Nghiên cứu một số đặc điểm điểm thiếu máu và nồng độ Erythropoietin huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh thận mạn tính

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu một số đặc điểm điểm thiếu máu và nồng độ Erythropoietin huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh thận mạn tính.Đái tháo đường típ 2 là bệnh rối loạn chuyển hoá glucose cơ chế bệnh sinh liên quan đến kháng insulin, giảm chức năng tế bào beta của tuyến tuỵ. [1], [2], [3]. Hiện nay, trên toàn thế giới có khoảng 425 triệu người mắc đái tháo đường, trong đó 279 triệu người ở thành thị và 146 triệu người ở nông thôn [4], trong số đó đái tháo đường típ 2 chiếm trên 90% tổng số người mắc bệnh đái tháo đường [5]. Tổn thương thận ở người bệnh đái tháo đường típ 2 là một biến chứng tương đối thường gặp. Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có tổn thương thận khác nhau ở các quốc gia, ở Đức khoảng 20%-30%, vùng nam Ấn độ 26,1%, Ả Rập 10,8%, Trung quốc 21,8% [6], [7], [8], [9]. Biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 biểu hiện trên lâm sàng với các mức độ khác nhau liên quan đến mức độ tổn thương cấu trúc hoặc suy giảm chức năng thận [1], [2]. Albumin niệu vi thể (Microalbumin niệu) là biểu hiện tổn thương thận giai đoạn sớm, nếu bệnh nhân không được kiểm soát có thể dẫn đến albumin niệu đại thể (Macroalbumin niệu). Giảm mức lọc cầu thận có thể gặp ở bệnh nhân đái tháo đường có và không có protein niệu, đây cũng là biểu hiện ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có tổn thương thận [1], [2].

Thiếu máu là biểu hiện có thể gặp ngay cả ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 chưa có biến chứng thận [10]. Andrews M. và cộng sự đã khẳng định thiếu máu ở người bệnh đái tháo đường típ 2 chưa có biến chứng thận, có cơ chế bệnh sinh phức tạp, liên quan đến nhiều yếu tố [11]. Những cơ chế thiếu máu ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 chưa có biến chứng thận được đề cập đến bao gồm: Rối loạn thần kinh tự chủ, thiếu ô xy thận ngay cả khi chưa có tổn thương thận dẫn đến thiếu hụt Erythropoietin nội sinh [12], [13]. 
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về thiếu máu cũng như nồng độ Erythropoietin ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Feteh V.F. và cộng sự công bố tỷ lệ thiếu máu là 41,6% trong nghiên cứu của mình [14]; tỷ lệ này trong nghiên cứu của AlDallal S.M. và cộng sự là 21,6% ở nam và 38,5% ở nữ; thiếu máu tăng ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương thận và mức lọc cầu thận giảm [15]. Một số nghiên cứu cũng tập trung về biến đổi nồng độ Erythropoietin ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2: Panjeta M. và cộng sự đã kết luận nồng độ Erythropoietin giảm ở nhóm bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường so với chứng thường, mức độ giảm tương quan thuận với mức lọc cầu thận [16]; Fujita Y. và cộng sự khẳng định mức Erythropoietin thấp gặp ở bệnh nhân đái tháo đường và đặc biệt thấp hơn trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn [17]. Tại Việt nam, Lê Thị Phương và cộng sự đã khẳng định thiếu máu gặp cả giai đoạn bệnh nhân đái tháo đường chỉ có Microalbumin niệu 22,2%, trong khi tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân biến chứng thận muộn xuất hiện protein niệu thường xuyên là 63,2% [18]. Câu hỏi được đặt ra tỷ lệ, đặc điểm thiếu máu và nồng độ Erythropoietin huyết tương ở bệnh nhân Việt nam mắc đái tháo đường típ 2 có bệnh thận mạn như thế nào cần được giải đáp.  Từ những lý do trên, nhóm nghiên cứu đã thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm điểm thiếu máu và nồng độ Erythropoietin huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh thận mạn tính” với 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát một số đặc điểm thiếu máu, nồng độ Erythropoietin huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh thận mạn tính.
2. Phân tích mối liên quan giữa một số đặc điểm thiếu máu, nồng độ Erythropoietin huyết tương với một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh thận mạn tính.

