NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU CÁC DÂY CHẰNG KHỚP GỐI Ở NGƯỜI VIỆT NAM

Luận án NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU CÁC DÂY CHẰNG KHỚP GỐI Ở NGƯỜI VIỆT NAM.Các dây chằng ở khớp gối là cấu trúc giữ vững quan trọng cho khớp gối. Tổn thuơng các dây chằng này tất yếu dẫn đến lỏng lẻo khớp, giảm chức năng đi lại và hu biến khớp gối sớm. Các tổn thuơng này ngày càng xuất hiện nhiều hơn với nguyên nhân đa dạng: tai nạn giao thông, tai nạn lao động, chấn thuơng thể thao và trong sinh hoạt. Theo thống kê, tại Mỹ có đến 100.000 truờng hợp cần tái tạo dây chằng chéo truớc hàng năm, trong đó 10% cần tái tạo lại [42],[55]. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, số truờng hợp phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo truớc (DCCT) và dây chằng chéo sau (DCCS) năm 2010 là 148 truờng hợp, năm 2012 là 192 truờng hợp, năm 2014 là 225 truờng hợp, năm 2016 là 309 truờng hợp. Chỉ tính riêng tại Bệnh viện Chấn Thuơng Chỉnh Hình Thành Phố Hồ Chí Minh (TPHCM), số bệnh nhân đuợc mổ tái tạo dây chằng chéo truớc: năm 1999: 40 ca, năm 2001: 65 ca, năm 2002: 135 ca, năm 2003: 157 ca[4].

Tổn thuơng các dây chằng khớp gối có thể để lại nhiều hậu quả nghiêm trọng lên khớp gối nếu không đuợc điều trị đúng cách, ảnh huởng to lớn đến chất luợng cuộc sống của bệnh nhân. Các chấn thuơng dây chằng ở khớp gối thuờng gặp nhiều ở dây chằng chéo truớc, dây chằng chéo sau, dây chằng bên chày (DCBC), dây chằng bên mác (DCBM). Các dây chằng khó có thể lành tự nhiên một khi đã bị đứt hoàn toàn. Hiện nay phẫu thuật tái tạo các dây chằng đuợc xem là phuơng pháp điều trị chính trong y học, mục đích của tái tạo là nhằm phục hồi động học, ổn định khớp gối bị tổn thuơng và ngăn ngừa sự thoái hóa khớp trong tuơng lai [33],[34].
Để đạt đuợc kết quả điều trị tốt, điều quan trọng đầu tiên là phải hiểu biết thấu đáo về giải phẫu của các dây chằng ở khớp gối. Điều trị khớp gối sau chấn thuơng trở về với chức năng ban đầu là việc không hề đơn giản, đặc biệt là với các tổn thuơng dây chằng nặng. Nó đòi hỏi nguời bác sĩ phải có đầy đủ những kiến thức và kĩ năng mới có thể phục hồi chính xác giải phẫu của các cấu trúc bị thuơng tổn tạo nền tảng cho sự hồi phục chức năng khớp gối của bệnh nhân. Các phẫu thuật tái tạo dây chằng đòi hỏi phẫu thuật viên phải xác định chính xác vị trí, diện bám dựa vào các tuơng quan của dây chằng với các mốc giải phẫu lân cận [16], [63], [100]. Nhu vậy, một vấn đề quan trọng là vị trí và diện bám dây chằng có kích thuớc và hình thái giải phẫu nhu thế nào? Ngoài ra, sự tuơng quan của các dây chằng với các mốc giải phẫu là sự định huớng cho các phẫu thuật viên trong quá trình phẫu thuật. Khoảng cách giữa vị trí diện bám các dây chằng với các mốc giải phẫu cố định luôn cần thiết trong các phẫu thuật tái tạo dây chằng.
Mặc dù đã có một số tài liệu nghiên cứu riêng lẻ về dây chằng của khớp gối, nhung chua có công trình nghiên cứu đầy đủ nào về các dây chằng ở khớp gối nguời Việt Nam, chua có sự thống nhất giữa các tác giả về đặc điểm giải phẫu của các dây chằng ở khớp gối. Vấn đề xác định rõ đặc điểm giải phẫu của các dây chằng ở khớp gối trở nên cấp thiết với mục đích cung cấp các mốc giải phẫu cho các nhà chỉnh hình trong phẫu thuật tái tạo các dây chằng và đóng góp thêm cho ngành hình thái học Việt Nam. Một câu hỏi đuợc đặt ra là các đặc điểm giải phẫu dây chằng khớp gối ở nguời Việt Nam có khác với nguời nuớc ngoài hay không?
