NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CẮT TÚI THỪA NỘI SOI VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TRONG VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG PHẢI

NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CẮT TÚI THỪA NỘI SOI VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TRONG VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG PHẢI.Bệnh túi thừa đại tràng rất phổ biến ở người phương Tây, nguy cơ tăng dần theo tuổi, khoảng 70% người ở độ tuổi 80 mắc bệnh [27]. Bệnh biểu hiện ở dạng đa túi thừa, ở đại tràng trái, rất hiếm có ở đại tràng phải (1,5% [71]).

Khoảng 15 – 25% các bệnh nhân này có biến chứng viêm túi thừa [126], 15 – 25% trong số đó diễn tiến thành các biến chứng như áp xe, viêm phúc mạc, rò, tắc ruột… và 15 – 30% các trường hợp bị tái phát [126],[136]. Nhiều hướng dẫn điều trị viêm túi thừa đại tràng đã được các tổ chức và quốc gia khác nhau đưa ra [22],[23],[38],[40],[59],[63],[102],[104]. Trong đó, tuỳ theo mức độ nặng của bệnh mà có hướng điều trị khác nhau, bao gồm: điều trị bảo tồn đối với viêm túi thừa đại tràng chưa biến chứng; mổ cấp cứu cắt đại tràng đối với viêm túi thừa đại tràng có biến chứng hoặc khi điều trị bảo tồn thất bại. Tuy nhiên, các hướng dẫn điều trị này chủ yếu đề cập tới bệnh nhân đa túi thừa ở đại tràng trái [118].
Ở châu Á, bệnh ít phổ biến và có những đặc điểm rất khác biệt so với phương Tây. Một số khảo sát cho thấy tần suất của bệnh trong khoảng 20-28%, tập trung chủ yếu ở đại tràng phải (55-76%) [31],[78],[125]. Tuổi phát hiện bệnh cũng sớm hơn (32-53,1 tuổi) [66],[70],[76], số lượng túi thừa ít hơn, thậm chí là đơn độc [92],[93],[96]. Chưa có hướng dẫn điều trị cho bệnh viêm túi thừa đại tràng phải. Các tác giả điều trị chủ yếu dựa vào kinh nghiệm và còn nhiều tranh cãi [71],[118]. Một số tác giả ủng hộ điều trị triệt để vì lo ngại bệnh có thể diễn tiến nặng khó kiểm soát và nguy cơ tái phát cao [37],[66],[76]. Nhiều tác giả khác thì ủng hộ điều trị bảo tồn vì tỉ lệ thành công cao, tỉ lệ tái phát chấp nhận được và bệnh nhân thì tránh được một cuộc mổ [33],[60],[110]. Điều trị bảo tồn đang được nhiều tác giả khuyến cáo trong các báo cáo gần đây, tuy nhiên, các nghiên cứu chủ yếu là hồi cứu, thời gian2 theo dõi chưa đủ dài, khó có thể đánh giá đầy đủ các rủi ro mà người bệnh có thể gặp phải trong tương lai [47],[57],[71],[79],[94],[110],[124].
Tranh cãi càng nhiều hơn khi bệnh được chẩn đoán trong khi mổ, phẫu thuật viên càng lúng túng trong việc có nên phẫu thuật triệt để hay không vì dù sao bệnh nhân cũng đã phải chịu cuộc mổ rồi. Tình huống này vẫn thường gặp vì viêm túi thừa đại tràng phải vẫn còn bị chẩn đoán nhầm với viêm ruột thừa [8],[61],[73]. Hơn nữa, ngày nay mổ nội soi đã được áp dụng phổ biến trong cắt ruột thừa. Với khả năng phóng đại của kính soi và tầm quan sát tốt nên phẫu thuật viên có khả năng phát hiện được viêm túi thừa đại tràng phải nhiều hơn [7],[61],[75]. Một số tác giả vẫn khuyên chỉ cắt ruột thừa và để lại túi thừa [75]. Một số khác khuyên cắt túi thừa vì đây là một phẫu thuật an toàn và vừa đủ [53],[90],[132]. Cắt túi thừa nội soi cũng đã được báo cáo và bước đầu cho thấy có những ưu điểm [70],[100],[114]. Cắt túi thừa tỏ ra rất phù hợp với bệnh nhân có túi thừa đơn độc, tuy nhiên, các báo cáo gần đây
cho thấy khá nhiều trường hợp có đa túi thừa ở đại tràng phải [98],[92]. Chưa có nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt túi thừa nội soi.
