toàn bộ tứ chứng Fallot đƣợc triển khai tại nhiều trung tâm tại Việt Nam. Với sự tiến bộ vƣợt bậc của gây mê – hồi sức sau mổ và ngành tim mạch nhi khoa, trong vài năm gần đây tại Việt Nam có xu hƣớng đƣợc tiến hành phẫu thuật sớm trong năm đầu tiên [7], [8]. Tại Bệnh viện Tim Hà Nội, phẫu thuật sửa toàn bộ TOF ở trẻ dƣới 1 tuổi đã đƣợc chỉ định và tiến hành với số lƣợng tăng dần qua từng năm, tuy nhiên hiện tại chƣa có một nghiên cứu riêng biệt đánh giá kết quả của phẫu thuật này.
Bệnh viện Nhi Thanh Hóa là bệnh viện tuyến tỉnh đầu tiên triển khai phẫu thuật tim hở từ năm 2010 và cũng bắt đầu phẫu thuật sửa toàn bộ TOF trong thời gian này. Tuy nhiên tuổi trung bình trong giai đoạn này còn tƣơng đối cao dẫn đến kết quả phẫu thuật còn một số hạn chế. Để bắt kịp với xu thế phát triển của các trung tâm phẫu thuật tim mạch trong nƣớc và trên thế giới và nhằm nâng cao hơn nữa chất lƣợng điều trị bệnh TOF. Việc hạ tuổi phẫu thuật sửa toàn bộ TOF xuống dƣới 1 tuổi tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa là cần thiết. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Kết quả phẫu thuật sửa toàn bộ điều trị tứ chứng Fallot ở trẻ dưới 1 tuổi” nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tứ chứng Fallot ở trẻ dưới 1 tuổi được phẫu thuật sửa toàn bộ tại Bệnh viện Tim Hà Nội và Bệnh viện Nhi Thanh Hóa.
2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn phẫu thuật sửa toàn bộ điều trị tứ chứng Fallot ở trẻ dưới 1 tuổi tại Bệnh viện Tim Hà Nội và Bệnh viện Nhi Thanh Hóa

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN………………………………………………………………… 3
1.1. TỔN THƢƠNG GIẢI PHẪU BỆNH TỨ CHỨNG FALLOT …………………3
1.1.1. Hẹp đƣờng ra thất phải………………………………………………………….. 4
1.1.2. Thông liên thất …………………………………………………………………….. 6
1.1.3. Động mạch chủ cƣỡi ngựa …………………………………………………….. 6
1.1.4. Thất phải …………………………………………………………………………….. 7
1.1.5. Đƣờng dẫn truyền ………………………………………………………………… 7
1.1.6. Những tổn thƣơng phối hợp khác …………………………………………… 7
1.2. SINH LÝ BỆNH TỨ CHỨNG FALLOT………………………………………………..8
1.3. CHẨN ĐOÁN TỨ CHỨNG FALLOT …………………………………………………..9
1.3.1. Lâm sàng …………………………………………………………………………….. 9
1.3.2. Cân lâm sàng……………………………………………………………………… 11
1.4. ĐIÊU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT………………………………………………………..17
1.4.1. Điều trị tạm thời…………………………………………………………………. 17
1.4.2. Phẫu thuật sửa toàn bộ tứ chứng Fallot………………………………….. 19
1.4.3. Biến chứng sau phẫu thuật sửa toàn bộ …………………………………. 29
1.5. NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT SỬA TOÀN BỘ TỨ CHỨNG FALLOT…31
1.5.1. Thế giới …………………………………………………………………………….. 31
1.5.2. Việt Nam …………………………………………………………………………… 34
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 37
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn……………………………………………………………. 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………… 37
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU………………………………………..38
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………… 38
2.2.2. Thời gian nghiên cứu ………………………………………………………….. 38
2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………………………………………………38
2.3.1. Mẫu nghiên cứu………………………………………………………………….. 38
2.3.2. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu…………………………………………….. 39
2.3.3. Phƣơng tiện nghiên cứu ………………………………………………………. 40
2.3.4. Qui trình điều trị bằng phƣơng pháp phẫu thuật sửa toàn bộ tứ chứng
