Nghiên cứu hiệu quả của liệu pháp nhận thức hành vi và các yếu tố liên quan trong điều trị bệnh nhân trầm cảm

Luận án Nghiên cứu hiệu quả của liệu pháp nhận thức hành vi và các yếu tố liên quan trong điều trị bệnh nhân trầm cảm.Trầm cảm là một rối loạn tâm thần thường gặp. Theo Kaplan và Sadock, tỷ lệ mắc cả đời là 15% trong dân chúng và tỷ lệ này ở nữ có thể lên đến 25% [119], [120]. Theo nghiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới tỷ lệ hiện mắc của trầm cảm là 5% trong dân số và đây là nguyên nhân gây suy giảm các chức năng nghề nghiệp, xã hội thứ hai sau các bệnh lý về tim mạch [119]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Viện Sức Khỏe Tâm Thần Quốc Gia năm 1999, tỷ lệ hiện mắc trầm cảm trong dân số là 8,35% [11]. Trầm cảm có biểu hiện bằng các triệu chứng đặc trưng như khí sắc trầm, mất quan tâm thích thú, mau mệt mỏi dẫn đến giảm hoạt động [6], [10], [13]. Bên cạnh đó, các triệu chứng về nhận thức cũng khá phổ biến trong bệnh cảnh lâm sàng của trầm cảm. Các triệu chứng này bao gồm ý tưởng tự ti, không xứng đáng, cảm thấy vô vọng (hopelessness), không được giúp đỡ (helplessness), cho rằng mình là người thất bại, tự đánh giá thấp về bản thân, ý tưởng tự buộc tội, tự khiển trách [6], [10], [13]. Những nhận thức sai lệch này làm cho bệnh nhân thường có ý tưởng và hành vi tự sát. Vì vậy, thay đổi nhận thức ở bệnh nhân trầm cảm là một vấn đề quan trọng trong điều trị và phòng ngừa tái phát các giai đoạn trầm cảm. Một trong những liệu pháp vừa có tác dụng làm thay đổi nhận thức của bệnh nhân về chính bản thân mình và thế giới xung quanh cũng như kích hoạt hành vi làm cải thiện các mối quan hệ xã hội ở bệnh nhân đó là liệu pháp nhận thức hành vi.

Theo Giovanni A. Fava, Silvana Grandi và CS, liệu pháp nhận thức hành vi làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát của các giai đoạn trầm cảm [47], [49]. V. Gloaguen và CS khi đánh giá 48 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (randomized controlled trials) gồm 2.765 bệnh nhân trầm cảm, nhận thấy những bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp nhận thức hành vi cải thiện chất lượng cuộc sống ở mức cao nhất (29%), tiếp theo là bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc chống trầm cảm (22%) [61]. Haby và Cs khi tổng hợp nghiên cứu của Brewin và Emery đã khang định liệu pháp nhận thức có hiệu quả rõ rệt đối với các trường hợp trầm cảm và đặc biệt trong một số trường hợp trầm cảm nhẹ và vừa liệu pháp này có hiệu quả hơn han hoặc tương đương với việc điều trị bằng thuốc đơn thuần [67]. Trong vòng bốn mươi năm qua, liệu pháp nhận thức hành vi đã được sử dụng rộng rãi cũng như được nghiên cứu nhiều tại các nước phương Tây và cho thấy đây là một trong những liệu pháp có hiệu quả trong điều trị trầm cảm. Tuy nhiên, ở Việt Nam các liệu pháp tâm lý, đặc biệt là liệu pháp nhận thức hành vi còn ít được sử dụng thường quy trong điều trị trầm cảm và chưa có một nghiên cứu nào về vấn đề này.

Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Nghiên cứu hiệu quả của liệu pháp nhận thức hành vi và các yếu tố liên quan trong điều trị bệnh nhân trầm cảm”.

Mục tiêu nghiên cứu

1. Đánh giá hiệu quả của liệu pháp nhận thức hành vi trong điều trị bệnh nhân trầm cảm.

2. Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến hiệu quả của liệu pháp nhận thức hành vi trong điều trị bệnh nhân trầm cảm.

