Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi các u tuyến thượng thận lành tính tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1998-2005

Luận án Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi các u tuyến thượng thận lành tính tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1998-2005.Tuyến thượng thận (TTT) là tuyến nôi tiết, nằm sâu sau phúc mạc, nó có vai trò quan trọng đối với hoạt đông sống của cơ thể. Hormon của tuyến thượng thận tham gia các quá trình chuyển hoá phức tạp, đặc biệt các catécholamine của tuỷ thượng thận có tác dụng điều hoà huyết áp đông mạch. Sự tăng tiết các nôi tiết tố do u tuyến thượng thận đã gây nên nhiều hôi chứng bệnh lí khó có thể điều trị triệt để bằng nôi khoa.

Năm 1886, Frankel. F đã mô tả dấu hiệu lâm sàng của môt trường hợp u tủy thượng thận. Năm 1912, Cushing. H thông báo hôi chứng lâm sàng bệnh Cushing. Năm 1954, Conn. J. W mô tả hôi chứng cường aldosteron. Apert (1910) và Gallais (1912) đã phát hiện dấu hiệu nam tính ở bệnh nhân nữ, khi mổ tử thi có u vỏ TTT. Trước đây, việc chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm sinh học, điều đó chỉ cho ta có được các dấu hiệu gián tiếp để chẩn đoán mà chưa có các biện pháp cho phép xác định chính xác vị trí và bản chất của khối u TTT. Từ khoảng những năm 70 của thế kỉ 20, chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) đã có nhiều tiến bô, cho phép có được chẩn đoán xác định u TTT với đô nhạy và đô chính xác khá cao (90-95%) [9], [18], [133], [134].

Năm 1926, Roux. S và Mayo. C thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượng thận. Tuy nhiên, do vị trí và chức năng sinh lý phức tạp, phẫu thuật kinh điển vẫn còn là môt thách thức: đường tiếp cận u TTT khó, rối loạn huyết đông cao trong mổ, hậu phẫu phức tạp, thời gian nằm viện kéo dài (12-16 ngày), nhất là tỷ lệ tử vong rất cao (10-20%) [12], [96], vì thế cho đến nay, phẫu thuật u tuyến thượng thận vẫn luôn là phẫu thuật nặng nề. Năm 1992 Gagner [73] thực hiện thành công phẫu thuật cắt bỏ u TTT qua nôi soi, nó đã khắc phục được những nhược điểm của phẫu thuật kinh điển, mở ra trang mới trong lịch sử điều trị ngoại khoa u tuyến thượng thận.

Trên thế giới, bênh lý u tuyến thượng thận đã được nhiều tác giả nghiên cứu. Tại Việt Nam đã có những báo cáo ban đầu về chẩn đoán [9], [11], [13], [15], phẫu thuật mổ mở [5], [12], [16], [20], [23], [24], [27] và một số báo cáo kinh nghiệm phẫu thuật nội soi u TTT [6], [7], [8], [28], [156] được thông báo có tính chất lẻ tẻ. Tại Bệnh viện Việt Đức, đã có một số nghiên cứu về bệnh lý và các phương pháp điều trị ngoại khoa u TTT được thực hiện: Năm 1977 Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ [27] công bố điều trị phẫu thuật thành công cho 19 trường hợp u TTT. Năm 2000 Trần Bình Giang thông báo 30 trường hợp cắt bỏ u tuyến thượng thận qua nội soi tại Hội nghị ngoại khoa toàn quốc. Với sự phát triển của phương tiện chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật nội soi trong bệnh lý u TTT, việc đánh giá một cách có hệ thống vai trò của các yếu tố chẩn đoán, đặc biệt là siêu âm, cắt lớp vi tính và vai trò của phẫu thuật nội soi với loại bệnh này là rất cần thiết. Vì vậy đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi các u tuyến thượng thận lành tính tại Bênh viện Việt Đức giai đoạn 1998-2005” được thực hiện với hai mục tiêu sau:

1. Nghiên cứu chẩn đoán một số bệnh u tuyến thượng thận lành tính thường gặp (pheochromocytome, hội chứng Cushing, hội chứng Conn, hội chứng Apert- Gallais và u lành không chế’tiết).

2. ứng dụng kỹ thuật mổ nội soi đường qua phúc mạc và đánh giá kết quả điều trị các bệnh trên.

