Nghiên cứu hiệu quả phá thai từ 13 đến 22 tuần của misoprostol đơn thuần và mifepriston kết hợp misoprostol

Luận án Nghiên cứu hiệu quả phá thai từ 13 đến 22 tuần của misoprostol đơn thuần và mifepriston kết hợp misoprostol.Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ phá thai khá cao trong khu vực và trên thế giới. Theo thống kê của Bộ Y tế, hàng năm nước ta có khoảng 300000 ca phá thai được báo cáo chính thức [31]. Tỷ lệ phá thai/tổng số đẻ chung toàn quốc là 52%, tỷ lệ phá thai là 83/1.000 phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và tỷ suất phá thai là 2,5 lần/phụ nữ (nghĩa là mỗi phụ nữ Việt Nam sẽ có 2,5 lần nạo hút thai trong cả cuộc đời sinh đẻ của mình) [26]. Phá thai là biện pháp không mong muốn, cũng như không khuyến khích vì có nhiều biến cố, nhất là đối với phá thai ba tháng giữa, nhưng với những lý do khác nhau, trong đó có những lý do bệnh lý của mẹ và thai nên nhiều phụ nữ buộc phải phá thai ở tuổi thai này. Viêc nạo phá thai to không những gây những tác động xấu về mặt tâm lý, tinh thần của người phụ nữ mà còn gây ra nhiều tai biến [126].

Có nhiều phương pháp phá thai ba tháng giữa nội khoa và ngoại khoa đã và đang được áp dụng. Những phương pháp cổ điển như: phương pháp đặt túi nước ngoài buồng ối, bơm chất gây sẩy vào trong hoặc ngoài buồng ối… hiện nay hầu như không được áp dụng nữa vì ít hiệu quả và gây nhiều tai biến. Phương pháp phá thai ngoại khoa bằng nong và gắp thường chỉ áp dụng cho tuổi thai khá nhỏ dưới 18 tuần, chỉ phù hợp với những cơ sở y tế có trang thiết bị thật tốt và đội ngũ thầy thuốc có tay nghề cao, có thể gặp những tai biến như: băng huyết, thủng tử cung (TC), rách cổ tử cung (CTC), tổn thương các tạng lân cận phải can thiệp ., chiếm hơn hai phần ba tai biến nặng trong phá thai [8], [17], [48].

Vì vậy việc nghiên cứu ngày càng đòi hỏi phải tìm được những phương pháp phá thai nội khoa tối ưu, có hiệu quả cao, an toàn và dễ chấp nhận hơn đối với người phụ nữ.

Trong thập kỷ qua đã có nhiều tiến bộ trong các kỹ thuật phá thai, việc sử dụng thuốc để chấm dứt thai nghén trong 3 tháng giữa đã phát triển một cách đáng kể. Mifepriston (MFP) và misoprostol (MSP) là những thuốc thường được sử dụng để gây sẩy thai, được áp dụng trên thế giới từ những năm 1980, được nghiên cứu tại Việt Nam từ năm 1992 [33].

Nhiều tác giả trong nước và trên thế giới đã nghiên cứu áp dụng việc sử dụng MSP đơn thuần để phá thai 3 tháng đầu, 3 tháng giữa, đem lại tỷ lệ thành công khá cao. Theo một số báo cáo, tỷ lệ thành công đối với phá thai 3 tháng giữa vào khoảng 75% – 95% [2], [9], [18], [58], [70], [84], [87], [88], [123].

