Nghiên cứu ảnh hưởng của nồng độ đích propofop tại não lên an thần, áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não trong chấn thương sọ não nặng

Luận văn Nghiên cứu ảnh hưởng của nồng độ đích propofop tại não lên an thần, áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não trong chấn thương sọ não nặng.Chấn thương sọ não (CTSN) là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong và tàn phế do chấn thương xảy ra ở tất cả các quốc gia trên thế giới, đặc biệt là ở lứa tuổi thành niên và nam giới, gây ra hậu quả nặng nề cho kinh tế và xã hội [7]. Những năm gần đây trên thế giới ước tính mỗi năm có khoảng 10 triệu người CTSN phải nhập viện, trong số đó CTSN nặng chiếm khoảng 10,9%. Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 1,5 triệu ca CTSN, 52 nghìn ca tử vong, 90 nghìn ca để lại di chứng suốt đời [39]. Tại Việt Nam, theo thống kê của Ủy Ban An Toàn Giao Thông Quốc Gia năm 2003 có 21.936 vụ tai nạn giao thông trong đó có 5420 ca CTSN, gần đây nhất là 6 tháng đầu năm 2011 đã xảy ra hơn 23.000 vụ TNGT đường bộ, làm chết 5.662 người, phần lớn là do CTSN [14].

MÃ TÀI LIỆU	CAOHOC.00153
Giá :	50.000đ
Liên Hệ	0915.558.890

Chấn thương sọ não là một quá trình bệnh lý phức tạp, mức độ nặng của CTSN không chỉ phụ thuộc vào những tổn thương tiên phát do tác nhân chấn thương gây ra mà còn phụ thuộc vào những tổn thương thứ phát xuất hiện sau chấn thương như thiếu oxy não, thiếu máu não, phù não, tăng áp lực nội sọ (ALNS). Do vậy, điều trị CTSN ngoài việc giải quyết những tổn thương tiên phát còn phải ngăn ngừa, hạn chế tối đa những tổn thương não thứ phát, đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong đối với CTSN [3].

CTSN nặng gây tăng ALNS, nhất là những BN (BN) có các tổn thương phải can thiệp phẫu thuật và có các tổn thương não lan tỏa. Tăng ALNS là nguyên nhân chính của các trường hợp tử vong sớm và để lại những di chứng nặng nề ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh sau chấn thương. Theo dõi và kiểm soát tốt ALNS sẽ cải thiện đáng kể tiên lượng của CTSN nặng.

Trên thực tế điều trị tăng ALNS cần phải phối hợp nhiều phương pháp như: lấy bỏ khối máu tụ, mở hộp sọ giải ép, hỗ trợ hô hấp, an thần, lợi tiểu…

để nhằm mang lại hiệu quả tốt nhất có thể [17].

An thần trong CTSN nặng được sử dụng với mục đích chính là điều trị giảm ALNS, hạn chế tăng ALNS khi can thiệp như hút nội khí quản, thay đổi tư thế,…

Tuy nhiên, những BN CTSN nặng thì tri giác đã b ị ảnh hưởng nặng nề do đó khó đánh giá được mức độ an thần theo các bảng điểm như Ramsay, Richmon,… là những bảng điểm áp dụng cho những BN không có những tổn thương ảnh hưởng trực tiếp đến tri giác. Các thang điểm an thần khác vẫn chưa được nghiên cứu ở Việt Nam trong CTSN nặng.

Hiện nay, điện não số hóa ( IS) có thể theo dõi độ an thần, độ mê ở những BN khác [1] nhưng đối với CTSN thì vẫn chưa rõ vai trò [24]

Đối với CTSN nặng thuốc an thần được dùng cần giảm được ALNS, nhanh hết tác dụng khi ngừng để đánh giá tri giác và ít ảnh hưởng đến huyết động.

Đã có các nghiên cứu về nồng độ đích tại não (Ce) của propofol đối với những bệnh lý khác cho thấy nó có sự tương quan nghịch và chặt với BIS [1], [30]. Vấn đề đặt ra là Ce propofol có giúp gì trong việc đánh giá, điều chỉnh mức độ an thần và giảm ALNS trong CTSN nặng hay không? Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu ảnh hưởng của nồng độ đích propofop tại não lên an thần, áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não trong chấn thương sọ não nặng”, với 2 mục tiêu:

1. Đánh giá ảnh hưởng của nồng độ đích propofol tại não lên mức độ an thần, áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não khi thở máy trong chấn thương sọ não nặng.

2. Đánh giá ảnh hưởng của nồng độ đích propofol tại não lên mức độ an thần, áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não khi có can thiệp hút nội khí quản trong chấn thương sọ não nặng.

MỤC LỤC

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 8

1.1. Giải phẫu sọ não 8

1.2. Sinh lý khoang trong sọ 8

1.2.1 .Tuần hoàn não 8

1.2.2. D ịch não tủy và tuần hoàn dị ch não tủy 8

1.2.3. Áp lực nội sọ 9

1.2.4. Áp lực tưới máu não 11

1.2.5. Lưu lượng máu não 11

1.3. Tăng ALNS 12

1.3.1. Cơ chế 12

1.3.2. Các nguyên nhân chính gây tăng ALNS sau CTSN 13

1.3.3. Hậu quả của tăng ALNS 13

1.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới tăng áp lực nội sọ 14

1.4. Bệnh học CTSN 15

1.4.1. Định nghĩa: 15

1.4.2. Các hình thái tổn thương 15

1.4.3. Phân loại CTSN 16

1.4.4. Điều trị BN CTSN nặng 17

1.5. An thần, giảm đau trên những BN CTSN nặng 18

1.5.6. Đánh giá mức độ an thần bằng cận lâm sàng 24

1.6. Thuốc sử dụng trong nghiên cứu 25

1.6.1. Tính chất lý hóa 25

1.6.2. Dược động học 26

1.6.3. Dược lực học 26

1.6.4. Một số nghiên cứu dùng propofol với mục đích an thần 29

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1. Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN 30