MỤC LỤC

Trang

Đặt vấn đề 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU  3

1.1. Phôi thai và giải phẫu học tuyến thượng thận 3

1.1.1 Phôi thai học 3

1.1.2. Giải phẫu  4

1.2. Sinh lý tuyến thượng thận 12

1.2.1. Vỏ thượng thận  13

1.2.2. Tủy thượng thận 14

1.3. Bênh lý do các u tuyến thượng thận gây ra 16

1.3.1. Hôi chứng tăng tiết cortisol (hôi chứng Cushing) 16

1.3.2. Hôi chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát

(Hôi chứng Conn) 19

1.3.3. Hôi chứng tăng tiết androgène (Apert – Gallais) 21

1.3.4. Pheochromocytome 22

1.3.5. U tuyến thượng thận phát hiên ngẫu nhiên  25

1.3.6. Nang tuyến thượng thận 26

1.4. Các phương pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh  26

1.4.1. Chụp X quang thường quy 26

1.4.2. Chụp X quang có bơm hơi sau phúc mạc  26

1.4.3. Chụp đông mạch thượng thận  27

1.4.4. Chụp tĩnh mạch thượng thận 27

1.4.5. Chẩn đoán siêu âm 27

1.4.6. Chụp cắt lớp vi tính 27

1.4.7. Chụp công hưởng từ 28

1.4.8. Ghi xạ hình tuyến thượng thận 28

1.5. Các phương pháp phẫu thuật u tuyến thượng thận 29

1.5.1. Phương pháp mổ kinh điển  29

1.5.2. Phương pháp phẫu thuật u tuyến thượng thận qua mổ nôi soi …. 31

1.5.3. Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượng thận nôi soi hỗ trợ bằng tay … 32

1.5.4. Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượng thận bởi robot 32

1.6. Những công trình nghiên cứu về bênh lý và điều trị

phẫu thuật u tuyến thượng thận  33

1.6.1. Thế giới  33

1.6.2. Viêt Nam 36

Chương 2. Đối TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 37

2.1. Đối tượng nghiên cứu 37

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn  37

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.2. Phương pháp nghiên cứu  38

2.3. Thiết kế nghiên cứu 38

2.3.1. Cỡ mẫu nghiên cứu 38

2.3.2. Phương tiên và trang thiết bị  38

2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu  41

2.3.4. Phương pháp xử lý số liêu 53

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 54

3.1. Số liêu tổng quát 54

3.1.1. Số lượng bênh nhân  54

3.1.2. Phân bố tuổi và giới 54

3.1.3. Kích thước u  55

3.1.4. Vị trí và phân loại các u tuyến thượng thận  56

3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u tuyến thượng thận lành tính  57

3.2.1. Hôi chứng Cushing 57

3.2.2. Hôi chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát 60

3.2.3. Hôi chứng tăng tiết androgène (Apert – Gallais) 62

3.2.4. Pheochromocytome 62

3.2.5. U thượng thận không chế tiết  64

3.2.6. Nang tuyến thượng thận  64

3.3. Đặc điểm của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính u tuyến

thượng thận lành tính 65

3.3.1. Siêu âm  65

3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính 68

3.4. Kết quả phẫu thuật 71

3.4.1. Nguy cơ phẫu thuật  71

3.4.2. Diễn biến trong mổ 71

3.4.3. Diễn biến sau phẫu thuật  74

3.4.4. Thời gian nằm điều trị  75

3.4.5. Tử vong 75

3.4.6. Liên quan kết quả phẫu thuật với vị trí và kích thước u 76

3.4.7. Kết quả giải phẫu bênh 77

3.5. Kết quả khám kiểm tra sau mổ 79

3.5.1. Tỷ lê bênh nhân gọi kiểm tra 79

3.5.2. Lâm sàng  79

3.5.3. Sinh hoá máu  83

3.5.4. Kết quả siêu âm và chụp cắt lớp vi tính  84

Chương 4. BÀN LUẬN 85

4.1.  Đặc điểm dịch tế học các u tuyến thượng thận 85

4.1.1. Đặc điểm chung 85

4.1.2. Tuổi và giới 86

4.2.  Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các u tuyến thượng thận  86

4.2.1. Hôi chứng Cushing  87

4.2.2. Hôi chứng tăng tiết aldosteron  90

4.2.3. Hôi chứng Apert – Gallais 92

4.2.4. Pheochromocytome 92

4.2.5. U không chế tiết và nang tuyến thượng thận 95

4.3. Đặc điểm của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u

tuyến thượng thận  96

4.3.1. Đặc điểm của siêu âm 96

4.3.2. Đặc điểm của chụp cắt lớp vi tính  99

4.4. Bàn luận về ứng dụng của phẫu thuật nôi soi đường

qua phúc mạc trong điều trị các u tuyến thượng thận  103

4.4.1. Phẫu thuật nôi soi trong điều trị các u tuyến thượng thận  103

4.4.2. Chỉ định và chống chỉ định  107

4.4.3. Những điều kiên đảm bảo sự thành công

phẫu thuật nôi soi u tuyến thượng thận  109

4.4.4. Kỹ thuật mổ nôi soi trong phúc mạc cắt u tuyến thượng thận … 113

4.4.5. Kết quả phẫu thuật  116

4.4.6. Khám kiểm tra sau mổ 126

Kết luận  129

Các công trình nghiên cứu liên quan đến luận án

Tài liêu tham khảo Danh sách bênh nhân