MỤC LỤC Nghiên cứu một số đặc điểm điểm thiếu máu và nồng độ Erythropoietin huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh thận mạn tính

LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN    3
1.1. BỆNH THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG    3
1.1.1. Bệnh thận do đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ    3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh và tổn thương thận ở bệnh thận đái tháo đường    6
1.1.3. Lâm sàng bệnh thận đái tháo đường.    9
1.1.4. Chẩn đoán bệnh thận đái tháo đường    13
1.1.5. Phòng và điều trị bệnh thận đái tháo đường    15
1.2. THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG    16
1.2.1. Đại cương về thiếu máu    16
1.2.2. Thiếu máu ở bệnh nhân đái tháo đường.    18
1.2.3. Thiếu máu ở bệnh nhân ĐTĐ có bệnh thận mạn.    23
1.2.4. Vai trò của Erythropoietin trong quá trình tạo máu    27
1.3. NHỮNG NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN    34
1.3.1. Nghiên cứu nước ngoài    34
1.3.2. Nghiên cứu Việt nam    38
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    39
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu    39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    40
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.    40
2.2.2. Nội dung và phương pháp nghiên cứu    42
2.2.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu    50
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU    54
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU    55
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    58
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    58
3.1.1. Một số đặc điểm chung    58
3.1.2. Đặc điểm tổn thương thận ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu    63
3.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU, NỒNG ĐỘ ERYTHROPOIETIN HUYẾT TƯƠNG Ở ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    64
3.2.1. Một số đặc điểm thiếu máu ở nhóm đối tượng nghiên cứu    64
3.2.2. Nồng độ EPO huyết tương ở nhóm đối tượng nghiên cứu    66
3.3. LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU, NỒNG ĐỘ EPO HUYẾT TƯƠNG VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU    70
3.3.1. Liên quan giữa một số đặc điểm thiếu máu, nồng độ EPO với đặc điểm tổn thương thận    70
3.3.2. Liên quan giữa thiếu máu, nồng độ EPO với đặc điểm bệnh nhân    74
3.3.3. Liên quan giữa thiếu máu, nồng độ EPO với tính chất thiếu máu    77
3.3.4. Liên quan giữa thiếu máu, nồng độ EPO với tình trạng kiểm soát glucose máu    80
3.3.5. Phân tích hồi quy đa biến yếu tố liên quan thiếu máu.    83
3.3.6. Phân tích hồi quy đa biến yếu tố liên quan giảm EPO.    86
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN    89
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    89
4.1.1. Một số đặc điểm chung    89
4.1.2. Đặc điểm tổn thương thận ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu    92
4.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU, NỒNG ĐỘ ERYTHROPOIETIN HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 CÓ BỆNH THẬN MẠN.    93
4.2.1. Một số đặc điểm thiếu máu ở nhóm đối tượng nghiên cứu    93
4.2.2. Nồng độ EPO huyết tương ở nhóm đối tượng nghiên cứu    98
4.3. LIÊN QUAN THIẾU MÁU, NỒNG ĐỘ EPO HUYẾT TƯƠNG VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU    105
4.3.1. Liên quan giữa thiếu máu, nồng độ EPO với đặc điểm tổn thương thận.    105
4.3.2. Liên quan giữa thiếu máu, nồng độ EPO với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu.    110
4.3.3. Liên quan giữa thiếu máu, nồng độ EPO với tính chất thiếu máu.    113
4.3.4. Liên quan giữa thiếu máu, nồng độ EPO với tình trạng kiểm soát glucose máu.    115
4.3.5. Phân tích hồi quy đa biến yếu tố liên quan thiếu máu.    118
4.3.6. Phân tích hồi quy đa biến yếu tố liên quan giảm EPO.    120
4.4. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI    122
KẾT LUẬN    123
KIẾN NGHỊ    125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng    Tên bảng    Trang

1.1.     Tiến triển bệnh thận mạn dựa trên mức lọc cầu thận và albumin niệu    13
1.2.     Phân chia mức độ thiếu máu    17
2.1.     Các thuốc sử dụng trong điều trị    48
2.2.     Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo KDOQI 2002    51
2.3.     Phân loại thiếu máu theo kích thước hồng cầu    52
2.4.     Phân loại thiếu máu theo tính chất thiếu máu    52
2.5.     Chẩn đoán rối loạn lipid máu    53
2.6.     Phân loại quốc tế BMI trên người trưởng thành    53
2.7.     Đánh giá bất thường các chỉ số sinh hoá    54
3.1.     Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới    58
3.2.     Phân bố bệnh nhân theo BMI    59
3.3.     Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện ĐTĐ    59
3.4.     So sánh tỷ lệ THA, biến chứng mắt và tim ở 2 nhóm bệnh và    60
3.5.     So sánh một số chỉ số sinh hoá máu nhóm bệnh và chứng bệnh    61
3.6.     So sánh nồng độ glucose và HbA1C máu ở 2 nhóm bệnh    62
3.7.     Phân bố bệnh nhân theo bệnh thận mạn tính    63
3.8.     So sánh một số chỉ số hồng cầu giữa nhóm bệnh và chứng bệnh    64
3.9.     Phân bố bệnh nhân theo mức độ thiếu máu ở nhóm bệnh và nhóm chứng bệnh    65
3.10.  Phân bố bệnh nhân theo thể tích HC và tính chất thiếu máu ở nhóm bệnh và nhóm chứng bệnh    66
3.11.   So sánh giá trị trung bình nồng độ EPO huyết tương ở các đối tượng nghiên cứu    66
3.12.   So sánh tỷ lệ tăng/giảm nồng độ EPO giữa nhóm bệnh    67
3.13.   So sánh giá trị trung bình của một số chỉ số hồng cầu và nồng độ EPO huyết tương với các nhóm tuổi khác nhau    68
Bảng    Tên bảng    Trang