Ở nước ta, trước đây ít có báo cáo về bệnh túi thừa đại tràng [16]. Những năm gần đây, bệnh được phát hiện nhiều hơn và chúng ta cũng gặp những khó khăn trong chẩn đoán và xử trí [9],[11],[17]. Trước đây, chúng tôi
đã có báo cáo kết quả của phẫu thuật cắt túi thừa nội soi trong điều trị viêm túi thừa đại tràng phải với kết quả tốt, hồi phục nhanh và ít biến chứng [7],[8]. Mặt khác, nhờ tích luỹ nhiều kinh nghiệm lâm sàng và áp dụng CT scan hợp lý nên gần đây chúng tôi chẩn đoán được khác nhiều trường hợp viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng [5]. Câu hỏi đặt ra là chúng ta nên phẫu thuật nội soi cắt túi thừa hay là điều trị bảo tồn trong tình huống như vậy? Ngoài ra, nếu bệnh được phát hiện khi mổ nội soi do nhầm với viêm ruột thừa thì có3 nên cắt túi thừa hay là tiếp tục điều trị bảo tồn? Để góp phần tìm câu trả lời, trong nghiên cứu này, chúng tôi muốn tìm hiểu rõ hơn về hiệu quả điều trị của 2 phương pháp là điều trị bảo tồn và phẫu thuật nội soi cắt túi thừa ở bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU:
Nên xử trí như thế nào cho bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm túi thừa đại tràng phải.
2. Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp điều trị bảo tồn và phẫu thuật nội soi cắt túi thừa ở bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN
1. Lê Huy Lưu, Võ Thị Hồng Yến, Đỗ Thị Thu Phương, Nguyễn Việt Thành, Nguyễn Văn Hải (2016), “Kết quả điều trị bảo tồn viêm túi thừa đại tràng phải”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Phụ bản tập 20, Số 6, tr. 135-140.
2. Lê Huy Lưu, Võ Thị Hồng Yến, Đỗ Thị Thu Phương, Nguyễn Việt Thành, Nguyễn Văn Hải (2016), “Kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi thừa điều trị viêm túi thừa đại tràng phải”, Y Học TP Hồ Chí Minh, Phụ bản tập 20, Số 6, tr. 141-147.

TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT
1. Lê Tuấn Anh (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính và hình ảnh nội soi túi thừa đại tràng, Luận văn Thạc sĩ Y học. Đại học Y Hà Nội.
2. Thái Nguyên Hưng, Trần Bình Giang (2013), "Đánh giá kết quả phẫu thuật và phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lý túi thừa đại tràng tại Bệnh viện Việt Đức", Tạp chí phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam, 3 (4), tr. 5-13.
3. Trần Lãm (2009), "Viêm túi thừa đại tràng nguyên phát: lâm sàng, MSCT 64 nhân 57 trường hợp". Y học Việt Nam, 361 (4), tr. 205- 208.
4. Nguyễn Đình Lâm (2016), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị thủng đại tràng bệnh lý. Luận án tốt nghiệp Chuyên khoa II. Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh.
5. Lê Huy Lưu, Đỗ Thị Thu Phương, Nguyễn Việt Thành, Nguyễn Đức Trí (2015), "Khảo sát các biến chứng của bệnh túi thừa đại tràng". Y Học TP Hồ Chí Minh, 19 (Phụ bản số 1), tr. 181-186.
6. Lê Huy Lưu, Đỗ Thị Thu Phương, Nguyễn Việt Thành, Nguyễn Đức Trí (2015), "Thủng đại tràng bệnh lý: Nguyên nhân và xử trí". Y Học TP Hồ Chí Minh, 19 (Phụ bản số 1), tr. 156-161.
7. Lê Huy Lưu, Nguyễn Văn Hải (2010), "Kết quả phẫu thuật cắt túi thừa đại tràng phải bằng phẫu thuật nội soi”. Y Học TP Hồ Chí Minh, 14 (Phụ bản số 4), tr. 12-15.8. Lê Huy Lưu, Nguyễn Văn Hải (2009), "Điều trị viêm túi thừa đại tràng phải bằng phẫu thuật nội soi”. Y Học TP Hồ Chí Minh, 13 (Phụ bản
số 1), tr. 46-50.