Để có thể trả lời những câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mong muốn khảo sát một cách toàn diện hơn các đặc điểm về giải phẫu của hệ thống các dây chằng ở khớp gối, góp phần thống kê các chỉ số hình thái của nguời Việt Nam và hy vọng cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng những tài liệu tham khảo trong thực hành.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định hình dạng và kích thước của: dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau, dây chằng bên chày, dây chằng bên mác
2. Xác định hình dạng và kích thước diện bám của các dây chằng.
3. Xác định mối tương quan giữa diện bám của các dây chằng với các mốc giải phẫu lân cận.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
1. Trang Mạnh Khôi, Dương Văn Hải, Đỗ Phước Hùng (2017), “Nghiên cứu giải phẫu dây chằng bên chày ở người Việt Nam”, Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập 21, Số 2, tr. 202 – 206.
2. Trang Mạnh Khôi, Dương Văn Hải, Đỗ Phước Hùng (2017), “Nghiên cứu giải phẫu dây chằng bên mác ở người Việt Nam”, Y học TP. Hồ Chí Minh, Tập 21, Số 2, tr. 212 – 216.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN i
MỤC LỤC ii
CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN iv
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT v
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – LATINH – VIỆT vi
DANH MỤC CÁC BẢNG vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ x
DANH MỤC CÁC HÌNH xi
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. GIẢI PHẪU HỌC CHỨC NĂNG KHỚP GỐI 4
1.2. GIẢI PHẪU DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC 7
1.3. GIẢI PHẪU DÂY CHẰNG CHÉO SAU 16
1.4. DÂY CHẰNG BÊN CHÀY 24
1.5. DÂY CHẰNG BÊN MÁC 26
1.6. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC 31
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 34
2.4. XỬ LÝ, PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 43
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 44
Chương 3. KẾT QUẢ 45
3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 45
3.2. ĐẶC ĐIỂM DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC 46
3.3. ĐẶC ĐIỂM DÂY CHẰNG CHÉO SAU 57
3.4. ĐẶC ĐIỂM DÂY CHẰNG BÊN CHÀY 69
3.5. ĐẶC ĐIỂM DÂY CHẰNG BÊN MÁC 76
Chương 4. BÀN LUẬN 85
4.1. ĐẶC ĐIỂM PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ MẪU NGHIÊN
CỨU 85
4.2. ĐẶC ĐIỂM DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC 85
4.3. ĐẶC ĐIỂM DÂY CHẰNG CHÉO SAU 95
4.4. VỀ ĐƯỜNG KÍNH DCCT VÀ DCCS 103
4.5. VỀ GÓC VÀ GỜ XƯƠNG TRÊN DIỆN BÁM CỦA DCCT VÀ
DCCS 105
4.6. VỀ TƯƠNG QUAN CÁC DẠNG DIỆN BÁM CỦA DCCT VÀ
DCCS 107
4.7. VỀ ĐẶC ĐIỂM DÂY CHẰNG BÊN CHÀY 109
4.8. ĐẶC ĐIỂM DÂY CHẰNG BÊN MÁC 112
4.9. TƯƠNG QUAN GIỮA DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC VÀ DÂY
CHẰNG CHÉO SAU 117
4.10. TƯƠNG QUAN GIỮA DÂY CHẰNG BÊN CHÀY VÀ DÂY
CHẰNG BÊN MÁC 118
4.11. NHỮNG ỨNG DỤNG CÓ THỂ RÚT RA TỪ ĐỀ TÀI 119
KẾT LUẬN 126
KIẾN NGHỊ 128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU a
TÀI LIỆU THAM KHẢO b
PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU o
Bảng 1.1. Chiều dài trung bình của DCCT qua các nghiên cứu 9
