NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ NT-proBNP TRONG DỰ BÁO SUY TIM VÀ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
Luận án NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ NT-proBNP TRONG DỰ BÁO SUY TIM VÀ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA.Nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) l à một trong những nguy ê n nhân gây tử vong hàng đầu ở Mỹ và các nước châu Âu, ước tính có khoảng một triệu BN nhập viện mỗi năm và khoảng 200.000 đến 300.000 BN tử vong mỗi năm vì NMCT cấp [13]. Ở Việt Nam, số bệnh nhân NMCT đang có xu hướn g gia tăng. Nghi ê n cứu của Nguyễn Thị Bạch Yến trong 5 năm từ 1991 đến 1995 cho biết có 82 ca NMCT nhập viện Tim mạch quốc gia [11]. Cho đến những năm 2000, số bệnh nhân NMCT nhập viện Tim mạch quốc gia đã tăng rất nhanh. Nghiên cứu của Phạm Việt Tuân cho biết có tới 3.662 bệnh nhân NMCT nhập viện Tim mạch quốc gia trong 5 năm, từ 2003 đến 2007 [5]. Theo thống kê của Vụ kế hoạch Bộ Y Tế, năm 2000, NMCT đứng thứ 3 trong 5 nguyên nhân gây tử vong của bệnh tim mạch và đứng thứ 4 trong số các lý do vào điều trị tại các bệnh viện vì bệnh tim mạch.
MÃ TÀI LIỆU |
CAOHOC.2018.00116 |
Giá : |
50.000đ |
Liên Hệ |
0915.558.890 |
Biến chứng của NMCT thường đa dạng, từ các biến chứng cơ học như thủng vách li ê n thất, hở van hai lá cấp, vỡ thành tự do của tim… đến các biến chứng rối loạn nhịp như rối loạn nhịp thất, rối loạn nhịp tr n thất, các rối loạn nhịp chậm. Một biến chứng quan trọng nữa là suy chức năng thất trái, NMCT thất phải, suy tim cấp và sốc tim. Rối loạn chức năng thất trái l à diễn tiến hay gặp sau NMCT, với mức độ nặng nhẹ khác nhau. Các biến chứng của NMCT thường rất nặng nếu không được phát hiện kịp thời và theo dõi điều trị phù hợp. Đây l à nguyê n nhân chính dẫn đến tử vong ở bệnh nhân NMCT.
Cách tiếp cận điều trị NMCT đã có nhiều thay đổi. Trước đây phần lớn các trường hợp NMCT chỉ điều trị nội khoa đơn thuần. Ngày nay, can thiệp động mạch vành (ĐMV) qua da đã trở thành thường quy và là cách tiếp cận điều trị phổ biến cho NMCT. Ở nước ta, can thiệp ĐMV đã phát triển mạnh những năm gần đây. Từ những ca đầu ti ê n thực hiện tại Viện tim mạch Bệnh viện Bạch Mai vào cuối những năm 90, đến nay chúng ta đã có hàng trăm nghìn bệnh nhân được chụp v can thiệp ĐMV tại các Trung tâm tim mạch can thiệp trên cả nước. Mỗi năm, ở Việt Nam có khoảng 20000 BN được đặt stent ĐMV trong đó có khoảng 5000 ca NMCT cấp. Dự báo suy tim và ti ê n lượng cho những bệnh nhân này là rất cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Năm 1988 Sudoh và cộng sự đã tìm ra một chất do tế b ào cơ tim tiết ra khi có tình trạng gia tăng áp lực l ê n buồng tim gọi l à B -type natriuretic peptide (BNP). Trên thế giới, NT-proBNP nổi l ê n như một dấu ấn sinh học có giá trị tiên lượng trong nhiều bệnh lý tim mạch như bệnh mạch vành, suy tim, rung nhĩ [14], [49], [62] [65], [67]. Vai trò của peptide thải natri niệu này trong ti ê n lượng tử vong và suy tim ở bệnh nhân suy tim m ãn tính [57] và hội chứng mạch vành cấp [25], [38] đ ã và đang được chứng minh. Ngoài ra nó còn có giá trị phát hiện sớm biến chứng tim mạch chính v ti n lượng tử vong ở bệnh nhân NMCT [42], [59], [78]. NT-proBNP có thể l àm ở phòng cấp cứu n ê n sẽ nhanh chóng giúp các th ày thuốc có được định hướng điều trị.