9. Phan Tiến Mạnh (2015), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị bệnh lý túi thừa đại tràng có biến chứng tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Luận văn Thạc sĩ Y học. Đại học Y Hà Nội.
10. Sophaektra So (2012), Kết quả sớm của việc điều trị viêm phúc mạc do đại trực tràng bệnh lý. Luận văn Thạc sĩ Y học. Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh.
11. Lý Minh Tùng, Nguyễn Văn Hải (2012), "Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả phẫu thuật viêm túi thừa đại tràng". Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 16 (1), tr. 59-65.
12. Lý Minh Tùng, Nguyễn Văn Hải (2011), Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả phẫu thuật viêm túi thừa đại tràng. Luận văn Thạc sĩ Y học. Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh.
13. Đặng Ngọc Thạch (2014), Đánh giá vai trò và giá trị của chụp cắt lớp điện toán trong chỉ định phẫu thuật điều trị viêm túi thừa đại tràng. Luận văn Thạc sĩ Y học. Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh.
14. Nguyễn Việt Thành, Lê Huy Lưu, Đặng Ngọc Thạch (2015), "Tần suất, độ nhạy của các dấu hiệu hình ảnh của chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán bệnh viêm túi thừa đại tràng". Y Học TP Hồ Chí Minh,19 (Phụ bản số 1), tr. 175-179.
15. Trần Chí Thành, Hồ Văn Phúc, Nguyễn Phước Bảo Quân (2009), "Viêm túi thừa manh tràng: lâm sàng, hình ảnh siêu âm nhân 16 trường hợp tại Bệnh viện Trung ương Huế". Y học Việt Nam, 361, tr. 151-
155.

16. Đặng Thị Hoài Thu (2009), Một số nhận xét về đặc điểm lâm sàng và kết quả sớm của điều trị phẫu thuật bệnh viêm túi thừa đại tràng tại
Bệnh viện Việt Đức từ năm 2001-2008. Khoá luận tốt nghiệp Bác sĩ
Y khoa khoá 2003-2009. Đại học Y Hà Nội.
17. Trịnh Thành Vinh (2014), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị bệnh lý viêm túi thừa đại tràng. Luận văn Thạc sĩ Y học. Đại học Y Hà Nội.
18. Kim Văn Vụ (2014), "Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị viêm túi thừa đại tràng". Tạp chí y học thực hành, 924 (7), tr. 17-20

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các các chữ viết tắt
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………… 4
1.1. Lịch sử và danh pháp ……………………………………………………………………. 4
1.2. Cơ chế bệnh sinh………………………………………………………………………….. 6
1.3. Diễn tiến của bệnh túi thừa đại tràng …………………………………………….. 11
1.4. Chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phải …………………………………………. 18
1.5. Các phương pháp điều trị viêm túi thừa đại tràng phải ……………………. 31
1.6. Tình hình nghiên cứu về điều trị viêm túi thừa đại tràng phải ………….. 34
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………. 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………….. 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………… 43
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………….. 57
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu………………………………………….. 57
3.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………………… 59
3.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh………………………………………………………. 62
3.4. Kết quả của nhóm điều trị bảo tồn ………………………………………………… 68
3.5. Kết quả của nhóm cắt túi thừa nội soi……………………………………………. 74
3.6. So sánh kết quả của 2 phương pháp………………………………………………. 83CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN…………………………………………………………………… 85
4.1. Đặc điểm đối tượng…………………………………………………………………….. 85
4.2. Đặc điểm bệnh lý ……………………………………………………………………….. 91
4.3. So sánh triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm ……………. 95
4.4. Kết quả điều trị bảo tồn……………………………………………………………… 101
4.5. Kết quả cắt túi thừa nội soi ………………………………………………………… 108
4.6. So sánh kết quả và lựa chọn phương pháp điều trị ………………………… 112
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 125
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 127