Bảng 1.2. Kích thước diện bám của DCCT trên mâm chày 14
Bảng 1.3. Kích thước diện bám của DCCT trên lồi cầu ngoài xương đùi 16
Bảng 1.4. Kích thước diện bám từng bó của DCCS 22
Bảng 1.5. So sánh chiều dài dây chằng bên mác giữa các tác giả 30
Bảng 2.1. Các biến số giải phẫu của DCCT 37
Bảng 2.2. Các biến số giải phẫu của DCCS 39
Bảng 2.3. Các biến số giải phẫu của DCBM 41
Bảng 2.4. Các biến số giải phẫu của DCBC 42
Bảng 3.1. Một số đặc điểm mẫu nghiên cứu 45
Bảng 3.2. Kích thước DCCT và các bó 46
Bảng 3.3. Kích thước diện bám của DCCT và các bó 47
Bảng 3.4. Khoảng cách từ tâm diện bám của DCCT trên LCN đến các mốc
giải phẫu trên lồi cầu 55
Bảng 3.5. Khoảng cách từ tâm diện bám của DCCT trên mâm chày đến các
mốc giải phẫu trên mâm chày 56
Bảng 3.6. Tương quan các dạng diện bám của DCCT trên LCN và MC 57
Bảng 3.7. Kích thước DCCS và các bó 57
Bảng 3.8. Kích thước diện bám của DCCS và các bó 58
Bảng 3.9. Khoảng cách từ tâm diện bám của DCCS trên LCT đến các mốc
giải phẫu trên lồi cầu 66
Bảng 3.10. Khoảng cách từ tâm diện bám của DCCS trên mâm chày đến các
mốc giải phẫu trên mâm chày 67
Bảng 3.11. Tương quan các dạng diện bám DCCS trên LCT và MC 67
Bảng 3.12. Chiều dài và chiều rộng dây chằng bên chày 70
Bảng 3.13. So sánh chiều dài và chiều rộng DCBC giữa nam và nữ 70
Bảng 3.14. Kích thuớc diện bám dây chằng bên chày trên xuơng đùi 71
Bảng 3.15. So sánh các kích thuớc diện bám DCBC trên xuơng đùi giữa nam
và nữ 71
Bảng 3.16. Kích thuớc diện bám dây chằng bên chày trên xuơng chày 71
Bảng 3.17. So sánh các kích thuớc diện bám DCBC trên xuơng chày 72
Bảng 3.18. Tuơng quan giữa các mốc giải phẫu với DCBC 74
Bảng 3.19. So sánh tuơng quan giữa các mốc giải phẫu với DCBC ở nam và
nữ 74
Bảng 3.20. Kích thuớc dây chằng bên mác 76
Bảng 3.21. So sánh kích thuớc DCBM giữa nam và nữ 77
Bảng 3.22. Kích thuớc diện bám dây chằng bên mác trên xuơng đùi 77
Bảng 3.23. So sánh kích thuớc diện bám của DCBM trên xuơng đùi giữa
nam và nữ 78
Bảng 3.24. Kích thuớc diện bám dây chằng bên mác trên xuơng mác 78
Bảng 3.25. So sánh kích thuớc diện bám của DCBM trên xuơng mác giữa
nam và nữ 79
Bảng 3.26. Tuơng quan giữa các mốc giải phẫu với DCBM 81
Bảng 3.27. So sánh tuơng quan giữa các mốc giải phẫu với DCBM giữa nam
và nữ 81
Bảng 3.28. Tuơng quan giữa DCBM với thần kinh mác chung 83
Bảng 4.1. Kích thuớc diện bám của DCCT trên lồi cầu ngoài xuơng đùi 91
Bảng 4.2. Khoảng cách từ tâm diện bám của DCCT trên mâm chày đến các
mốc trên mâm chày 93
Bảng 4.3. Khoảng cách từ tâm diện bám của DCCT trên lồi cầu ngoài đến các
mốc trên lồi cầu ngoài 94
Bảng 4.4. So sánh sự tuơng quan của DCCT với các mốc giải phẫu với Odensten 94
Bảng 4.5. So sánh chiều dài trung bình của DCCS với các tác giả khác 97
Bảng 4.6. So sánh chiều dài trung bình các bó của DCCS 98
Bảng 4.7. So sánh kích thuớc diện bám của DCCS trên mâm chày 98
Bảng 4.8. So sánh kích thuớc diện bám các bó DCCS trên mâm chày 99
Bảng 4.9. Kích thuớc diện bám của DCCS trên lồi cầu trong xuơng đùi 99
Bảng 4.10. So sánh kích thuớc diện bám các BTN và BST trên xuơng đùi 100 Bảng 4.11. Khoảng cách từ tâm diện bám của DCCS trên lồi cầu trong đến