Mặc dù trê n thế giới đã có nhiều nghi ê n cứu về vai trò của NT-ProBNP trong chẩn đoán và điều trị các bệnh mạch vành, những nghiên cứu về chủ đề này ở Việt Nam chưa được thực hiện nhiều. Đặc biệt, chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu giá trị NT-ProBNP trong dự báo biến chứng suy tim v ti n lượng tử vong trên những bệnh nhân NMCT được can thiệp ĐMV. Vì vậy chúng tôi làm nghiên cứu này với các mục tiêu sau:
- Đánh giá giá trị NT-proBNP và mối tương quan với một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da
- Khảo sát khả năng dự báo suy tim và tiên lượng tử vong của NT- proBNP ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ
LIÊN QUAN ĐÉN LUẬN ÁN
- Đặng Đức Ho àn, L ê Thị Việt Hoa, Mai Xuân Hi ên (2017) “Thay đổi nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp trước và sau can thiệp động mạch vành”, Tạp chí Y dược Lâm sàng 108, Tập 12-Số đặc biệt 12/2017 Hội nghị Khoa học chuy ê n ngành Tim mạch, tr. 194-199.
- Đặng Đức Hoàn, Lê Thị Việt Hoa, Mai Xuân Hiên (2017) “Giá trị NT- proBNP huyết thanh trong dự báo suy tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp trước và sau can thiệp động mạch vành”, Tạp chí Y học Thực hành, số 11(1063)/2017, tr. 112-113
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
- Trần Viết An (2011), “Nghiên cứu vai trò của NT-proBNP huyết thanh trong đánh giá tổn thương động mạch vành và tiên lượng hội chứng vành cấp”, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học Y Dược Huế.
- Nguyễn Đạt Anh, Đặng Quốc Tuấn và cộng sự (2012), Hồi sức cấp cứu- Tiếp cận theo các phác đồ (Bản dịch tiếng Việt), Nhà xuất bản Khoa học Kỹ thuật.
- Nguyễn Thị Hồng Huệ (2013), “Nghi ê n cứu giá trị NT-proBNP trong tiên lượng ngắn hạn nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên”, Tạp chí Yhọc Thực hành, số 6 (872), tr.68-73.
- Ho àng Anh Tiến (2006), “Nghi ê n cứu giá trị chẩn đoán của nồng độ NT- ProBNP ở đợt cấp của suy tim mạn”, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Dược Huế.
- Phạm Việt Tuân (2008), “Tìm hiểu đặc điểm mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian 5 năm (2003-2007)”, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
- Nguyễn Quang Tuấn (2014), Bệnh mạch vành ổn định, Nhà xuất bản Y học.
- Nguyễn Quang Tuấn (2015), Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, Nhà
xuất bản Y học.
- Hoàng Văn (2016), “Nghiên cứu kết quả và một số yếu tố ảnh hưởng của phương pháp đặt stent trong điều trị tổn thương thân chung động mạch vành trái”, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
- Nguyễn Thị Tường Vân (2005), “Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ B-type Natriuretic Peptide huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp”, Luận văn BS chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội.
- Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2005), Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản y học.
