NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN THẾ MUỘN VÀ RỐI LOẠN NHỊP THẤT Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ MẠN TÍNH

Luận án tiến sĩ y học NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN THẾ MUỘN VÀ RỐI LOẠN NHỊP THẤT Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ MẠN TÍNH.Thiếu máu cơ tim cục bộ (TMCTCB) mạn tính hay bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn, còn có tên gọi là bệnh động mạch vành (ĐMV) ổn định. Tại Hội nghị tim mạch Châu Âu (ESC) 2019 thuật ngữ Hội chứng ĐMV mạn (Chronic coronary syndrome) được đưa ra để thay thế các tên gọi trước [1]. Đây là bệnh lý liên quan đến sự ổn định tương đối của mảng xơ vữa ĐMV, khi không có sự nứt vỡ đột ngột, hoặc sau giai đoạn cấp hoặc sau khi đã được can thiệp/ phẫu thuật. Khi mảng xơ vữa tiến triển dần gây hẹp lòng ĐMV một cách đáng kể thì có thể gây ra triệu chứng, điển hình nhất là đau thắt ngực, khó thở khi bệnh nhân gắng sức và đỡ khi nghỉ.

Xu hướng mắc bệnh ngày càng tăng ở các nước đang phát triển làm tăng gánh nặng bệnh tật và chi phí điều trị. Gần đây nhất, theo một nghiên cứu dịch tễ học công bố năm 2020 ước tính trên toàn cầu, TMCTCB mạn tính ảnh hưởng đến khoảng 126 triệu cá nhân (1.655 trên 100.000), chiếm khoảng 1,72% dân số thế giới. Số ca tử vong do bệnh lý TMCTCB mạn tính là khoảng 9 triệu ca trên toàn cầu [2]. Trong các bệnh tim mạch, bệnh lý TMCTCB mạn tính được xếp hạng phổ biến nhất [3]. TMCTCB mạn tính được thừa nhận là một mối đe dọa quan trọng đối với sự phát triển bền vững trong thế kỷ XXI [4].
Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh cũng ngày càng gia tăng, theo thống kê tỷ lệ thu dung bệnh ĐMV những năm đầu thập kỷ 90 chưa đến 3%, nhưng đến những năm đầu thế kỷ XXI thì đã tăng lên xấp xỉ 10% [5], [6].
Thiếu máu cục bộ cơ tim có thể dẫn đến một số biến chứng nghiêm trọng, bao gồm: rối loạn nhịp tim, suy tim do cơ tim thiếu máu bị tổn thương, hoặc nhồi máu cơ tim. Mục tiêu điều trị chính là giảm triệu chứng đau thắt ngực, thiếu máu cục bộ cơ tim do gắng sức và phòng ngừa biến cố tim mạch. Có nhiều phương pháp điều trị như dùng thuốc, thủ thuật mở thông các ĐM bị hẹp, tắc hoặc phẫu thuật bắc cầu ĐMV.2
Nguy cơ xảy ra rối loạn nhịp ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính là thường xuyên và hiện hữu, đặc biệt có thể xuất hiện những rối loạn nhịp thất: nhanh thất, rung thất, gây ngừng tim, thậm chí đột tử. Những năm qua đã có nhiều nghiên cứu trên bệnh nhân TMCTCB mạn tính, trong đó có các nghiên cứu về điện thế muộn (ĐTM) và rối loạn nhịp thất. Phương pháp ghi điện tâm đồ trung bình tín hiệu để phát hiện ĐTM của thất là một kỹ thuật đơn giản, rẻ tiền, không xâm lấn, có thể tiến hành tại giường bệnh ở nhiều bệnh viện. Đây là một trong những phương tiện quan trọng giúp dự báo các rối loạn nhịp nguy hiểm và tiên lượng các bệnh tim mạch. Nó sẽ đóng góp trong chiến lược phân tầng nguy cơ bệnh nhân TMCTCB mạn tính ở Việt Nam và cũng là mối quan tâm của ngành Tim mạch học trên Thế giới [7], [8].
Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về ĐTM ở người bình thường khỏe mạnh của Nguyễn Văn Tuấn, Huỳnh Văn Minh [9], ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim của Tô Mười [10], Huỳnh Văn Thưởng [11]. Tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu nào về ĐTM và mối liên quan với rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính.
Nhằm tìm hiểu thêm ĐTM và giá trị của nó trong việc dự báo các rối loạn nhịp tim tiềm tàng nguy hiểm ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính, chúng tôi thực hiện đề tài nhằm mục tiêu:
1- Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điện thế muộn ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính.