các mốc trên lồi cầu trong 101
Bảng 4.13. Khoảng cách từ tâm diện bám của DCCS trên mâm chày đến các
mốc trên mâm chày 102
Bảng 4.11. Tỉ lệ phân bố dạng bám các bó của DCCT trên lồi cầu và mâm
chày 107
Bảng 4.12. Tỉ lệ phân bố dạng bám các bó của DCCS trên lồi cầu và mâm
chày 108
Bảng 4.14. So sánh chiều dài và chiều rộng dây chằng bên chày 109
Bảng 4.15. So sánh kích thuớc diện bám DCBC 110
Bảng 4.16. So sánh chiều dài và chiều rộng dây chằng bên mác 113
Bảng 4.17. So sánh chiều dài dây chằng bên mác 113
Bảng 4.18. So sánh kích thuớc diện bám dây chằng bên mác 114
Bảng 4.19. So sánh kích thuớc diện bám của DCCT và DCCS 117
Bảng 4.20. So sánh kích thuớc diện bám DCBC và DCBM 118
Biểu đồ 3.1. Các dạng diện bám của DCCT 54
Biểu đồ 3.2. Các dạng của diện bám của DCCS 65
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ tồn tại gờ xương phân cách diện bám của hai bó của hai
dây chằng chéo trên lồi cầu xương đùi 68
Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa chiều dài DCBC và chiều dài chân 75
Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa chiều dài DCBC và chiều cao 75
Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa chiều dài DCBM và chiều dài chân 83
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa chiều dài DCBM và chiều cao 84
Biểu đồ 4.1. So sánh chiều dài trung bình của DCCT với các tác giả khác … 87
Biểu đồ 4.2. So sánh chiều dài bó trước trong và bó sau ngoài 88
Biểu đồ 4.3. So sánh kích thước diện bám DCCT trên mâm chày 89
Biểu đồ 4.4. So sánh kích thước diện bám bó trước trong và bó sau ngoài trên
mâm chày 90
Biểu đồ 4.5. Kích thước diện bám bó trước trong và bó sau ngoài trên lồi cầu ngoài xương đùi 92
Hình 1.1. Đầu trên xương chày 4
Hình 1.2. Các cấu trúc dây chằng và sụn chêm ở đầu trên xương chày 5
Hình 1.3. Đầu dưới xương đùi 5
Hình 1.4. Khớp gối nhìn từ trước (a) và phía sau (b) trong tư thế duỗi 6
Hình 1.5. Các dây chằng chéo của khớp gối 8
Hình 1.6. Sự thay đổi hình dạng và tương quan độ căng của phần trước và
sau của DCCT khi duỗi và gập gối 900 10
Hình 1.7. Dây chằng chéo trước có 2 bó. AMB: bó trước trong, PLB: bó sau
ngoài 11
Hình 1.8. Bó trước trong và bó sau ngoài của DCCT. AM: bó trước trong, PL:
bó sau ngoài, LFC: Lồi cầu ngoài xương đùi 11
Hình 1.9. Sự thay đổi của bó trước trong (AM) và bó sau ngoài (PL) khi gối
duỗi (hình A) và gấp 900 (hình B) 12
Hình 1.10. Diện bám của DCCT trên xương chày theo Girgis 13
Hình 1.11. Diện bám của DCCT trên mâm chày theo Odensten 13
Hình 1.12. Diện bám của DCCT trên lồi cầu ngoài xương đùi theo Odensten
15
Hình 1.13. Diện bám của DCCT trên xương đùi theo Girgis 15
Hình 1.14. Cấu trúc DCCS theo Inderster 18
Hình 1.15. Bó trước ngoài và bó sau trong của DCCS 19
Hình 1.16. Hình dạng diện bám của DCCS trên xương chày 20
Hình 1.17. Diện bám của DCCS trên xương chày 21
Hình 1.18. Diện bám của DCCS trên lồi cầu (nhìn nghiêng) 22
Hình 1.19. Gờ xương gian lồi cầu trong xương đùi (mũi tên đen) và gờ chia đôi (mũi tên trắng) 24
Hình 1.20. Dây chằng bên chày 25
Hình 1.21. Kích thước dây chằng bên chày theo Otake 26
Hình 1.22. Hệ thống dây chằng ở khớp gối 27