Phác đồ MFP kết hợp MSP cho thấy hiệu quả vượt trội so với phác đồ dùng MSP đơn thuần trong phá thai 3 tháng đầu (thành công 93% – 97%). Phác đồ này đã trở thành thường quy tại nhiều quốc gia. Tại Việt Nam, phương pháp này được áp dụng ở tuyến tỉnh và tuyến trung ương từ năm 2003 đối với phá thai đến hết 49 ngày tuổi [7]. Đối với phá thai 3 tháng giữa, phác đồ MFP kết hợp MSP đang bắt đầu được đề cập tới tại một số nước trên thế giới [73], [79], [85], [90], [101], [118]. Vai trò chủ yếu của MFP trong phá thai giai đoạn này là chuẩn bị CTC và giúp buồng tử cung (BTC) phản ứng nhạy hơn với tác dụng của prostaglandin (PG), do đó giúp bước tiếp theo (sử dụng MSP) đạt hiệu quả cao hơn [51], [55], [96]. Tuy nhiên tại Việt Nam, có rất ít tài liệu công bố về nghiên cứu phối hợp giữa MFP và MSP trong phá thai 3 tháng giữa.

Vấn đề thứ hai được đặt ra là hầu hết các trường hợp pháp thai nội khoa 3 tháng giữa tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương (BVPSTƯ) cũng như tại nhiều cơ sở y tế của nước ta đều được nạo BTC một cách thường quy sau sổ thai mà không theo dõi xem rau có sổ tự nhiên được hay không. Điều này làm tăng thêm các nguy cơ tai biến như: thủng TC, nhiễm khuẩn…, mặt khác mang lại sự đau đớn về tinh thần và thể chất cho người phụ nữ. Trong khi đó, một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ phải nạo BTC sau sổ thai và sổ rau rất thấp, chỉ vào khoảng 8% – 20% [58], [64], [77].

Do vậy, để khẳng định được sự ưu việt của phác đồ phá thai nội khoa ba tháng giữa bằng MFP kết hợp MSP, tìm hiểu hiệu quả gây sổ rau tự nhiên của phương pháp phá thai bằng MFP kết hợp MSP và phá thai bằng MSP đơn thuần nhằm đưa ra một giải pháp hữu hiệu làm giảm tỷ lệ nạo BTC sau sổ thai, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu hiệu quả phá thai từ 13 đến 22 tuần của misoprostol đơn thuần và mifepriston kết hợp misoprostol” với những mục tiêu sau:

1. So sánh hiệu quả phá thai giữa phác đồ MFP kết hợp MSP với phác đồ MSP đơn thuần trong phá thai từ 13 đến 22 tuần.

2. Đánh giá hiệu quả gây sổ rau tự nhiên của phương pháp phá thai bằng MFP kết hợp MSP và phá thai bằng MSP đơn thuần.

3. Đánh giá độ an toàn và sự chấp nhận của phương pháp phá thai nội khoa bằng MFP và MSP.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1. Quá trình thụ thai, hình thành và phát triến của thai 4

