Nghiên cứu biến đổi chức năng thất trái sau phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá

Luận văn Nghiên cứu biến đổi chức năng thất trái sau phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá.Trong bệnh lý van hai lá, hở van 2 lá (HoHL) là bệnh lý khá thường gặp, xảy ra do suy giảm chức năng van hai lá làm van đóng không kín để cho một luồng máu phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu.

Chức năng toàn vẹn của van hai lá có liên quan đến sự toàn vẹn và sự tương hợp của lá van, vòng van, dây chằng, cột cơ, tâm nhĩ trái và tâm thất trái. Bất kỳ nguyên nhân nào gây ảnh hưỏng đến các bộ phận trên đều dẫn đến hở hai lá. Có nhiều nguyên nhân gây HoHL, thường được chia theo hai nhóm là HoHL thực tổn và HoHL cơ năng. HoHL thực tổn do tổn thương một hay nhiều thành phần của bộ máy van hai lá (lá van, dây chằng và cột cơ) mà các nguyên nhân thường gặp là thấp tim, viêm nội tâm mạc, thoái hoá van, bẩm sinh … trong đó 2 nguyên nhân thường gặp nhất trong những năm gần đây ở nước ta là thấp tim và thoái hóa gây sa lá van hai lá. HoHL cơ năng thường thứ phát sau các bệnh gây tổn thương cơ tim như

bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp (THA), các bệnh van động mạch chủ (ĐMC), các bệnh lý toàn thể có ảnh hưởng đến cơ tim.

Tăng tiền gánh ở các bệnh nhân hở hai lá dần dần sẽ dẫn đến giãn thất trái và làm thất trái trở nên tròn hơn. Sau giai đoạn đầu tăng co bóp bù (theo định luật Frank – Starling), chức năng co của thấ t trái sẽ dần bị suy giảm .

Chỉ định phẫu thuật ở các bệnh nhân hở hai lá năng cần được xác định đứng thời điểm, trước khi tình trạng suy thất trái không hồi phục xảy ra.

Các nghiên cứu đều cho thấy tình trạng suy chức năng thất trái trước phẫu thuật là yếu tố nguy cơ chính của suy chức năng thất trái và sống còn dài hạn sau phẫu thuật ở bệnh nhân HoHL nặng mạn tính.

Có nhiều thông số được sử dụng để đánh giá chức năng tim trước mổ như độ NYHA trên lâm sàng, phân suất tống máu EF, chỉ số thể tích cuối tâm thu (LVDSVI), đường kính thất trái cuối tâm thu (LVESD). Tuy nhiên ở bệnh nhân hở hai lá mạn, phân suất tống máu EF bị ảnh hưởng của tiền gánh và hậu gánh nên giai đoạn đầu thì EF thường tăng cao, khi chức năng co bóp của tim bị giảm thì có thể EF cũng giảm tuy nhiên EF vẫn có thể duy trì ở mức bình thường vì lức này hậu gánh lại giảm. Các nghiên cứu cũng cho thấy EF và thể tích cuối tâm thu không tiên lưọng được chính xác tình trạng suy chức năng thất trái sau phẫu thuật.

Trong thời gian gần đây chỉ số E/E’ (tỷ số giữa vận tốc sóng đổ đầy đầu tâm trương qua van hai lá (E) và vận tốc của vòng van hai lá đầu tâm trương (E’) ghi trên siêu âm Dopler mô) được nhiều tác giả nghiên cứu đã cho thấy đây là thông số rất có giá trị và khách quan để đánh giá áp lực đổ đầy thất trái và chức năng tâm trương thất trái, góp phần quan trọng trong đánh giá chức năng thất trái cũng như tiên lượng bệnh. Chỉ số E/E’ > 10 có giá trị chẩn đoán suy chức năng thất trái và E/E’> 15 có giá trị chẩn đoán tăng áp lực đổ đầy thất trái. E/E’ không bị ảnh hưởng của tiền gánh và hậu gánh. Một số tác giả trên thế giới (Lee Eun Ho) nghiên cứu ứng dụng E/E’ trong tiên lượng bệnh nhân sau phẫu thuật mổ bắc cầu chủ vành cho thấy E/E’ là thông số có giá trị tiên lượng độc lập các biến cố tim mạch sau 30 ngày và sau 1 năm [1][ 2][4][7][9][31][36][38][47][48].

Tại Việt Nam, phẫu thuật sửa và thay van hai lá đã được triển khai khá rộng rãi và thu được những kết quả khả quan, đem lại cho BN một cuộc đời mới với chất

lượng sống cao hơn hẳn. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đầy đủ toàn diện về tình trạng chức năng tim sau phẫu thuật và vai trò của chỉ số E/E’ trước phẫu thuật trong tiên lượng chức năng tim sau phẫu thuật.

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu biến đổi chức năng thất trái sau phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá” với hai mục tiêu:

1- Nghiên cứu biến đổi chức năng thất trái sau phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá ở bệnh nhân hở van hai lá nặng mạn tính thực tổn.