Hình 1.23. Tương quan giữa diện bám của DCBM với các mốc xương trên
LCN xương đùi 28
Hình 1.24. Diện bám của DCBM trên lồi cầu ngoài xương đùi 29
Hình 1.25. Chiều dài DCBM theo nghiên cứu của Jun Yan 29
Hình 2.1. Bộ dụng cụ phẫu tích 34
Hình 2.2. Đường mổ bộc lộ khớp gối 35
Hình 2.3. Đặt khung cố định ngoài giữ gối ở tư thế gấp 90 độ 35
Hình 2.4. Cách đo góc hợp bởi dây chằng chéo với mặt phẳng ngang ở tư thế
gối gấp 90 độ 35
Hình 2.5. Cách đo chu vi dây chằng chéo 36
Hình 2.6. Cách đo chiều dài dây chằng chéo 36
Hình 2.7. Tách các bó dây chằng chéo 36
Hình 2.8. Đo chiều dài DCBM 41
Hình 3.1. Dạng 1 của diện bám DCCT trên lồi cầu ngoài 48
Hình 3.2. Dạng 2 của diện bám DCCT trên lồi cầu ngoài 49
Hình 3.3. Dạng 3 của diện bám DCCT trên lồi cầu ngoài 50
Hình 3.4. Dạng 1 của diện bám DCCT trên mâm chày 51
Hình 3.5. Dạng 2 của diện bám DCCT trên mâm chày 52
Hình 3.6. Dạng 3 của diện bám DCCT trên mâm chày 53
Hình 3.7. Minh họa các mốc giải phẫu trên LCN 55
Hình 3.8. Minh họa các mốc giải phẫu trên mâm chày 56
Hình 3.9. Dạng 1 của diện bám DCCS trên LCT 59
Hình 3.10. Dạng 2 của diện bám DCCS trên LCT 60
Hình 3.11. Dạng 3 của diện bám DCCS trên LCT 61
Hình 3.12. Dạng 1 của diện bám DCCT trên mâm chày 62
Hình 3.13. Dạng 2 của diện bám DCCT trên mâm chày 63
Hình 3.14. Dạng 3 của diện bám DCCT trên mâm chày 64
Hình 3.15. Minh họa các mốc giải phẫu trên LCT 65
Hình 3.16. Minh họa các mốc giải phẫu trên mâm chày 66
Hình 3.17. Vị trí gờ xương trên lồi cầu trong xương đùi (đầu que) 68
Hình 3.18. Dây chằng bên chày chân phải 69
Hình 3.19. Diện bám dây chằng bên chày trên xương đùi và trên xương chày
(chân phải) 72
Hình 3.20. Minh họa các mốc giải phẫu trên xương đùi và trên xương chày 73
Hình 3.21. Dây chằng bên mác (mũi tên) (chân phải) 76
Hình 3.22. Diện bám dây chằng bên mác trên xương đùi và trên xương mác
79
Hình 3.23. Minh họa các mốc giải phẫu trên xương đùi và trên xương mác . 80
Hình 3.24. Tương quan giữa DCBM và thần kinh mác chung 82
Hình 4.1. Hình ảnh nội soi các bó DCCT 86
Hình 4.2. DCCT có 3 bó 86
Hình 4.3. Cấu trúc DCCS theo Inderster 96
Hình 4.4. Sự phân bó DCCS theo James P. Stannard 96
Hình 4.5. Hai bó DCCS trong lúc phẫu thuật 97
Hình 4.6. Tương quan diện bám DCCS trên mâm chày theo Racanelli 103
Hình 4.7. Diện bám DCCT trong nghiên cứu của Buoncristiani và cộng sự 103
Hình 4.8. Tái tạo DCCT theo N. Adachi 104
Hình 4.9. Đường hầm trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước 106
Hình 4.10. Minh họa dạng diện bám DCCT 107
Hình 4.11. Minh họa dạng diện bám của DCCS 108
Hình 4.12. Tương quan diện bám của DCBC với các mốc giải phẫu lân cận
111
Hình 4.13. Tương quan giữa DCBM với các mốc giải phẫu lân cận 116
Hình 4.14. Tạo đường hầm trên mâm chày trong phẫu thuật tái tạo DCCS
khớp gối qua nội soi khớp 120
Hình 4.15. Tạo đường hầm trên lồi cầu trong phẫu thuật tái tạo DCCS khớp
gối qua nội soi khớp 121
Hình 4.16. Phẫu thuật viên xác định các mốc giải phẫu 122
Hình 4.17. Xác định thần kinh mác chung 123
Hình 4.18. Vị trí tương quan DCBM và thần kinh mác chung 123
Hình 4.19. Khoan tạo đường hầm xương đùi 124
Hình 4.20. Xác định hình dạng của mảnh ghép DCBM 125