Fallot tại Bệnh viện Tim Hà Nội và Bệnh viện Nhi Thanh Hóa ……. 41
2.3.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu……………………………………………………….. 47
2.3.6. Phƣơng pháp xử lý số liệu …………………………………………………… 54
2.3.7. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………. 55
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 57
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở TRẺ DƢỚI 1 TUỔI MẮC
BỆNH TỨ CHỨNG FALLOT ĐƢỢC PHẪU THUẬT SỬA TOÀN BỘ 57
3.1.1. Đặc điểm chung …………………………………………………………………. 57
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………… 59
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………………….. 61
3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỬA TOÀN BỘ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG
FALLOT Ở TRẺ DƢỚI 1 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI VÀ
BỆNH VIỆN NHI THANH HÓA………………………………………………………….66
3.2.1. Kết quả trong mổ………………………………………………………………… 66
3.2.2. Kết quả sau mổ…………………………………………………………………… 73
3.2.3. Kết quả khi ra viện……………………………………………………………… 81
3.2.4. Theo dõi kết quả phẫu thuật theo thời gian…………………………….. 83
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 88
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở TRẺ DƢỚI 1 TUỔI
ĐƢỢC PHẪU THUẬT SỬA TOÀN BỘ TỨ CHỨNG FALLOT………….88
4.1.1. Đặc điểm chung …………………………………………………………………. 88
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………… 91
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………………….. 93
4.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỬA TOÀN BỘ ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG
FALLOT Ở TRẺ DƢỚI 1 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI VÀ
BỆNH VIỆN NHI THANH HÓA………………………………………………………..100
4.2.1. Đặc điểm kỹ thuật …………………………………………………………….. 100
4.2.2. Kết quả trong mổ………………………………………………………………. 108
4.2.3. Kết quả sau mổ…………………………………………………………………. 112
4.2.4. Kết quả khi ra viện……………………………………………………………. 124
4.2.5. Theo dõi kết quả phẫu thuật theo thời gian…………………………… 127
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 133
KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………………………… 135
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤ
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu ………………………………….. 57
Bảng 3.2. Đặc điểm về cân nặng của nhóm nghiên cứu…………………………… 58
Bảng 3.3. Tiền sử sức khỏe………………………………………………………………….. 58
Bảng 3.4. Độ bão hòa oxy qua da ………………………………………………………… 59
Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng trƣớc phẫu thuật ………………………………….. 60
Bảng 3.6. Chỉ số huyết học ………………………………………………………………….. 61
Bảng 3.7. Kết quả chụp X-quang ngực thẳng, điện tâm đồ ……………………… 62
Bảng 3.8. Đặc điểm thông liên thất và động mạch chủ trên siêu âm tim …… 62
Bảng 3.9. Đặc điểm hệ động mạch phổi trên siêu âm ……………………………… 63
Bảng 3.10. Các tổn thƣơng phối hợp ……………………………………………………. 64
Bảng 3.11. Các chỉ số khác trên siêu âm ……………………………………………….. 64
Bảng 3.12. Một số kết quả trên thông tim, chụp MSCT…………………………… 65
Bảng 3.13. Kích thƣớc hệ động mạch phổi trong phẫu thuật ……………………. 66
Bảng 3.14. So sánh kích thƣớc hệ ĐMP xác định qua siêu âm và phẫu thuật … 66
Bảng 3.15. Kỹ thuật vá thông liên thất …………………………………………………. 67
Bảng 3.16. Kỹ thuật mở rộng đƣờng ra thất phải ……………………………………. 68
Bảng 3.17. Các kỹ thuật kèm theo ……………………………………………………….. 69
Bảng 3.18. Thời gian cặp động mạch chủ và THNCT …………………………….. 70