2- Đánh giá mối liên quan giữa điện thế muộn với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
Chương 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………… 3
1.1. Bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính…………………………………………. 3
1.1.1. Nguyên nhân ………………………………………………………………………… 4
1.1.2. Triệu chứng ………………………………………………………………………….. 4
1.1.3. Yếu tố nguy cơ ……………………………………………………………………… 7
1.1.4. Chẩn đoán bệnh TMCTCB mạn tính ……………………………………….. 7
1.1.5. Biến chứng rối loạn nhịp thất trong bệnh lý TMCTCB mạn tính.. 10
1.1.6. Điều trị và dự phòng biến chứng……………………………………………. 15
1.2. Điện thế muộn và phương pháp ghi điện tâm đồ trung bình tính hiệu. 16
1.2.1. Định nghĩa ĐTM …………………………………………………………………. 16
1.2.2. Cơ chế phát sinh ĐTM…………………………………………………………. 17
1.2.3. Phương pháp ghi ĐTM…………………………………………………………. 18
1.2.4. Ứng dụng của ĐTM …………………………………………………………….. 23
1.3. Tình hình nghiên cứu về ĐTM trên Thế giới và Việt Nam……………… 31
1.3.1. Các nghiên cứu về ĐTM trên Thế giới …………………………………… 31
1.3.2. Tại Việt Nam………………………………………………………………………. 35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 38
2.1.1. Nhóm bệnh …………………………………………………………………………. 38
2.1.2. Nhóm chứng……………………………………………………………………….. 38
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn …………………………………………………………….. 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………… 39
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu………………………………………… 39
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu………………………………………….. 39
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu……………………………………………… 39
2.2.5. Các biến số nghiên cứu ………………………………………………………… 40
2.2.6. Quy trình ghi điện tâm đồ trung bình tín hiệu………………………….. 43
2.2.7. Quy trình ghi Holter điện tim………………………………………………… 47
2.2.8. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu……………………………….. 50
2.2.9. Phân tích và xử lý số liệu, phương pháp khống chế sai số ………… 54
2.2.10. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………… 56
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………….. 58
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu…………………………………… 58
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới………………………………………………………………. 58
3.1.2. Đặc điểm chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể ……………………. 59
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ĐTM ở các đối tượng nghiên cứu … 60
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ………………………………………………………………. 60
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………………………… 63
3.2.3. Đặc điểm điện thế muộn……………………………………………………….. 67
3.3. Mối liên quan giữa ĐTM với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính……………………. 73
3.3.1. Liên quan giữa ĐTM với một số đặc điểm lâm sàng………………… 73
3.3.2. Mối liên quan giữa ĐTM với một số đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh
nhân TMCTCB mạn tính ………………………………………………………. 76
3.3.3. Mối liên quan giữa ĐTM và rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân
TMCTCB mạn tính………………………………………………………………. 78
Chương 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 86
4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm ……………………………………………………. 86
4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới …………………………………………………………… 86
4.1.2. Đặc điểm chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể ……………………. 88
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ĐTM ở các đối tượng nghiên cứu… 89
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ………………………………………………………………. 89
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………………………… 99
4.2.3. Đặc điểm ĐTM………………………………………………………………….. 104
4.3. Mối liên quan giữa ĐTM với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính………………….. 111
4.3.1. Mối liên quan giữa ĐTM với một số đặc điểm lâm sàng và yếu tố
nguy cơ……………………………………………………………………………… 111
4.3.2. Mối liên quan giữa ĐTM với một số đặc điểm cận lâm sàng ở
bệnh nhân TMCTCB mạn tính …………………………………………….. 114
4.3.3. Mối liên quan giữa ĐTM với rối loạn nhịp thất ở bệnh nhân
TMCTCB mạn tính…………………………………………………………….. 116
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU………………………………………………………… 121