1.1.1. Quá trình thụ thai 4

1.1.2. Quá trình hình thành và phát triển của thai 4

1.2. Một số thay đổi về nội tiết, giải phẫu và sinh lý của phụ nữ mang thai. 5

1.2.1. Ảnh hưởng của một số hormon steroid lên TC khi có thai 5

1.2.2. Những thay đổi của CTC khi có thai và một số khác biệt của TC ở

tuổi thai từ 13 đến 22 tuần 8

1.2.3. Một số đặc điểm về sinh lý của phần phụ của thai 10

1.3. Các phương pháp phá thai áp dụng cho tuổi thai ba tháng giữa 14

1.3.1. Lịch sử phát triển các phương pháp phá thai 14

1.3.2. Các phương pháp phá thai trong ba tháng giữa 15

1.4. MSP, MFP và ứng dụng trong phá thai ba tháng giữa 22

1.4.1. Misoprostol 22

1.4.2. Mifepriston (RU 486) 26

1.5. Tình hình phá thai nội khoa sử dụng MSP và MFP đối với thai ba

tháng giữa 29

1.5.1. Trên thế giới 30

1.5.2. Tại Việt Nam 33

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1. Đối tượng nghiên cứu 36

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 37

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 37

2.3. Phương pháp nghiên cứu 37

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 37

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 38

2.3.3. Các biến số nghiên cứu 39

2.3.4. Phương tiện nghiên cứu 40

2.3.5. Các bước tiến hành nghiên cứu 43

2.3.6. Các tiêu chuẩn đánh giá 47

2.3.7. Phân tích và xử lý số liệu 49

2.3.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 50

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52

3.1.  Tính đồng nhất về một số đặc điểm liên quan đến hiệu quả thành công của hai nhóm nghiên cứu 52

3.1.1. Phân bố ĐTNC theo nhóm tuổi 52

3.1.2. Phân bố ĐTNC theo nghề nghiệp 53

3.1.3. Phân bố ĐTNC theo học vấn 53

3.1.4. Tình trạng hôn nhân của ĐTNC 54

3.1.5. Lý do phá thai 56

3.1.6. Tiền sử sinh đẻ 57

3.1.7. Tiền sử phá thai 57

3.1.8. Phân bố tuổi thai 58

3.1.9. Liên quan giữa tuổi thai với tỷ lệ phá thai do thai bất thường 59

3.2. Mô tả kết quả nghiên cứu và các yếu tố ảnh hưởng 59

3.2.1. Tỷ lệ thành công của phương pháp 59

3.2.2. Tỷ lệ sẩy thai trong 24 giờ 65

3.2.3. Hiệu quả gây sổ rau 74

3.2.4. Các tai biến 78

3.2.5. Mức độ đau của thai phụ 79

3.2.6. Tác dụng phụ của MSP 79

3.2.7. Sự hài lòng của đối tượng nghiên cứu 81

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 83

4.1. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu 83

4.1.1. Bàn luận về cách chọn mẫu và phương pháp tiến hành thử nghiệm

lâm sàng ngẫu nhiên 83

4.1.2. Bàn luận về tính đồng nhất của một số đặc điểm liên quan đến hiệu

quả thành công của hai nhóm nghiên cứu 84

4.2. Bàn luận về kết quả nghiên cứu và các yếu tố ảnh hưởng 91

4.2.1. Bàn luận về tỷ lệ thành công của phương pháp 93

4.2.2. Bàn luận về tỷ lệ sẩy thai trong 24 giờ 99

4.2.3. Bàn luận về hiệu quả gây sổ rau tự nhiên 110

4.2.4. Bàn luận về các tai biến 115

4.2.5. Bàn luận về tác dụng phụ của MSP 117

4.2.6. Bàn luận về sự đánh giá mức độ chấp nhận tác dụng phụ của MSP120

4.2.7. Bàn luận về sự hài lòng của đối tượng nghiên cứu 121

KẾT LUẬN 123

KIẾN NGHỊ 125

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN
1. Nguyễn Thị Lan Hương (2008), “Đánh giá hiệu quả gây sẩy thai của Misoprostol đối với những trường hợp thai bất thường tuổi thai từ 13 đến 22 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2007”, Tạp chí Y học thực hành, 7/2008, tr.75-78.