Bảng 3.19. Các yếu tố liên quan đến thời gian cặp ĐMC và THNCT ……….. 71
Bảng 3.20. Áp lực các buồng tim ngay sau ngừng THNCT……………………… 72
Bảng 3.23. Áp lực các buồng tim ở nhóm có mở rộng qua vòng van và bảo
tồn vòng van………………………………………………………………………. 73
Bảng 3.22. Các yếu tố ảnh hƣởng đến thời gian thở máy…………………………. 74
Bảng 3.23. Các yếu tố ảnh hƣởng đến thời gian thở máy ………………………… 75Bảng Tên bảng Trang
Bảng 3.24. Điều trị hồi sức sau mổ ………………………………………………………. 76
Bảng 3.25. Các yếu tố nguy cơ dùng thuốc vận mạch …………………………….. 77
Bảng 3.26. Biến chứng sớm sau phẫu thuật……………………………………………. 78
Bảng 3.27. Các yếu tố nguy cơ của hội chứng cung lƣợng tim thấp………….. 79
Bảng 3.28. Mức độ suy tim theo Ross trƣớc phẫu thuật và khi ra viện………. 81
Bảng 3.29. Kết quả siêu âm tim khi ra viện……………………………………………. 82
Bảng 3.30. Sự thay đổi một số thông số trƣớc và sau khi ra viện ……………… 83
Bảng 3.31. Thông liên thất tồn lƣu sau phẫu thuật ………………………………….. 83
Bảng 3.32. Mức độ hở van ba lá sau phẫu thuật……………………………………… 84
Bảng 3.33. Mức độ hở van động mạch phổi sau phẫu thuật……………………… 84
Bảng 3.34. Mức độ hở van động mạch phổi và can thiệp vòng van ĐMP
trong phẫu thuật …………………………………………………………………. 85
Bảng 3.35. Mức độ hở van động mạch phổi và chỉ số giãn thất phải …………….. 85
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ mở rộng qua vòng van ĐMP ở một số nghiên cứu. 103
Bảng 4.2. So sánh thời gian cặp ĐMC và THNCT ở một số nghiên cứu….. 110
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ dùng thuốc vận mạch ở một số nghiên cứu ………… 115
Bảng 4.4. Các biến chứng sau mổ tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa ……………. 121
Bảng 4.5. So sánh tỷ lệ tử vong ở một số nghiên cứu ……………………………. 12

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới ……………………………………………………………….. 57
Biểu đồ 3.2. Mức độ suy tim theo Ross ………………………………………………… 59
Biểu đồ 3.3. Hình thái van ĐMP trong phẫu thuật ………………………………….. 67
Biểu đồ 3.4. Thời gian thở máy …………………………………………………………… 73
Biểu đồ 3.5. Biến chứng sớm sau mổ ……………………………………………………. 78
Biểu đồ 3.6. Mổ lại trong thời gian nằm viện …………………………………………. 80
Biểu đồ 3.7. Chênh áp qua van ĐMP theo dõi theo thời gian …………………… 86
Biểu đồ 3.8. Chỉ số giãn thất phải theo dõi theo thời gian………………………… 86DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình Tên hình Trang
Hình 1.1. Tổn thƣơng chính của tứ chứng Fallot………………………………………. 3
Hình 1.2. Các hình thái tổn thƣơng hẹp van ĐMP trong TOF ……………………. 5
Hình 1.3. Tim hình hia ………………………………………………………………………… 12
Hình 1.4. Hẹp đƣờng ra thất phải trên siêu âm ……………………………………….. 13
Hình 1.5. Thông liên thất lớn, ĐMC lệch phải 50% trên siêu âm ……………… 14
Hình 1.6. Các loại phẫu thuật tạm thời ………………………………………………….. 18
Hình 1.7. Phƣơng pháp phẫu thuật sửa toàn bộ TOF có mở thất phải ……….. 24
Hình 1.8. Phƣơng pháp phẫu thuật sửa toàn bộ TOF không mở thất phải ….. 26
Hình 1.9. Kỹ thuật tạo hình van động mạch phổi một lá………………………….. 28
Hình 2.1. Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể…………………………………………….. 42
Hình 2.2. Loại bỏ tắc nghẽn qua van 3 lá và qua đƣờng mở ĐMP ……………. 43
Hình 2.3. Bộc lộ và vá lỗ thông liên thất qua van 3 lá……………………………… 44
Hình 2.4. Tạo hình thân động mạch phổi……………………………………………….. 4

You may also like...

https://thaoduoctunhien.info/nam-dong-trung-ha-thao/    https://thaoduoctunhien.info/