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2. Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2. Cỡ mẫu: 31

2.2.3. Các tiêu chí đánh giá 32

2.2.4. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu 33

2.2.5. Tiến hành nghiên cứu 33

2.2.6. Phác đồ dùng TCI propofol 36

2.2.7. Một số kỹ thuật tiến hành trong nghiên cứu 38

2.2.8. Đánh giá mức độ an thần trên lâm sàng 42

2.2.9. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu 46

2.2.10. Xử lý số liệu 46

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 47

3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 47

3.1.1. Đặc điểm chung 47

3.1.2. Phân bố BN theo phẫu thuật và tổn thương 48

3.2. Đặc điểm vể tăng ALNS 49

3.2.1. Phân bố giữa phẫu thuật và ALNS 49

3.2.2. Phân bố giữa tổn thương và ALNS 49

3.3. Ảnh hưởng của nồng độ đích tại não của propofol khi thở máy 50

3.3.1. Nồng độ đích tại não của propofol cần thiết để BN nằm yên thở

theo máy 50

3.3.2. Thay đổi ALNS, ALTMN tại Ce propofol cần thiết để BN nằm

yên thở theo máy 51

3.3.3. Mức độ an thần theo SAS khi BN thở theo máy 52

3.3.4. Mức độ an thần theo GCSC khi BN thở theo máy 53

3.3.5. Mức độ an thần theo HS khi BN thở theo máy 54

3.3.6. Mức độ đau CPOT khi BN thở theo máy 55

3.3.7. Thay đổi ALNS khi BN thở theo máy 56

3.3.8. Thay đổi ALTMN khi BN thở theo máy 58

3.3.9. Đánh giá điểm GCS tại các thời điểm 59

3.4. Ảnh hưởng của nồng độ đích tại não của propofol khi can thiệp 60

3.4.1. Nồng độ đích tại não cần thiết của propofol để BN không kích

thích khi can thiệp 60

3.4.2. Liên quan giữa sự thay đổi ALNS, ALTMN với Ce propofol khi

can thiệp hút NKQ 61

3.4.3. Mức độ an thần theo SAS khi can thiệp 62

3.4.4. Mức độ an thần theo GCSC khi can thiệp 63

3.4.5. Mức độ an thần theo HS khi can thiệp 64

3.4.6. Mức độ đau CPOT khi can thiệp 65

3.4.7. Chênh lệnh ALNS, ALTMN, thời gian để chênh lệch trên trở về

mức thấp nhất (gần mức nền nhất) ở các thời điểm can thiệp 66

3.4.8. Tỷ lệ tăng ALNS khi can thiệp 67

3.4.9. Tỷ lệ giảm ALTMN khi can thiệp 68

3.4.10. Mức thời gian để chênh lệch ALNS trên trở về mức thấp nhất ở

các thời điểm can thiệp 69

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 70

4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 70

4.1.1. Về đặc điểm chung 70

4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo phẫu thuật và tổn thương 71

4.2. Đặc điểm về tăng ALNS 71

4.2.1. Phân bố giữa phẫu thuật và ALNS 71

4.2.2. Phân bố giữa tổn thương và ALNS 72

4.3. Ảnh hưởng của nồng độ đích tại não của propofol khi thở máy 72

4.3.1. Nồng độ đích tại não của propofol cần thiết để BN nằm yên thở

theo máy 72

4.3.2. Thay đổi ALNS, ALTMN tại Ce propofol cần thiết để BN nằm

yên thở theo máy 73

4.3.3. Mức độ an thần theo SAS khi BN thở theo máy 73

4.3.4. Mức độ an thần theo GCSC khi BN thở theo máy 74

4.3.5. Mức độ an thần theo HS khi BN thở theo máy 74

4.3.6. Mức độ đau CPOT khi BN thở theo máy 74

4.3.7. Thay đổi ALNS khi BN thở theo máy  75

4.3.8. Thay đổi ALTMN khi BN thở theo máy 75

4.3.9. Đánh giá điểm Glasgow tại các thời điểm: nền, khi đạt nồng độ đích tại não, khi ngừng propofol để đánh giá tri giác 75

4.4. Ảnh hưởng của nồng độ đích tại não của propofol khi can thiệp 76

4.4.1. Nồng độ đích tại não cần thiết của propofol để BN không kích thích khi can thiệp 76

4.4.2. Liên quan giữa sự thay đổi ALNS và ALTMN với Ce propofol khi can thiệp hút NKQ 77

4.4.3. Mức độ an thần theo SAS khi can thiệp BN không kích thích 77

4.4.4. Mức độ an thần theo GCSC khi can thiệp BN không kích thích 78

4.4.5. Mức độ an thần theo HS khi can thiệp 78

4.4.6. Mức độ đau CPOT khi can thiệp 78

4.4.7. Chênh lệch ALNS, ALTMN, thời gian để chênh lệch trên trở về

mức thấp nhất (gần mức nền nhất) ở các thời điểm can thiệp 79

4.4.8. Tỷ lệ tăng ALNS khi can thiệp  80

4.4.9. Tỷ lệ giảm ALTMN khi can thiệp 80

4.4.10. Mức thời gian để chênh lệch ALNS trên trở về mức thấp nhất

ở các thời điểm can thiệp 81

KẾT LUẬN 82

KIẾN NGHỊ 79

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC