Nghiên cứu kết quả và an toàn của phương pháp can thiệp đặt stent cho sang thương tắc mạn tính động mạch vành

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu kết quả và an toàn của phương pháp can thiệp đặt stent cho sang thương tắc mạn tính động mạch vành.Bệnh động mạch vành (ĐMV) với những tổn thương hep hoặc tắc chủ yếu do xơ vữa động mạch vành, phổ biến trên toàn thế giới và đang ngày càng thường gặp ở nước ta1, 2. Bệnh động mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế ở các nước đang phát triển và phát triển; là nguyên nhân của một phần ba các ca tử vong ở người lớn trên 35 tuổi trên toàn thế giới. Tại Việt Nam, bệnh ĐMV cũng đa trở thành một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu3.
Có khoảng 6 triệu người Mĩ tử vong vì nguyên nhân bệnh mạch vành mỗi năm. Thống kê cho thấy, cứ 30 bệnh nhân mạch vành sẽ có 1 bệnh nhân tử vong mỗi năm.
Theo Tổ chức Y tế thế giới, có khoảng 17,3 triệu người chết vì nguyên nhân tim mạch mỗi năm4. Tại Ấn Độ, một quốc gia châu Á, bệnh mạch vành là một trong những nguyên nhân lớn gây tử vong và tàn phế, tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành đa tăng lên gấp đôi từ năm 1985 đến năm 20155.

Phương pháp điều trị chính trong bệnh mạch vành là nội khoa, can thiệp đặt giá đỡ (stent) động mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu khi có chỉ định. Trong đó can thiệp đặt giá đỡ động mạch vành đóng vai trò ngày càng quan trọng. Trường hợp đặt giá đỡ mạch vành đầu tiên được thực hiện bởi bác sĩ Jacques Puel ở Toulouse, Pháp vào ngày 28 tháng 3 năm 19866. Đến nay, kĩ thuật can thiệp mạch vành đa có những bước phát triển quan trọng, trong đó có can thiệp mạch vành cho các sang thương tắc hoàn toàn mạn tính.
Sang thương tắc hoàn toàn mạn tính được định nghĩa là tắc hoàn toàn động mạch vành và không có dòng chảy thuận dòng (TIMI 0) trong thời gian ít nhất 3 tháng7, 8. Tắc hoàn toàn mạn tính (THTMT) động mạch vành (ĐMV) hiện diện ở 15% đến 30% bệnh nhân được chụp mạch vành. Ngày nay, các sang thương loại này có thể được can thiệp qua da với những ưu điểm như sau: Giảm triệu chứng, giảm phẫu thuật bắc cầu mạch vành, giảm sử dụng thuốc chống đau thắt ngực, giảm nguy cơ rối loạn nhịp, cải thiện chức năng thất trái, cải thiện sống còn của bệnh nhân9. Những trở ngại lớn trong can thiệp mạch sang thương THTMT ĐMV là kinh nghiệm của thủ2 thuật viên, tỉ lệ biến chứng cao hơn so với can thiệp sang thương thông thường và giá thành thủ thuật còn cao. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về kết quả và an toàn của phương pháp can thiệp sang thương THTMT ĐMV với tỉ lệ thành công về kĩ thuật tăng dần từ 58,8% năm 2004 đến 97,4% năm 2015, biến chứng của thủ thuật khoảng 5%10.
Một nghiên cứu gộp đánh giá 6 nghiên cứu quan sát cho thấy bệnh nhân được can thiệp thành công sang thương THTMT ĐMV có giảm đau ngực có ý nghĩa thống kê trong thời gian theo dõi 6 năm so với các bệnh nhân can thiệp thất bại11. Đối với tỉ lệ tử vong, Joyal và cộng sự cũng cho thấy tỉ lệ tử vong trong nhóm can thiệp thành công là 14,3% so với 17,5% trong nhóm can thiệp thất bại, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê11. Hai nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự về cải thiện tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân được can thiệp thành công sang thương THTMT ĐMV12,13.
Tại Việt Nam, năm 2004, Võ Thành Nhân báo cáo 35 trường hợp can thiệp đặt stent sang thương THTMT ĐMV tại bệnh viện Chợ Rẫy, đa cho thấy tỉ lệ thành công là 57,14% và không trường hợp nào có biến chứng trong thủ thuật 14. Năm 2020, tác giả Phan Thảo Nguyên và cộng sự báo cáo kết quả bước đầu can thiệp sang thương THTMT ĐMV tại bệnh viện E từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 1 năm 2020 với 75 bệnh nhân, trong đó 76 vị trí tổn thương THTMT (90,5%) đa được tiến hành can thiệp.