ĐẶT VẤN ĐỀ
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. LÝ THUYẾT VỀ TRẦM CẢM 3
1.1.1. Lịch sử về trầm cảm 3
1.1.2. Dịch tễ học của trầm cảm 4
1.1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh của trầm cảm 5
1.1.4. Khái niệm và đặc điểm lâm sàng của trầm cảm 12
1.1.5. Chẩn đoán trầm cảm 16
1.1.6. Điều trị trầm cảm 21
1.2. LIỆU PHÁP NHẬN THỨC HÀNH VI TRONG ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM25
1.2.1. Sơ lược về lịch sử của liệu pháp nhận thức hành vi trong điều
trị trầm cảm 25
1.2.2. Cơ sở lý luận của liệu pháp nhận thức hành vi trong trầm cảm 26
1.2.3. Những bằng chứng khoa học về tác động của liệu pháp nhận
thức hành vi lên biến đoi chức năng thần kinh ở những bệnh nhân trầm cảm 27
1.2.4. Các đặc điểm cơ bản của liệu pháp nhận thức hành vi trong trầm cảm 29
1.2.5. Những chiến lược cơ bản của liệu pháp nhận thức hành vi
trong trầm cảm 31
1.2.6. Kỹ thuật thực hiện liệu pháp nhận thức hành vi trong trầm cảm 31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 43
2.1.1. Chọn bệnh nhân 43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 44
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 45
2.2.2. Cỡ mẫu 46 
2.2.3. Các bước tiến hành
2.2.4. Công cụ đánh giá 54
2.2.5. Thời điểm đánh giá và người đánh giá 59
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU 61
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 62
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu và hiệu quả của liệu pháp
nhận thức hành vi trong điều trị trầm cảm 63
3.1.1. Sự phân bố các đối tượng nghiên cứu theo độ tuổi, giới và
trình độ học vấn 63
3.1.2. Sự phân bố các đối tượng nghiên cứu theo tình trạng hôn
nhân, điều kiện kinh tế 64
3.1.3. Chẩn đoán, tuổi khởi phát trung bình, thời gian mắc bệnh
trung bình và số giai đoạn trầm cảm của các đối tượng nghiên cứu 65
3.1.4. Tiền sử gia đình về trầm cảm ở các đối tượng nghiên cứu 66
3.1.5. Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng qua từng thời điểm ở hai nhóm… 66
3.1.6. Sự thay đổi mức độ trầm cảm qua từng thời điểm ở các đối
tượng nghiên cứu ở hai nhóm 69
3.1.7. Sự thay đổi của thang điểm Beck qua từng thời điểm ở hai nhóm… 70
3.1.8. Sự thay đổi của thang điểm ATQ qua từng thời điểm ở hai nhóm. ..71
3.1.9. Sự thay đổi của thang CTI qua từng thời điểm ở cả hai nhóm71
3.1.10. Sự thay đổi của thang CGI qua từng thời điểm ở hai nhóm. 72
3.1.11. Tỷ lệ tái phát của các đối tượng nghiên cứu ở hai nhóm tại
thời điểm một năm 73
3.2. Các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị của liệu pháp nhận thức hành vi 74
3.2.1. Mối liên quan giữa sự thay đổi điểm trung bình thang Beck, thang CTI, ATQ, CGI với giới qua từng thời điểm 74 
3.2.2. Mối liên quan giữa sự thay đối điếm trung bình thang Beck, thang
CTI, ATQ, CGI với trình độ học vấn qua từng thời điếm 77
3.2.3. Mối liên quan giữa sự thay đối thang Beck, thang CTI, ATQ,
CGI với tình trạng hôn nhân qua từng thời điếm 79
3.2.4. Mối liên quan giữa sự thay đối thang Beck, thang CTI, ATQ,
CGI với mức độ trầm cảm qua từng thời điếm 81
3.2.5. Mối liên quan giữa sự thay đối thang Beck, thang CTI, thang ATQ, CGI qua từng thời điếm với số giai đoạn trầm cảm…. 83
3.2.6. Mối liên quan giữa sự thay đối thang Beck, thang CTI, thang ATQ, CGI qua từng thời điếm với tuối khởi phát trầm cảm . 85
3.2.7. Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát và giới tính ở hai nhóm 87