2. Nguyễn Thị Lan Hương (2008), “Đánh giá hiệu quả của phương pháp sử dụng Misoprostol kết hợp Mifepriston để phá thai ở tuổi thai đến hết 63 ngày tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2007”, Tạp chí Y
học thực hành, 7/2008, tr.94-96.
3. Nguyễn Thị Lan Hương (2011), “So sánh hiệu quả và độ an toàn giữa phác đồ misoprostol kết hợp mifepristol với phác đồ misoprostol đơn thuần trong phá thai 3 tháng giữa tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”, Tạp chí Dược học, số 422, 6/2011, tr 49-54.
4. Nguyễn Thị Lan Hương, Nguyễn Đức Hinh (2011), “Đánh giá mức độ hài lòng của khách hàng và một số tác dụng phụ của phương pháp phá thai bằng misoprostol ở tuổi thai từ 13 đến 22 tuần tại Bệnh viện
Phụ sản Trung ương”, Tạp chí Dược học, số 425, 9/2011, tr. 5-9.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt:
1. Phạm Gia Bảo Anh, Hoàng Bách Thảo, Cao Ngọc Thành, Lê Văn Thương (1999), “Chấm dứt thai kỳ ở quý 2 và 3 bằng uống Misoprostol”, Sinh hoạt khoa học kỹ thuật – Hội nghị Phụ Sản toàn quốc, 16 – 17/6/1999, tr.52.
2. Nguyễn Huy Bạo (2004), “Các phương pháp đình chỉ thai nghén”, Bài giảng Sản Phụ khoa – tập II, Nhà xuất bản Y học, tr. 400- 404.
3. Nguyễn Huy Bạo (2009), “Nghiên cứu sử dụng misoprostol để phá thai từ tuần 13 đến 22”, Luận án tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
4. Lê Thị Bẩy (2004), “Đánh giá hiệu quả của phương pháp phá thai bằng thuốc Cytotec đối với tuổi thai ba tháng giữa tại Khoa Sản – Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái nguyên”, Hội nghị Việt – Pháp về Sản Phụ
khoa vùng Châu Á Thái Bình Dương lần thứ IV, tr. 115-121.
5. Bệnh viện Hùng Vương (1999), “So sánh hai phương pháp trong tam cá nguyệt thứ hai: Kovacs và Misoprostol”, Sinh hoạt khoa học kỹ thuật – Hội nghị Phụ Sản toàn quốc, 16 – 17/6/1999, tr. 49.
6. Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Chương trình hợp tác y tế Việt Nam – Thụy Điển (1997), “Sự phát triển của thai nhi”, Bài giảng sản khoa dành cho thầy thuốc thực hành, tr. 5-17.
7. Bộ Y tế (2003), “Phá thai đến hết 7 tuần bằng thuốc”, Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, tr. 217-218.
8. Bộ Y tế (2009), “Chảy máu sau đẻ”; “Phá thai bằng thuốc đến hết tuần thứ 9”; “Phá thai bằng thuốc từ tuần 13 đến hết tuần 22”; “Phá thai bằng phương pháp nong và gắp từ tuần 13 đến hết tuần 18”, Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, tr. 101-103;
375-377; 378-380; 381-383.9. Bunxu Inthapatha (2007), “Nghiên cứu sử dụng Misoprostol đơn thuần trong phá thai với tuổi thai từ 17-24 tuần tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2006”, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
10. Lê Hoài Chương (2005), “Nghiên cứu tác dụng làm mềm mở cổ tử cung và gây chuyển dạ của misoprostol”, Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
11. Dược thư Quốc gia Việt Nam (2002), “Misoprostol”, tr. 702- 704.
12. Dương Thị Cương, Phan Trường Duyệt (1987), “Những thay đổi về giải phẫu và sinh lý trong khi có thai”, Sản khoa, Nhà xuất bản Y học chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 102-120.