Tỉ lệ thành công chung 96%, can thiệp thất bại 4%. Tỉ lệ biến chứng của thủ thuật là 8%. Tác giả kết luận: “Điều trị can thiệp qua da với những tổn thương THTMT ĐMV cho thấy: tỉ lệ thành công cao, ít biến chứng trầm trọng hơn so với phẫu thuật giúp bệnh nhân cải thiện các triệu chứng, chất lượng cuộc sống, chức năng thất trái ngay sau can thiệp”. Tác giả cũng kết luận: “số lượng bệnh nhân chưa nhiều với 75 bệnh nhân tham gia nghiên cứu; nghiên cứu chỉ được thực hiện tại một trung tâm tim mạch, nên cần có những nghiên cứu mở rộng đa trung tâm trong cả nước”15. Như vậy, số lượng nghiên cứu được công bố về can thiệp sang thương THTMT ĐMV tại Việt Nam rất ít (chỉ có 2 nghiên cứu, trong đó có 1 nghiên cứu đa thực hiện 18 năm trước) và cỡ mẫu nhỏ (< 100 bệnh nhân), chưa sử dụng các dụng cụ can thiệp mới (các dụng cụ can thiệp mới, đặc biệt là siêu âm trong lòng mạch). Do đó, với mong muốn thực hiện3 nghiên cứu trên một dân số lớn hơn, thực hiện ở một trung tâm tại phía Nam Việt Nam, chúng tôi đặt ra câu hỏi: “Kết quả và an toàn của phương pháp can thiệp đặt stent cho sang thương tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành tại Việt Nam như thế nào?”. Từ câu hỏi nghiên cứu, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu kết quả và an toàn của phương pháp can thiệp đặt stent cho sang thương tắc mạn tính động mạch vành” để đóng góp vào bức tranh toàn cảnh về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị can thiệp sang thương THTMT ĐMV tại Việt Nam. Đề tài nhằm những mục tiêu sau:
1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, sang thương mạch vành, kĩ thuật can thiệp đặt stent cho sang thương THTMT ĐMV.
2. Đánh giá kết quả và an toàn sớm (trong thời gian nằm viện) của phương pháp can thiệp đặt stent cho sang thương THTMT ĐMV: (1) tỉ lệ thành công, thất bại về mặt kĩ thuật và các yếu tố tiên đoán thành công và thất bại; (2) tỉ lệ biến chứng tim mạch và các yếu tố tiên đoán biến chứng tim mạch.
3. Đánh giá kết quả và an toàn tại thời điểm 1 năm sau can thiệp của phương pháp can thiệp đặt stent cho sang thương THTMT ĐMV: (1) tử vong, các biến cố tim mạch nặng và các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong cũng như các biến cố tim mạch nặng; (2) giảm triệu chứng đau ngực tại thời điểm 1 năm sau can thiệp

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………………..i
MỤC LỤC…………………………………………………………………………………………………….ii
DANH MỤC VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ……………iv
DANH MỤC BẢNG……………………………………………………………………………………..vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ……………………………………………………………………………… viii
DANH MỤC HÌNH ……………………………………………………………………………………….x
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………………..4
1.1. Tổng quan về THTMT động mạch vành …………………………………………………….5
1.2. Kết quả của can thiệp sang thương THTMT động mạch vành……………………..11
1.3. Tính an toàn của can thiệp đặt stent sang thương THTMT động mạch vành….27
1.4. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam…………………………………………………………..40
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………42
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………………..42
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………..42
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………….44
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu…………………………………………………………………………..44
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc………………………………………………..46
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ……………………………………66
2.7. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………………..67
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ………………………………………………………………..75
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………….75
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………………76
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu mạch vành và kĩ thuật can thiệp đặt
stent sang thương THTMT ĐMV …………………………………………………………………..76
3.2. Kết quả và an toàn sớm (trong thời gian nằm viện) của phương pháp can thiệp