– Tìm hiêu moi liên quan giữa chỉ so E/E’ và một so thông so siêu âm tim trước mổ với tình trạng suy chức năng thất trái sau phẫu thuật ở những bệnh nhân này

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 16

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỞ VAN HAI LÁ 3

1.1.1. Nguyên nhân gây HoHL 16

1.1.2. Giải phẫu và Sinh lý bệnh của hở van hai lá  17

1.1.3. Diễn biến tự nhiên của bệnh 21

1.1.4. Chẩn đoán HoHL  21

1.2. ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HoHL 31

1.2.1. Điều trị hở van 2 lá mạn tính 31

1.2.2. Theo dõi sau mổ 36

1.2.3. Hở van 2 lá cấp tính 37

1.2.4. Hở van 2 lá do bệnh tim thiếu máu cục bộ 37

1.2.5. Đại cương về phẫu thuật van hai lá 38

1.3. SIÊU ÂM TIM TRONG ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI 41

1.3.1. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm TM và 2D 41

1.3.2. Đánh giá chức năng tâm trương thất trái bằng siêu âm 29

1.3.3. Siêu âm TM trong đánh giá chức năng tâm trương thất trái 30

1.3.4. Siêu âm Doppler trong đánh giá chức năng tâm trương thất trái 31

1.3.5. Siêu âm Doppler mô trong đánh giá chức năng thất trái  33

1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHỨC NĂNG THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER VÀ DOPPLER MÔ CƠ TIM TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 53

1.4.1. Thế giíi 53

1.4.2. Việt Nam 41

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 55

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 55

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 55

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 55

2.2. PHŨŨNG PHŨP NGHIŨN cnu 56

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu sỏ

2.2.2. Các b- ớc tiến hành sỏ

2.3. PHTT1NG PHDP LÀM SIDƯ ÂM TIM 56

2.3.1 Địa điểm và ph-ơng tiên sỏ

2.3.2. Phương pháp tiến hành thăm dò siêu âm tim sỏ

2.3.3. Các thông số đo đạc và tính toán trên siêu âm tim s7

2.4. CÁC TIÊU CHUẢN CHẨN ĐOÁN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 58

2.4.1. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ HoHL  s8

2.4.2. Đo diện tích da s8

2.4.3. Các giá trị quy ước trong nghiên cứu của chúng tôi 59

2.5. XD Lũ THŨNG KD SD LIŨƯ NGHIÊN CDƯ 61

2.5.1. Công cụ thu thập thông tin ỏi

2.5.2. Xử lý số liệu ỏi

2.5.3. Sai số và khắc phục ỏi

2.5.4. Các vấn đề về y đức của nghiên cứu ỏ2

2.5.5. Thực hiện nghiên cứu ỏ2

2.5.6. Những hạn chế của NC ỏ2

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 63

3.1.1. Đặc điểm về giới tính và tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ỏ3

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ỏ4

3.1.3. Một số đặc điểm về cách thức phẫu thuật 66

3.1.4. Đặc điểm siêu âm tim của các BN trước phẫu thuật 66

3.2. KẾT QUẢ VỀ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU PHẪU THUẬT 70

3.2.2 về lâm sàng và môt số xét nghiêm 7i

3.2.3. Biến đổi về kích thước và chức năng thất trái của BN sau phẫu thuật 71

3.2.4. Kết quả về các yếu tố ảnh hưởng đến giảm chức năng thất trái sau phẫu

thuật   75

3.3. TƯƠNG QUAN GIỮA CHỈ SỐ E/E’ VỚI SỰ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU PHẪU THUẬT 82

3.3.1. Tương quan giữa chỉ số E/E’ và một số thông số đánh giá chức năng tim

trước phẫu thuật khác 82

3.3.2. Tương quan giữa chỉ số E/E’, một số thông số siêu âm khác trước phẫu

thuật với mức thay đổi EF sau phẫu thuật 83

3.3.3. Mối tương quan giữa chỉ số E/E’, một số thông số siêu âm trước phẫu thuật

với EF sau phẫu thuật (n=43) 85

3.3.4. Mối tương quan giữa chỉ số E/E’, một số thông số siêu âm trước phẫu thuật

với mức giảm EF >10% sau phẫu thuật (n=20) 86

Chương 4._BÀN LUẬN 90

4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 90

4.1.1. Đặc điểm về lâm sàng, CLS và tổn thưong van của các BN nghiên cứu 90

4.1.2. Đặc điểm một số thông số kích thước và chức năng tim siêu âm tim 91

4.2. VỀ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU PHẪU THUẬT 92

4.2.1. Thay đổi về triệu chứng lâm sàng và cân lâm sàng sau phẫu thuật 93

4.2.2. Thay đổi về kích thước và chức năng tim trên siêu âm sau phẫu thuật 93

4.3. TƯƠNG QUAN GIỮA CHỈ SỐ E/E’ VÀ MỘT SỐ THÔNG SỐ SIÊU ÂM TIM TRƯỚC PHẪU THUẬT VỚI SỰ THAY ĐỔI CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU PHẪU THUẬT 98