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 122
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 124
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 1.1. Đánh giá xác suất tiền nghiệm theo ESC 2019 [1]……………………… 8
Bảng 1.2. Các thông số ĐTM do một số tác giả công bố……………………………. 22
Bảng 2.1. Vị trí điện cực ghi điện tâm đồ trung bình tín hiệu. ………………….. 45
Bảng 2.1. Mức độ đau thắt ngực theo CCS [90]……………………………………… 50
Bảng 2.2. Phân độ suy tim theo NYHA [91] ………………………………………….. 50
Bảng 2.3. Đánh giá BMI áp dụng cho người Châu Á………………………………. 51
Bảng 2.5. Mức độ ngoại tâm thu thất theo phân độ Lown………………………… 54
Bảng 3.1. So sánh về tuổi, giới của các đối tượng nghiên cứu………………….. 58
Bảng 3.2. So sánh chiều cao, cân nặng, BMI của các đối tượng nghiên cứu. 59
Bảng 3.3. Kết quả nhịp tim, HA của các đối tượng nghiên cứu………………… 60
Bảng 3.4. Đặc điểm khó thở của bệnh nhân TMCTCB mạn tính………………. 61
Bảng 3.5. Các biểu hiện lâm sàng khác ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính….. 61
Bảng 3.6. Phương pháp điều trị trước đó ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính .. 62
Bảng 3.7. Kết quả XN huyết học của 2 nhóm ………………………………………… 63
Bảng 3.8. Kết quả sinh hóa máu …………………………………………………………… 63
Bảng 3.9. Kết quả điện tâm đồ của 2 nhóm ……………………………………………. 64
Bảng 3.10. Đặc điểm thiếu máu trên điện tim của nhóm TMCTCB mạn tính64
Bảng 3.11. So sánh các thông số siêu âm tim cơ bản giữa 2 nhóm……………. 65
Bảng 3.12. Đặc điểm phân suất tống máu và rối loạn vận động vùng ở nhóm
TMCTCB mạn tính…………………………………………………………….. 65
Bảng 3.13. Kết quả Holter ECG của 2 nhóm………………………………………….. 66
Bảng 3.14. Mức độ rối loạn nhịp thất ……………………………………………………. 66
Bảng 3.15. Kết quả các thông số ĐTM ở hai nhóm…………………………………. 67Bảng 3.16. Phân loại ĐTM ở nhóm bệnh nhân TMCTCB mạn tính và nhóm
chứng………………………………………………………………………………… 67
Bảng 3.18. So sánh tỷ lệ ĐTM bất thường ở các nhóm tuổi …………………….. 68
Bảng 3.19. So sánh tần suất ĐTM bất thường ở hai giới………………………….. 69
Bảng 3.20. Đặc điểm ĐTM liên quan đến tình trạng THA ………………………. 69
Bảng 3.21. Đặc điểm ĐTM ở nhóm ĐTĐ so với nhóm không ĐTĐ…………. 70
Bảng 3.22. Đặc điểm ĐTM liên quan đến hút thuốc lá ……………………………. 70
Bảng 3.23. Đặc điểm ĐTM liên quan đến lạm dụng rượu………………………… 70
Bảng 3.24. Đặc điểm ĐTM ở nhóm RLLP máu so với nhóm không RLLP.. 71
Bảng 3.25. Đặc điểm ĐTM ở nhóm béo phì so với nhóm béo phì…………….. 71
Bảng 3.26. ĐTM ở nhóm có NMCT cũ so với nhóm không NMCT …………. 72
Bảng 3.27. Đặc điểm ĐTM ở bệnh nhân đã can thiệp ĐMV qua da và/hoặc
phẫu thuật bắc cầu trước đó so với nhóm chỉ điều trị nội khoa……. 72
Bảng 3.28. ĐTM ở nhóm có EF < 40% so với có EF ≥ 40% ……………………. 72
Bảng 3.29. Phân tích tương quan giữa các thông số ĐTM với tuổi, chiều cao,
cân nặng và BMI………………………………………………………………… 73
Bảng 3.30. Nguy cơ xuất hiện ĐTM bất thường liên quan với một số triệu
chứng lâm sàng ………………………………………………………………….. 74
Bảng 3.31. Đặc điểm ĐTM bất thường liên quan đến các YTNC……………… 75
Bảng 3.32. Liên quan giữa vị trí thiếu máu trên ECG và ĐTM bất thường… 76
Bảng 3.33. Hệ số tương quan giữa các thông số ĐTM với các chỉ số siêu âm
tim chính …………………………………………………………………………… 76
Bảng 3.34. Đánh giá nguy cơ ĐTM bất thường ở bệnh nhân có phân suất tống
máu giảm (EF<40%)…………………………………………………………… 77
Bảng 3.35. Đánh giá nguy cơ ĐTM bất thường ở bệnh nhân rối loạn vận động
vùng………………………………………………………………………………….. 78Bảng 3.36. Tương quan giữa các thông số ĐTM với số lượng NTTT trên
Holter ECG 24 giờ……………………………………………………………… 78
Bảng 3.37. Nguy cơ NTTT chùm đôi ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính…….. 79
Bảng 3.38. Nguy cơ nhanh thất ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính …………….. 80
Bảng 3.39. Nguy cơ xuất hiện ngoại tâm thu thất dạng R trên T ở bệnh nhân
TMCTCB mạn tính…………………………………………………………….. 81
Bảng 3.40. Nguy cơ RLNT phức tạp ở bệnh nhân TMCTCB mạn tính……… 82
Bảng 3.41. Độ nhạy và độ đặc hiệu của ĐTM trong dự báo RLNT phức tạp 83
Bảng 4.1. Giá trị dự báo của phương pháp ghi ĐTM để phát hiện…………… 119
nguy cơ nhanh thất và đột tử sau nhồi máu cơ tim ………………………………… 11