đặt stent cho sang thương THTMT ĐMV………………………………………………………..89iii
3.3. Kết quả và an toàn tại thời điểm 1 năm sau can thiệp của phương pháp can thiệp
đặt stent cho sang thương THTMT ĐMV………………………………………………………..99
Chương 4 BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………..112
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm can thiệp sang thương
THTMT động mạch vành…………………………………………………………………………….112
4.2. Kết quả và an toàn trong thời gian nằm viện của can thiệp đặt stent sang thương
THTMT ĐMV……………………………………………………………………………………………130
4.3. Kết quả và an toàn tại thời điểm 1 năm sau can thiệp………………………………..153
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………162
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………..164
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành…………….5
Bảng 1.2. Chỉ định can thiệp sang thương THTMT ĐMV…………………………………..9
Bảng 1.3. Các nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh điều trị nội khoa và điều trị can thiệp
qua da THTMT ĐMV …………………………………………………………………………..23
Bảng 1.4. Biến chứng khi can thiệp sang thương THTMT ĐMV ……………………….27
Bảng 1.5. Thang điểm PROGRESS đánh giá nguy cơ biến chứng khi can thiệp sang
thương THTMT ĐMV…………………………………………………………………………..28
Bảng 1.6. Các thang điểm đánh giá trong can thiệp sang thương THTMT ĐMV …30
Bảng 1.7. Tỉ lệ thành công và biến chứng khi can thiệp ngược dòng…………………..30
Bảng 1.8. Phân loại thủng mạch vành theo Ellis ………………………………………………33
Bảng 1.9. Các biến chứng thường gặp và cách xử trí khi can thiệp sang thương
THTMT ĐMV……………………………………………………………………………………..39
Bảng 3.1. Tiền sử bệnh và yếu tố nguy cơ tim mạch…………………………………………77
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện…………………………………………………….78
Bảng 3.3. Đặc điểm về chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể ………………………79
Bảng 3.4. Đặc điểm một số cận lâm sàng quan trọng………………………………………..80
Bảng 3.5. Đặc điểm siêu âm tim …………………………………………………………………….82
Bảng 3.6. Đặc điểm sang thương mạch vành……………………………………………………82
Bảng 3.7. Vị trí can thiệp theo nhánh mạch vành THTMT ………………………………..83
Bảng 3.8. Đặc điểm khác của sang thương THTMT ĐMV………………………………..84
Bảng 3.9. Thời gian, số lần can thiệp và đường tiếp cận sang thương THTMT ……86
Bảng 3.10. Chiến lược can thiệp sang thương THTMT ĐMV ……………………………87
Bảng 3.11. Đặc điểm stent và dòng chảy sau can thiệp……………………………………..87
Bảng 3.12. Tỉ lệ thành công và thất bại về mặt kĩ thuật của can thiệp sang thương
THTMT ĐMV……………………………………………………………………………………..89
Bảng 3.13. Biến chứng sớm của can thiệp đặt stent sang thương THTMT ĐMV …90vii
Bảng 3.14. Các yếu tố ảnh hưởng thành công chung của thủ thuật can thiệp đặt stent
sang thương THTMT ĐMV …………………………………………………………………..91
Bảng 3.15. Các yếu tố ảnh hưởng biến chứng của thủ thuật can thiệp đặt stent sang
thương THTMT ĐMV…………………………………………………………………………..96
Bảng 3.16. Biến cố tim mạch nặng và đau ngực tại thời điểm 1 năm sau can thiệp99
Bảng 3.17. Các yếu tố ảnh hưởng biến cố tim mạch nặng (MACE) sau 1 năm can
thiệp đặt stent sang thương THTMT ĐMV…………………………………………….100
Bảng 3.18. Các yếu tố ảnh hưởng tử vong chung sau 1 năm theo dõi………………..103
Bảng 3.19. Các yếu tố ảnh hưởng biến cố tim mạch không tử vong sau 1 năm…..106
Bảng 4.1. Tuổi và giới tính trong các nghiên cứu……………………………………………113
Bảng 4.2. Tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ tim mạch …………………………………114
Bảng 4.3. Đặc điểm về lí do vào viện và chẩn đoán nhập viện …………………………118
Bảng 4.4. Vị trí sang thương THTMT ĐMV trong các nghiên cứu …………………..121
Bảng 4.5. Điểm SYNTAX I trong một số nghiên cứu can thiệp THTMT ĐMV…123
Bảng 4.6. Thang điểm J-CTO trong các nghiên cứu ……………………………………….127
Bảng 4.7. Tỉ lệ can thiệp sang thương THTMT ĐMV qua đường động mạch quay
trong các nghiên cứu …………………………………………………………………………..129
Bảng 4.8. Kết quả can thiệp qua da sang thương THTMT ĐMV………………………133
Bảng 4.9. Tỉ lệ can thiệp ngược dòng và khoa cắt mảng xơ vữa……………………….141