4.3.1. Tương quan giữa chỉ số E/E’ và một số thông số đánh giá chức năng tim

trước phẫu thuật khác 98

4.3.2. Mối tương quan giữa chỉ số E/E’ và một số thông số siêu âm tim trước phẫu

thuật với sự thay đổi EF trước và sau phẫu thuật 98

4.3.3. Mối tương quan giữa chỉ số E/E’ và một số thông số siêu âm tim trước phẫu

thuật với EF sau phẫu thuật 99

4.3.4. Mối tương quan giữa chỉ số E/E’, một số thông số siêu âm khác trước phẫu

thuật với mức giảm EF >10% sau phẫu thuật 99

KẾT LUẬN 103

KIẾN NGHỊ 104

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Phạm Nguyễn Vinh, Huỳnh Thanh Kiều, Phan Kim Phương, (2012), “Bệnh van tim – Chẩn đoán và điều trị”, Nhà xuất bản Y học; tr.133-172.
2. Trương Thanh Hương, (2012), “Bài giảng siêu âm Doppler mô cơ tim”,
Viện Tim Mạch Việt Nam.
3. Nguyễn Hồng Hạnh, ( 2012), ” Nghiên cứu biến đổi lâm sàng, huyết động trước và sau phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học loại Saint Jude Master”, Luận án tiến sĩ, Học viện Quân y.
4. Glenn N. Levine MD, FACC, FAHA, (2011), “Tim mạch học, những điều cần biết”, Ấn bản tiếng Việt, hiệu đính dịch thuật bởi Phạm Nguyễn Vinh,
Nhà xuất bản Y học.
5. Nguyễn Anh Vũ, (2010), “Siêu âm tim: Cập nhật chẩn đoán”, Nhà xuất bản Đại học Huế.
6. Doãn Hữu Linh, (2010), “ Đánh giá vai trò của thông số E/E’ trên siêu âm tim gắng sức với Dobutamin trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ”, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
7. Lê Xuân Thận, (2009), “Nghiên cứu vai trò tiên lượng của thông số E/E’ trên siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội.
8. Nguyễn Thị Duyên, (2009), “Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ cơ tim bằng siêu âm Doppler mô ở bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái giảm nhiều”, Luận văn thạc sĩ Yhọc, Đại học Y Hà Nội.
9. Đỗ Doãn Lợi, Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt, Phạm Nguyễn Vinh
(2008), “Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về: Chẩn đoán và điều trị các bệnh van tim”, Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý Tim mạch và chuyển hoá, NXB Y học:tr. 507-517.
10. Hoàng Thị Phú Bằng, (2008), “ Nghiên cứu chức năng thất trái bằng chỉ số Tei ở bệnh nhân tăng huyết áp”, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
11. Nguyễn Lân Việt, (2007), ” Thực hành bệnh tim mạch”, Nhà xuất bảny học, tr. 17 – 89.
12. Phạm Gia Khải, (2007), “Tạp chí tim mạch học Việt Nam”, Số 47.
13. Phạm Nguyễn Vinh, (2006), “ Siêu âm và bệnh lý tim mạch”, Tập 1 & 2,
Nhà xuất bản Y học 2006, tr. 30-60.
14. Trần Minh Thảo, (2005), “Bước đầu nghiên cứu chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đã được can thiệp động mạch vành”, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.
15. Nguyễn Thị Bạch Yến, (2004), “Nghiên cứu biến đổi siêu âm – Doppler màu TM và Doppler mô cơ tim trong đánh giá chức năng tâm trương ở bệnh nhân tăng huyết áp”, Luận văn thạc sỹ Y học, Học viện Quân y.
16. Nguyễn Lân Việt, Đỗ Doãn Lợi, Phạm Gia Khải, Phạm Thái Sơn, Đặng Việt Sinh, (2003), “Các thông số siêu âm – Doppler tim ở người bình thường và ứng dụng trong chẩn đoán, đánh giá một số bệnh lý Tim mạch”, Báo cáo tổng kết đề tài khoa học cấp Bộ, tr. 15-22.
17. Phạm Nguyễn Vinh, (2003), “Siêu âm tim”, Bệnh học Tim mạch, Tập 1, NXB Y học, tr. 180-230.
18. Phạm Nguyên Sơn, (2002), “Nghiên cứu chức năng tâm trương thất trái ở người bình thường và trên một số bệnh nhân tim mạch bằng siêu âm Doppler”, Luận án Tiến sỹy học, Học viện Quân y.
19. Đỗ Doãn Lợi, (2001), “Đo đạc các thông số sinh lý – đánh giá hình thái và chức năng tim bằng siêu âm Doppler tim”, Giáo trình siêu âm Doppler tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai, tr. 62-82.
20. Tạ Mạnh Cường, (2001), “ Nghiên cứu chức năng tâm trương thất trái và thất phải ở người bình thường và người bệnh tăng huyết áp bằng phương pháp siêu âm Doppler tim”, Luận án tiến sỹy học, Trường Đại học Y Hà Nội.
21. Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt, Đỗ Doãn Lợi, (1996), “Bước đầu nghiên cứu các thống số siêu âm – Doppler tim của dòng chảy qua các van tim ở người lớn bình thường”, Dự án điều tra cơ bản Đại học Y Hà Nội.