13. Phan Trường Duyệt (1993), “Các phương pháp đánh giá thăm dò bằng chỉ số lâm sàng”, Thăm dò trong sản khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 16-40.
14. Phan Trường Duyệt (2007), “Giải phẫu có liên quan đến phẫu thuật ở tử cung”, Phẫu thuật Sản Phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 428-453.
15. Phạm Thị Minh Đức (2005), “Sinh lý sinh sản nữ”, Sinh lý học, tập II, Nhà xuất bản Y học, tr. 135-164.
16. Garrey, Govan, Hodge, Callander (2004), “Sinh lý sinh sản”, Sản khoa hình minh họa, Nhà xuất bản Y học, tr. 1- 20.
17. Nguyễn Thái Hà (2007), “Nong và gắp thai từ 13 tuần đến 18 tuần”, Tạp chí Phụ Sản số đặc biệt, 3- 4/2007, tr. 295-301.
18. Phan Thanh Hải (2008), “Nghiên cứu một số lý do, đánh giá hiệu quả của Misoprostol trong phá thai từ 17 đến 22 tuần tại Bệnh viện Phụ sảnTrung ương năm 2008”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp
II, Trường Đại học Y Hà Nội.
19. Phạm Thị Thanh Hiền, Lê Thị Hoàn (2012), “Một số đặc điểm thai dị dạng được đình chỉ thai nghén tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương”, Hội nghị Sản Phụ khoa Việt Pháp, 26-27/04/2012, tr. 141-142.20. Harold Ellis (2001), “Các cơ quan sinh dục nữ”, Giải phẫu học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr. 167-173.
21. Hema Divakar (2010), “Prostaglandin E2 – lựa chọn mới cho khởi phát chuyển dạ. Vai trò của Prostaglandin F2ỏ trong phòng ngừa và điều trị băng huyết sau sinh”, Hội thảo khoa học: Tiếp cận mới trong khởi phát chuyển dạ, phòng ngừa và điều trị băng huyết sau sinh.
22. Đỗ Trọng Hiếu (1978), “Sinh lý chuyển dạ”, Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 68-80.
23. Hillary Bracken, Nguyễn Thị Như Ngọc (2012), “Phác đồ và những kết quả nghiên cứu đa trung tâm về “Sử dụng Misoprostol trong điều trị thai lưu từ 14 – 28 tuần””, Hội thảo Quốc gia: Cập nhật thông tin mới và phổ biến kết quả các nghiên cứu phá thai nội khoa tại Việt Nam, tr. 137 – 168.
24. Nguyễn Đức Hinh (2004), “Thai chết lưu trong tử cung”, Bài giảng Sản Phụ khoa, tập I, tr. 160-167.
25. Nguyễn Đức Hinh (2010), “Phá thai bằng thuốc – Hướng dẫn quốc gia 2010”, Hội thảo Quốc gia: Thông tin mới về phác đồ phá thai nội khoa,tr. 1-8.
26. Vương Tiến Hòa (2004), “Làm mẹ an toàn: những thành công và thách thức”, Những vấn đề thách thức trong sức khỏe sinh sản hiện nay, Nhà xuất bản Y học, tr. 7-14.
27. Phạm Thị Hoa Hồng (2004), “Sự thụ tinh, sự làm tổ và sự phát triển của trứng”, Bài giảng Sản Phụ khoa, tập I, Nhà xuất bản Y học, tr. 10- 22.
28. Đỗ Xuân Hợp (1977), “Giải phẫu bộ phận sinh dục nữ”, Giải phẫu bụng, Nhà xuất bản Y học, tr. 435-442.
29. Nguyễn Việt Hùng (2004), “Thay đổi giải phẫu và sinh lý ở người phụ nữ có thai”, Bài giảng Sản Phụ khoa, tập I, Nhà xuất bản Y học, tr. 36-51.30. Nguyễn Việt Hùng (2004), “Sổ rau thường”, Bài giảng Sản Phụ khoa, tập I, Nhà xuất bản Y học, tr. 57-63.
31. Nguyễn Duy Khê (2012), “Thực trạng phá thai ở Việt Nam – Thách thức và hướng giải quyết”, Hội thảo Quốc gia: Cập nhật thông tin mới và phổ biến kết quả các nghiên cứu phá thai nội khoa tại Việt Nam, tr.
51 – 65.
32. Đỗ Kính (1998), “Phôi thai học người”, Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học.
33. Mack Byademen, Bela Ganatva, Phan Bích Thủy, Nguyễn Đức Vinh,