Bảng 4.10. Tỉ lệ sử dụng siêu âm trong lòng mạch trong các nghiên cứu…………..147
Bảng 4.11. Tỉ lệ biến chứng khi can thiệp sang thương THTMT ĐMV …………….148
Bảng 4.12. Biến cố tim mạch và tử vong tại thời điểm 12 tháng trong một số nghiên
cứu ……………………………………………………………………………………………………159viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Tần suất THTMT động mạch vành theo mặt bệnh …………………………..6
Biểu đồ 1.2. Các giai đoạn đường cong học tập khi can thiệp sang thương THTMT
ĐMV…………………………………………………………………………………………………….7
Biểu đồ 1.3. Cải thiện tỉ lệ tử vong can thiệp thành công THTMT ĐMV so với can
thiệp thất bại ………………………………………………………………………………………..15
Biểu đồ 1.4. Phân suất dự trữ vành của THTMT ĐMV cho thấy thiếu máu hiện diện
ở tất cả bệnh nhân…………………………………………………………………………………16
Biểu đồ 1.5. Tỉ lệ thành công và tỉ lệ biến chứng theo thời gian của can thiệp sang
thương THTMT ĐMV…………………………………………………………………………..22
Biểu đồ 1.6. So sánh giữa nhóm can thiệp nội mạch và điều trị nội khoa…………….25
Biểu đồ 1.7. Biểu đồ Kaplan Meier về biến chứng quan trọng giữa hai nhóm có can
thiệp và không có can thiệp sang thương THTMT ĐMV…………………………..26
Biểu đồ 1.8. Các biến chứng của can thiệp sang thương THTMT ĐMV ……………..29
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ………………………………………………76
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm chẩn đoán bệnh mạch vành …………………………………………..81
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo thang điểm J-CTO…………………………………..85
Biểu đồ 3.4. Số lượng stent sử dụng trong can thiệp …………………………………………88
Biểu đồ 3.5. Biểu đồ Kaplan-Meier biến cố tim mạch gộp (MACE) sau 1 năm….109
Biểu đồ 3.6. Biểu đồ Kaplan-Meier tỉ lệ tử vong chung sau 1 năm……………………109
Biểu đồ 3.7. Biểu đồ Kaplan-Meier biến cố tim mạch không tử vong sau 1 năm..110
Biểu đồ 3.8. Biểu đồ Kaplan-Meier của tỉ lệ tai biến mạch máu não …………………110
Biểu đồ 3.9. Biểu đồ Kaplan-Meier của tỉ lệ nhồi máu cơ tim ………………………….111
Biểu đồ 4.1. Biểu đồ thể hiện quan hệ giữa tuổi sang thương và điểm J-CTO ……119
Biểu đồ 4.2. Biểu đồ Kaplan-Meier biến cố tim mạch của nhóm SYNTAX cao và
thấp …………………………………………………………………………………………………..122
Biểu đồ 4.3. Đường cong ROC dự đoán thành công kĩ thuật (trái) và dự đoán biến cố
tim mạch trong 30 ngày (phải) của J-CTO và SYNTAX………………………….123ix
Biểu đồ 4.4. Thời gian can thiệp phân loại theo thang điểm J-CTO ………………….125
Biểu đồ 4.5. Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm J-CTO trong dự đoán
thành công về mặt kĩ thuật …………………………………………………………………..125
Biểu đồ 4.6. Lại tích lũy của phân theo J-CTO sau 5 năm ………………………………126
Biểu đồ 4.7. So sánh tỉ lệ thành công của tiếp cận qua động mạch quay và động mạch
đùi theo điểm J-CTO …………………………………………………………………………..129
Biểu đồ 4.8. Kinh nghiệm thủ thuật viên ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công và biến cố
tim mạch nặng ……………………………………………………………………………………131
Biểu đồ 4.9. Khả năng thành công của can thiệp lại với điểm J-CTO và kinh nghiệm
thủ thuật viên ……………………………………………………………………………………..134
Biểu đồ 4.10. Các loại dây dẫn và vi ống thông sử dụng trong can thiệp ngược dòng
theo điểm J-CTO (trái) và tuần hoàn bàng hệ (phải)………………………………..138
Biểu đồ 4.11. Diện tích dưới đường cong ROC của 4 thang điểm trong dự đoán khả
năng thành công của can thiệp ngược dòng qua nhánh thượng tâm mạc…….140
Biểu đồ 4.12. Cải thiện tỉ lệ thành công về các kĩ năng theo số ca tích lũy…………142
Biểu đồ 4.13. Các biến cố giảm dần theo số lượng bệnh nhân tích lũy………………142
Biểu đồ 4.14. Tương quan giữa kinh nghiệm của thủ thuật viên và bệnh viện với tỉ lệ
thành công về kĩ thuật …………………………………………………………………………143
Biểu đồ 4.15. Biểu đồ Kaplan-Meier của 3 nhóm kết quả theo thời gian……………154
Biểu đồ 4.16. Biểu đồ Kaplan-Meier của bệnh nhân can thiệp thành công và điều trị
nội khoa sau 5 năm theo dõi…………………………………………………………………155
Biểu đồ 4.17. Kết cục lâu dài về biến cố tim mạch nặng giữa 2 nhóm có và không có
can thiệp THTMT ở bệnh nhân NMCT có ST chênh lên …………………………15