- Nguyễn Thị Bạch Yến (2004), “Nghiên cứu rối loạn vận động vùng và chức năng tâm thu thất trái sau nhồi máu cơ tim bằng siêu âm tim (có đối chiếu với chụp buồng tim)”, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
Lời cam đoan i
Lời cảm ơn ii
Mục lục iv
Danh mục các chữ viết tắt vii
Danh mục bảng ix
Danh mục các biểu đồ xii
Danh mục các hình xiii
Danh mục các sơ đồ xiv
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. NHỒI MÁU CƠ TIM 3
1.1.1. Đại cương 3
1.1.2. Biến chứng suy tim sau nhồi máu cơ tim 9
1.2. Pro-BNP 14
1.2.1. Cơ chế phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết thanh 15
1.2.2. Động học của BNP (NT-proBNP) trong NMCT cấp 17
1.2.3. Sự thanh thải nồng độ NT-proBNP huyết thanh 18
1.2.4. Định lượng nồng độ NT-proBNP huyết thanh 20
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VAI TRÒ NT-proBNP TRONG NHỒI
MÁU CƠ TIM CẤP VÀ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP 23
1.3.1. Nghi ê n cứu vai trò của NT -proBNP trong chẩn đoán suy tim sau
nhồi máu cơ tim 23
1.3.2. Các nghi ê n cứu về vai trò của NT-proBNP trong đánh giá hiệu
quả điều trị can thiệp động mạch vành qua da 26
1.3.3. Các nghi ê n cứu về vai trò của NT-proBNP trong ti ê n lượng biến
cố tim mạch 31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36
2.1.1. Ti ê u chuẩn lựa chọn bệnh nhân 36
2.1.2. Ti êu chuẩn loại trừ 36
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.2.1. Thiết kế nghi ê n cứu 37
2.2.2. Phương tiện nghi ê n cứu 37
2.2.3. Nội dung nghi ên cứu và các chỉ tiêu đánh giá: 42
2.2.4. Các bước tiến hành nghi ê n cứu 46
2.2.5. Các ti ê u chuẩn, định nghĩa áp dụng trong nghi ê n cứu 48
2.2.6. Xử lý số liệu 53
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu 55
CHƯƠNG 3: KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU 57
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 57
3.1.1. Đặc điểm cá nhân 57
3.1.2. Đặc điểm về tiền sử và yếu tố nguy cơ 58
3.1.3. Đặc điểm về lâm s àng và cận lâm s àng 59
3.2. ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ NT-proBNP VÀ MỐI TƯƠNG QUAN VỚI .. 68 MỘT SỐ CHỈ SỐ LS, CLS Ở BN NMCT CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP ĐMV
QUA DA 68
3.2.1. Thay đổi nồng độ NT-proBNP trước và sau can thiệp ĐMV ở
bệnh nhân NMCT cấp 68
3.2.2. Giá trị NT-proBNP trước can thiệp ĐMV ở BN NMCT cấp theo
các dấu hiệu lâm s àng và cận lâm s àng 75
3.2.3. Giá trị NT-proBNP sau can thiệp ĐMV ở BN NMCT cấp theo
một số dấu hiệu lâm s àng 78
3.3. KHẢO SÁT KHẢ NĂNG DỰ BÁO SUY TIM VÀ TIÊN LƯỢNG . 79
3.3.1. Khảo sát khả năng dự báo suy tim của NT -proBNP 79
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 89
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 89
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới và các yếu tố nguy cơ tim mạch 89
4.1.2. Đặc điểm lâm s àng và cận lâm s àng khi vào viện 92
4.2. ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ NT-proBNP VÀ MỐI TƯƠNG QUAN VỚI
MỘT SỐ CHỈ SỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BN NMCT CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP ĐMV QUA DA 94
4.2.1. Thay đổi nồng độ NT-proBNP trước và sau can thiệp ĐMV ở BN
NMCT cấp theo tuổi và giới 95
4.2.2. Thay đổi nồng độ NT-proBNP trước và sau can thiệp ĐMV ở BN
NMCT cấp theo phân suất tống máu thất trái 97