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH ĐỐI TƢỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: QUYẾT ĐỊNH THÔNG QUA HỘI ĐỒNG Y ĐỨC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Lee và cộng sự……………………………… 28
Bảng 1.2: Phân loại viêm túi thừa đại tràng……………………………………………. 29
Bảng 1.3: Phân loại viêm túi thừa manh tràng………………………………………… 30
Bảng 3.1: Phân bố giới tính………………………………………………………………….. 58
Bảng 3.2: Tiền căn nội và ngoại khoa……………………………………………………. 59
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng …………………………………………………………… 60
Bảng 3.4: Một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác………………….. 61
Bảng 3.5: Mô tả và kết luận của siêu âm ……………………………………………….. 62
Bảng 3.6: Tương quan giữa mô tả và kết luận của siêu âm nhóm Bảo tồn …. 63
Bảng 3.7: Tương quan giữa mô tả và kết luận của siêu âm nhóm Phẫu thuật 64
Bảng 3.8: Đặc điểm trên CT scan của 2 nhóm ……………………………………….. 65
Bảng 3.9: Chế độ điều trị và diễn tiến……………………………………………………. 68
Bảng 3.10: Biến chứng của điều trị bảo tồn……………………………………………. 70
Bảng 3.11: Phân tích đơn biến yếu tố liên quan kết quả điều trị bảo tồn ……. 73
Bảng 3.12: Phân tích đa biến yếu tố liên quan kết quả điều trị bảo tồn ……… 73
Bảng 3.13: Kết quả chung nhóm phẫu thuật…………………………………………… 75
Bảng 3.14: Đặc điểm sau mổ ……………………………………………………………….. 77
Bảng 3.15: Biến chứng sau mổ …………………………………………………………….. 77
Bảng 3.16: Phân tích đa biến tìm yếu tố liên quan biến chứng phẫu thuật….. 81
Bảng 3.17: Phân tích đơn biến yếu tố liên quan tới chuyển mổ mở …………… 82
Bảng 3.18: So sánh tính khả thi và an toàn của 2 phương pháp ………………… 83
Bảng 4.1: Tuổi và giới của bệnh nhân túi thừa đại tràng trong các nghiên
cứu……………………………………………………………………………………………………. 89
Bảng 4.2: Kết quả một số nghiên cứu điều trị bảo tồn …………………………… 104
Bảng 4.3: Quan điểm điều trị của một số tác giả …………………………………… 124DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Trang
Sơ đồ 3.1: Kết quả nghiên cứu……………………………………………………………… 57
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi…………………………………………………………………….. 58
Biểu đồ 3.2: Vị trí túi thừa viêm chính trong nhóm Bảo tồn…………………….. 64
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ thành công của điều trị bảo tồn…………………………………… 69
Biểu đồ 3.4: Số lượng bệnh nhân phẫu thuật phân bố theo năm ……………….. 74
Biểu đồ 3.5: Biểu đồ Kaplan-Meier về tỉ suất tái phát……………………………… 84DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Minh họa túi thừa đại tràng……………………………………………………… 7
Hình 1.2: Hiện tượng co cơ phân đoạn của đại tràng ………………………………… 9
Hình 1.3: Diễn tiến tự hồi phục của viêm túi thừa…………………………………… 13
Hình 1.4: Túi thừa chứa dịch và chứa sỏi phân, nằm kế bên đại tràng……….. 20
Hình 1.5: Hình ảnh 2 túi thừa viêm trong khi ruột thừa bình thường…………. 22
Hình 1.6: Túi thừa đại tràng lên ……………………………………………………………. 25
Hình 1.7: Minh họa phân loại viêm túi thừa manh tràng………………………….. 30
Hình 2.1: Túi thừa viêm tại vị trí góc hồi manh tràng ……………………………… 48
Hình 2.2: Túi thừa được phẫu tích khỏi mô mỡ xung quanh và cắt bỏ ………. 48
Hình 2.3: Khâu lại thành đại tràng………………………………………………………… 49
Hình 2.4: Túi thừa và mô mỡ bao quanh sau khi cắt ……………………………….. 49
Hình 2.5: Minh họa tương quan vị trí túi thừa so với phúc mạc………………… 53
Hình 3.1: Bệnh nhân có nhiều túi thừa ………………………………………………….. 66
Hình 3.2: Túi thừa viêm với mô mỡ bao quanh, thành đại tràng dày hết
chu vi với kiểu bắt thuốc đặc trưng……………………………………………………….. 67
Hình 3.3: Túi thừa viêm có sỏi phân……………………………………………………… 67
Hình 3.4: Viêm phúc mạc phân do thủng túi thừa…………………………………… 70
Hình 3.5: CT scan trước mổ của BN Phạm Đức H: Túi thừa viêm mặt trước
đại tràng lên và các túi thừa khác không viêm ở các lát cắt trên và dưới……. 72
Hình 3.6: Sỏi phân trong lòng túi thừa với niêm mạc hoại tử đen……………… 80