3.2.8. Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát với tình trạng hôn nhân 88
3.2.9. Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát và độ tuối 88
3.2.10. Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát và trình độ học vấn 89
3.2.11. Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát và mức độ trầm cảm 90
3.2.12. Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát và giai đoạn trầm cảm hoặc
trầm cảm tái diễn 90
3.2.13. Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát và sự xuất hiện của các sang
chấn tâm lý 91
3.2.14. Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát và tiền sử gia đình mắc trầm cảm92
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 93
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ HIỆU QUẢ CỦA LIỆU PHÁP NHẬN THỨC HÀNH VI TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TRẦM CẢM 93
4.1.1. Sự phân bố của các đối tượng nghiên cứu theo độ tuối, giới, trình độ học vấn 93
4.1.2. Sự phân bố các đối tượng nghiên cứu theo tình trạng hôn nhân
và điều kiện kinh tế 96
4.1.3. Sự phân bố các đối tượng nghiên cứu theo chẩn đoán, tuổi
khởi phát trung bình, thời gian mắc bệnh trung bình và số giai đoạn trầm cảm 97
4.1.4. Tiền sử gia đình về trầm cảm ở các đối tượng nghiên cứu 98
4.1.5. Sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng của trầm cảm qua từng
thời điểm ở các đối tượng nghiên cứu ở cả hai nhóm 99
4.1.6. Sự thay đổi mức độ trầm cảm qua từng thời điểm ở các đối
tượng nghiên cứu ở hai nhóm 105
4.1.7. Sự thay đổi điểm trung bình của thang Beck qua từng thời
điểm ở các đối tượng nghiên cứu 106
4.1.8. Sự thay đổi điểm trung bình của thang ATQ qua từng thời
điểm ở hai nhóm 107
4.1.9. Sự thay đổi điểm trung bình của thang CTI qua từng thời điểm
ở hai nhóm 109
4.1.10. Sự thay đổi điểm trung bình của thang CGI qua từng thời
điểm ở cả hai nhóm 110
4.1.11. Tỷ lệ tái phát trầm cảm ở hai nhóm 111
4.2. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN HIỆU QUẢ CỦA LIỆU PHÁP NHẬN
THỨC HÀNH VI Ở CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 114
4.2.1. Liên quan giữa đáp ứng điều trị qua sự thay đổi điểm trung
bình của các thang Beck, ATQ, CTI và CGI với giới tính qua từng thời điểm 114
4.2.2. Liên quan giữa đáp ứng điều trị qua sự thay đổi điểm trung
bình của các thang Beck, ATQ, CTI và CGI với trình độ học vấn qua từng thời điểm 115
4.2.3. Mối liên quan giữa sự thay đổi điểm trung bình của thang Beck, thang CTI, ATQ, CGI với tình trạng hôn nhân qua từng thời điểm116
4.2.4. Mối liên quan giữa sự thay đổi điểm trung bình thang Beck, thang ATQ, thang CTI và thang CGI với mức độ trầm cảm qua từng thời điểm so với trước điều trị 117
4.2.5. Mối liên quan giữa sự thay đổi điểm trung bình của các thang
Beck, CTI, ATQ và CGI với số giai đoạn trầm cảm ở hai nhóm qua từng thời điểm so với trước điều trị 119
4.2.6. Mối liên quan giữa sự thay đổi điểm trung bình của thang
Beck, ATQ, CTI và CGI với độ tuổi khởi phát trầm cảm qua từng thời điểm so với trước điều trị 120
4.2.7. Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát và giới ở các đối tượng nghiên cứu121
4.2.8. Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát và tình trạng hôn nhân ở các đối tượng nghiên cứu 121
4.2.9. Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát và độ tuổi ở các đối tượng nghiên cứu 123