Vũ Mạnh Lợi (2003), “Giới thiệu phương pháp phá thai bằng thuốc vào hệ thống cung cấp dịch vụ ở Việt Nam”, Hội thảo báo cáo đánh giá dịch vụ phá thai bằng thuốc tại Việt Nam, tr. 3-34.
34. Trần Thị Phương Mai (2003), “Phương pháp phá thai từ 13 đến 16 tuần bằng nong và gắp sau khi làm mềm cổ tử cung bằng Misoprostol”, Tạp chí Phụ Sản, tr. 79-82.
35. Nguyễn Thị Hồng Minh (2004), “So sánh hai phương pháp sử dụng misoprostol kết hợp với mifepristone và misoprostol đơn thuần để đình chỉ thai nghén sớm cho tuổi thai đến hết 7 tuần”, Luận văn tốt nghiệp
bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường đại học Y Hà Nội.
36. Phan Thành Nam (2006), “Nhận xét tình hình phá thai 3 tháng giữa tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong hai năm 2004 – 2006”, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
37. Nguyễn Thị Bạch Nga (2010), “Hiệu quả nghiên cứu phá thai trong quý II tại Việt Nam”, Hội thảo Quốc gia: Thông tin mới về phác đồ phá thai nội khoa, tr. 28-35.
38. Nguyễn Thị Như Ngọc (2004), “So sánh phác đồ của Misoprostol theo sau Mifepristone trong phá thai bằng thuốc”, Nội san Sản Phụ khoa, Bình Dương 14-15/7/2004, số đặc biệt, tr.325-329.39. Đào văn Phan (2004), “Các Prostaglandin”, Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr. 642-650.
40. Phan Văn Quý (2001), “Sử dụng cytotec gây sẩy thai trong 3 tháng
giữa của thai kỳ”, Nội san Sản Phụ khoa, tr. 30-33. 41. Bùi Sương, Nguyễn Huy Bạo (2002), “Nhận xét qua 439 trường hợp phá thai 13 đến 18 tuần tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội”, Nội san Khoa học công nghệ y học Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
42. Ngô Văn Tài (1999), “Bước đầu sử dụng cytotec trong xử trí thai chết lưu”, Tạp chí thông tin y dược – chuyên đề Sản Phụ khoa, tr. 180-182.
43. Vũ Nhật Thăng (1999), “Sẩy thai”, Bài giảng Sản Phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, tr. 112-116.
44. Nguyễn Văn Thụy, Lê Thị Sáu, Nguyễn Văn Hùng, Võ Thị Minh Tâm, Trần Đình Vinh (1997), “Thử đánh giá hiệu quả misoprostol (cytotec) trong chấm dứt thai kỳ”, Nội san Sản Phụ khoa, tr. 118-123.
45. Nguyễn Viết Tiến (2010), “Khởi phát chuyển dạ: những vấn đề gặp phải tại Việt nam”, Hội thảo khoa học: Tiếp cận mới trong khởi phát chuyển dạ, phòng ngừa và điều trị băng huyết sau sinh.
46. Lê Minh Toàn và cs (2011), “Tình hình dị tật bẩm sinh và thái độ xử trí tại khoa Phụ Sản Bệnh viện TƯ Huế từ 2009 – 2010, Hội nghị Sản Phụ khoa Việt Pháp, 26-27/04/2011, tr. 55-61.
47. Vi Huyền Trác (2000), “Bệnh của cổ tử cung”, Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất bản Y học, tr. 430-442.
48. Traci L, Laura D, Robert E, Paul D (2002), “Hướng dẫn phá thai ba
tháng giữa cho cán bộ lâm sàng”, Bản quyền 2002, Ipas.
49. Nguyễn Mạnh Trí (2005), “Nghiên cứu về độ dài cổ tử cung trong thời
kỳ thai nghén và ý nghĩa tiên lượng dọa đẻ non”, Luận án tiến sỹ Y học,
Trường Đại học Y Hà Nội.50. Hồ Mạnh Tường (2002), “Sinh lý thụ tinh”, Thụ tinh nhân tạo, Nhà
xuất bản Y học, tr. 13-22.
51. Vidal 2007 – Ấn bản Việt ngữ, “Mifestad 200”, tr. 364-365.
52. Nguyễn Đức Vy (2003), “Hiện tượng thụ tinh”, Chẩn đoán và điều trị
vô sinh, Nhà xuất bản Y học, tr. 47-52