3.14.   So sánh tỷ lệ thiếu máu và tỷ lệ giảm nồng độ EPO huyết tương với các nhóm tuổi khác nhau    69
3.15.   So sánh giá trị trung bình của một số chỉ số hồng cầu và nồng độ EPO huyết tương ở nam và nữ    69
3.16.   So sánh giá trị trung bình của một số chỉ số hồng cầu và nồng độ EPO với các nhóm có biểu hiện tổn thương thận khác nhau    70
3.17.   So sánh tỷ lệ thiếu máu và tỷ lệ giảm nồng độ EPO với các nhóm có biểu hiện tổn thương thận khác nhau    71
3.18.   So sánh giá trị trung bình của một số chỉ số hồng cầu và nồng độ EPO huyết tương ở các nhóm có giai đoạn bệnh thận khác nhau    71
3.19.   So sánh tỷ lệ thiếu máu, tỷ lệ giảm nồng độ EPO với các nhóm có giai đoạn bệnh thận khác nhau    72
3.20.   Tương quan nồng độ EPO và HST với MLCT    73
3.21.   So sánh giá trị trung bình của một số chỉ số hồng cầu và nồng độ EPO huyết tương với các nhóm có BMI khác nhau    74
3.22.   So sánh tỷ lệ thiếu máu, tỷ lệ giảm nồng độ EPO huyết tương với các nhóm BMI khác nhau    74
3.23.   So sánh giá trị trung bình của một số chỉ số hồng cầu và nồng độ EPO huyết tương giữa các nhóm có và không THA    75
3.24.   So sánh tỷ lệ thiếu máu, tỷ lệ giảm nồng độ EPO huyết tương với tình trạng huyết áp    75
3.25.   So sánh giá trị trung bình của một số chỉ số hồng cầu và nồng độ EPO huyết tương với các nhóm có thời gian phát hiện ĐTĐ khác nhau    76
3.26.   So sánh tỷ lệ thiếu máu, tỷ lệ giảm nồng độ EPO huyết tương với các nhóm có thời gian phát hiện ĐTĐ khác nhau    77
3.27.  So sánh giá trị trung bình của HC, HST, HCT và nồng độ EPO huyết tương với các nhóm BN thiếu máu có kích thước hồng cầu khác nhau    77
Bảng    Tên bảng    Trang

3.28.   So sánh tỷ lệ giảm nồng độ EPO huyết tương với các nhóm BN thiếu máu có kích thước hồng cầu khác nhau    78
3.29.   So sánh giá trị trung bình của HC, HST, HCT và nồng độ EPO huyết tương với nhóm có tính chất thiếu máu khác nhau    79
3.30.   So sánh tỷ lệ giảm nồng độ EPO huyết tương với    79
3.31.  So sánh giá trị trung bình của một số chỉ số hồng cầu và nồng độ EPO huyết tương với mức nồng độ glucose máu đạt và không đạt mục tiêu    80
3.32.  So sánh tỷ lệ thiếu máu và tỷ lệ giảm nồng độ EPO huyết tương với mức nồng độ glucose máu đạt và không đạt mục tiêu    81
3.33.   So sánh giá trị trung bình một số chỉ số hồng cầu, nồng độ EPO và tỷ lệ giảm EPO huyết tương giữa nhóm kiểm soát HbA1C đạt và không đạt mục tiêu ở nhóm BN không thiếu máu    81
3.34.   So sánh giá trị trung bình HC, HST, HCT, nồng độ EPO và tỷ lệ giảm EPO huyết tương giữa nhóm kiểm soát HbA1C đạt và không đạt mục tiêu ở nhóm BN có thiếu máu    82
3.35.   So sánh một số chỉ số lâm sàng và xét nghiệm giữa nhóm thiếu máu và không thiếu máu    83
3.36.   Phân tích đa biến yếu tố độc lập với thiếu máu    84
3.37.   Tương quan hồi quy tuyến tính đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến lượng huyết sắc tố    84
3.38.   So sánh một số chỉ số giữa nhóm giảm và không giảm EPO    86
3.39.   Phân tích đa biến yếu tố độc lập với giảm EPO    87
4.1.     So sánh tỷ lệ thiếu máu giữa các nghiên cứu    94
4.2.     So sánh nồng độ EPO huyết tương giữa các nghiên cứu    99

 
DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình    Tên hình    Trang

1.1.     Các yếu tố liên quan đến thiếu máu ở bệnh nhân ĐTĐ    20
1.2.     Cấu trúc phân tử EPO    28
1.3.     Cơ chế tác dụng của EPO lên sự tồn tại, sản sinh và biệt hóa hồng cầu ở tủy xương    30
1.4.     Cơ chế điều hòa bài tiết EPO    32
2.1.     Máy định lượng nồng độ EPO    43
4.1.     Cơ chế giảm sản xuất EPO ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2.    102