4.2.10. Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát và trình độ học vấn ở các đối tượng nghiên cứu 123
4.2.11. Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát và mức độ trầm cảm ở các đối tượng nghiên cứu 124
4.2.12. Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát và giai đoạn trầm cảm hoặc trầm cảm tái diễn 125
4.2.13. Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát và sự xuất hiện của các sang
chấn tâm lý 126
4.2.14. Mối liên quan giữa tỷ lệ tái phát và tiền sử gia đình mắc trầm cảm 128
KẾT LUẬN 130
KIẾN NGHỊ 132
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TỚI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Đỗ Tam Anh (2008). “Đặc điểm lâm sàng hoang tưởng và ảo giác ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.
2. Võ Văn Bản (2008). “Liệu pháp hành vi nhận thức”, Thực hành điều trị tâm lý, Xuất bản lần thứ 2, Nhà xuất bản Y học.
3. Nguyễn Văn Dũng (2007). “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của rối loạn trầm cảm khởi phát ở người trên 45 tuổi”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội
4. Dương Duy Đặng (2010). “Nghiên cứu ý tưởng và hành vi tự sát ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm nặng”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.
5. Trần Như Minh Hằng, Đỗ Quốc Lộc (2011). “Khảo sát tỷ lệ trầm cảm và sự thay đổi nhận thức trong trầm cảm qua thang khảo sát bộ ba nhận thức (CTI) ở người trưởng thành tại Phường Phú Hòa – TP.Huế”, Tạp chí Y học thực hành, (11), 792.
6. Nguyễn Hữu Kỳ (2001). “Rối loạn Trầm cảm”, Bài giảng Sau Đại học, Đại học Y Khoa Huế.
7. Trần Văn Mau (2011). “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh nhân trầm cảm bằng liệu pháp kích hoạt hành vi tại Bệnh viên Tâm thần Đà Nẵng.” Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược Huế
8. Lâm Tường Minh (2010). “Nghiên cứu các triệu chứng cơ thể của rối loạn trầm cảm ở người cao tuổi”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.9. Sydney Bloch (2001). “Lịch sử Tâm thần học”, Cơ sở Lâm sàng Tâm thần học, Trần Viết Nghị và CS biên dịch, Nhà xuất bản Y học Hà Nội.
10. Nguyễn Viết Thiêm, Lã Thị Bưởi (2001). “Rối loạn cảm xúc”, Bệnh học Tâm thần Phần Nội sinh, Tập bài giảng Sau Đại học, Trường Đại học Y Hà Nội.
11. Nguyễn Viết Thiêm, Trần Viết Nghị, Lã Thị Bưởi và CS (2001). “Nghiên cứu dịch tễ lâm sàng các rối loạn trầm cảm tại một số quần thể cộng đồng” Nội san Tâm thần học Hà Nội, Tr 19 – 23.
12. Thủ Tướng Chính phủ (2005), “Quyết định số 170/2005/QĐ-TTg ngày 8/7/2005 của Chính phủ ban hành chuẩn nghèo áp dụng cho giai đoạn 2006 – 2010″.
13. Tổ chức Y tế Thế giới ( 1992). “Rối loạn khí sắc”, Phân loại bệnh Quốc Tế Lần thứ 10 về các Rối loạn Tâm thần và Hành vi, Mô tả lâm sàng và nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
14. Nguyễn Minh Tuấn (2002). “Rối loạn trầm cảm”, Các Rối loạn Tâm thần – Chẩn đoán và Điều trị, Nhà Xuất bản Y học, Hà Nội.
15. Nguyễn Văn Tuấn (2008). “Ước tính cỡ mẫu”, Y học thực chứng, NXB Y học, tr 90.
16. Nguyễn Kim Việt ( 2001). “Liệu pháp nhận thức”, Điều trị trong Tâm thần học-Bài giảng Sau Đại học, Trường Đại học Y Hà Nội.
17. Nguyễn Kim Việt (2011). “Sinh hoá não trong trầm cảm và cơ chế tác dụng của các thuốc chống trầm cảm”, Rối loạn trầm cảm- Tập Báo cáo và Bài giảng, Trường Đại học Y Hà Nội.