4.2.3. Nồng độ NT-proBNP lúc vào viện và một số dấu hiệu lâm sàng chính…. 100
4.2.4 .Nồng độ NT-proBNP lúc vào viện và một số dấu hiệu cận lâm sàng … 103 4.2.5. Nồng độ NT-proBNP sau can thiệp và phân loại dòng chảy TIMI 105
4.3. KHẢO SÁT KHẢ NĂNG DỰ BÁO SUY TIM VÀ TIÊN LƯỢNG
TỬ VONG CỦA NT-proBNP Ở BN NMCT CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP ĐMV QUA DA 109
4.3.1. Khảo sát ngưỡng nồng độ NT-proBNP dự báo suy tim 109
4.3.2. Khảo sát ngưỡng nồng độ NT-proBNP dự báo tử vong 111
KÉT LUẬN 115
KIÉN NGHỊ 117
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐÉN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO
Bảng 1.1. Đặc điểm của BNP và NT-proBNP 15
Bảng 1.2. Tương quan giữa NT-proBNP và độ lọc cầu thận 20
Bảng 1.3. Các phương pháp định lượng NT-proBNP 21
Bảng 1.4. Giá trị nồng độ NT-proBNP huyết thanh ở người khỏe mạnh
theo tuổi và giới 23
Bảng 1.5. Tỉ lệ biến cố trong vòng 1 năm theo nồng độ NT -proBNP ở BN
phân suất tống máu > 50% 26
Bảng 1.6. Mô hình đa biến ti ên lượng tử vong ở bệnh nhân HCVC 34
Bảng 1.7. Giá trị của NT-proBNP trong ti ê n lượng tử vong 35
Bảng 2.1. Phân độ NYHA 48
Bảng 2.2. Phân độ Killip 49
Bảng 2.3. Phân loại dòng chảy chất cản quang trong ĐMV 49
Bảng 3.1. Tuổi và giới của BN nghi ê n cứu 57
Bảng 3.2. Đặc điểm về tiền sử 58
Bảng 3.3. Đặc điểm về yếu tố nguy cơ 58
Bảng 3.4. Đặc điểm vào viện 59
Bảng 3.5 Đặc điểm lâm s ng theo nhóm BN có ST chênh và ST không
chênh 60
Bảng 3.6. Phân độ NYHA theo nhóm BN có ST chênh và ST không
chênh 61
Bảng 3.7. Phân độ KỈUip theo nhóm BN có ST chênh và ST không chênh .. 61
Bảng 3.8 Thời gian từ khi đau ngực đến khi vào viện (giờ) theo nhóm
BN có ST chênh và ST không chênh 62
Bảng 3.9. Phân suất tống máu thất trái (%) trê n si ê u âm tim lúc vào viện
theo nhóm BN có ST chênh và ST không chênh 63
Bảng 3.10. Giảm vận động thành tim trên si êu âm tim lúc vào viện theo
nhóm BN có ST chênh và ST không chênh 63
Bảng 3.11. Một số chỉ số cận lâm s àng chính khi vào viện theo nhóm BN
có ST chênh và ST không chênh 64
Bảng 3.12. Chỉ số tim-lồng ngực trê n X-quang theo nhóm BN có ST chênh
và ST không chênh 65
Bảng 3.13. Số stent đặt theo nhóm BN có ST chênh và ST không chênh . 65 Bảng 3.14. Thang điểm TIMI sau can thiệp theo nhóm BN có ST chê nh và
ST không chênh 66
Bảng 3.15. Biến chứng sau điều trị theo nhóm BN có ST ch ê nh và ST
không chênh 66
Bảng 3.16. Kết quả điều trị theo nhóm BN có ST chênh và ST không
chênh 67
Bảng 3.17. Số ng ày nằm viện theo nhóm BN có ST ch ênh và ST không
chênh 67
Bảng 3.18. Giá trị nồng độ NT -proBNP (pg/mL) trước và sau can thiệp
ĐMV 68
Bảng 3.19. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo nhóm tuổi 69
Bảng 3.20. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo giới 70
Bảng 3.21. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo nhóm BN có ST chênh và
ST không chênh 71
Bảng 3.22. Nồng độ NT-proBNP và phân suất tống máu thất trái EF trước
can thiệp 72
Bảng 3.23. Nồng độ NT-proBNP và phân suất tống máu thất trái EF sau
can thiệp 72
Bảng 3.24. Thay đổi nồng độ NT-proBNP trước và sau can thiệp theo kết
quả điều trị 74
Bảng 3.25. Nồng độ NT-proBNP và dấu hiệu lâm s àng lúc vào viện 75
Bảng 3.26. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo thời gian từ khi đau ngực
đến khi vào viện 76
Bảng 3.27. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo phân độ NYHA lúc vào
viện 76
Bảng 3.28. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo phân độ Killip lúc vào viện …. 76
Bảng 3.29. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo giảm vận động thành tim
trên siêu âm tim 77
Bảng 3.30. Thay đổi nồng độ NT-proBNP theo hình ảnh ĐTĐ 77
Bảng 3.31. Tương quan nồng độ NT-proBNP và một số xét nghiệm cận
lâm s àng chính lúc vào viện 78
Bảng 3.32. Nồng độ NT-proBNP sau can thiệp và thang điểm TIMI sau can thiệp . 78
Bảng 3.33. Nồng độ NT-proBNP và biến chứng sau can thiệp 79
Bảng 3.34: Lựa chọn điểm cắt của nồng độ NT-proBNP dự báo suy tim
theo EF trước can thiệp 80
Bảng 3.35: Lựa chọn điểm cắt của nồng độ NT -proBNP dự báo suy tim
theo EF trước can thiệp ở nhóm BN có ST ch ê nh l ê n 81
Bảng 3.36: Lựa chọn điểm cắt của nồng độ NT-proBNP dự báo suy tim
theo EF trước can thiệp ở nhóm BN ST không chê nh l ê n 81
Bảng 3.37: Độ nhạy và độ đặc hiệu của điểm cắt 300 pg/mL 82
Bảng 3.38: Độ nhạy và độ đặc hiệu của điểm cắt 1800 pg/mL 83
Bảng 3.39: So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo (+),giá trị dự báo ()
của 3 điểm cắt dự báo suy tim lúc vào viện 83
Bảng 3.40: Độ nhạy và độ đặc hiệu của điểm cắt 1081,65 pg/mL 84
Bảng 3.41: Lựa chọn điểm cắt của nồng độ NT -proBNP trước can thiệp
ti ê n lượng tử vong 85
Bảng 3.42: Lựa chọn điểm cắt của nồng độ NT-proBNP sau can thiệp ti ê n
lượng tử vong 86
Bảng 3.43: Độ nhạy và độ đặc hiệu của điểm cắt 2959,10 pg/mL 87
Bảng 3.44. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tử vong ở bệnh nhân 87
Bảng 3.45. Phân tích đa biến các yêu tố nguy cơ tử vong 88
Biểu đồ 2.1. Nồng độ NT -proBNP theo giờ NMCT 18
Biểu đồ 1.1. Liên quan giữa độ lọc cầu thận với BNP và NT-proBNP 19
Biểu đồ 1.2. Li ê n quan giữa NT-proBNP và chức năng tâm thu thất trái .. 25
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 57
Biểu đồ 3.2: Thay đổi nồng độ NT-proBNP (pg/mL) trước và sau can thiệp
ở nhóm BN có EF < 50% và EF > 50% 73
Biểu đồ 3.3: Đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP và EF trước can
thiệp 79
Biểu đồ 3.4 và biểu đồ 3.5: Đường cong ROC nồng độ NT-proBNP và EF trước can thiệp ở nhóm BN có ST chênh lên và ST không
chênh lên 80
Biểu đồ 3.6: So sánh điểm cắt nồng độ NT-proBNP dự báo suy tim ở nhóm
BN có ST chênh lên và ST không chênh lên 82
Biểu đồ 3.7: Đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP và EF sau can thiệp84
Biểu đồ 3.8: Đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP trước can thiệp và
kết quả điều trị 85
Biểu đồ 3.9: Đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP sau can thiệp và
kết quả điều trị 86
Hình 1.1: Hệ động mạch vành 3
Hình 1.2. Cơ chế bệnh sinh trong NMCT cấp 4
Hình 1.3. Hình ảnh xơ vữa động mạch và NMCT 6
Hình 2.1: Máy xét nghiệm miễn dịch Cobas e601 40
Hình 2.2: A, Hình ảnh hẹp ĐMV trước can thiệp, B, Hình ảnh ĐMV sau can thiệp … 42
Hình 2.3. Mức độ dòng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI 50
Hình 2.4: Mức độ tưới máu cơ tim theo thang điểm TMP 50
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Cơ chế suy tim sau NMCT 12
Sơ đồ 1.2. Tổng hợp, phóng thích và tương tác các thụ thể của BNP và
NT-proBNP 16
Sơ đồ 1.3. Phương pháp định lượng NT-proBNP huyết thanh 22
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghi ên cứu 56
Recent Comments