NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRỰC TRÀNG KẾT HỢP XẠ TRỊ NGẮN NGÀY TRƯỚC MỔ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TRỰC TRÀNG

NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRỰC TRÀNG KẾT HỢP XẠ TRỊ NGẮN NGÀY TRƯỚC MỔ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TRỰC TRÀNG.Ung thư trực tràng (UTTT) là bệnh khá phổ biến trên thế giới và đang có xu hướng tăng dần ở các nước đang phát triển [1]. Theo số liệu thống kê Globocan, năm 2018, có 704.376 trường hợp mắc UTTT chiếm 3,9% của các bệnh lý ung thư, trong đó có 310.394 bệnh nhân tử vong chiếm 3,2% tổng số chết do các bệnh ung thư [2].

Điều trị UTTT đã có những bước phát triển rõ rệt trong thời gian qua. Áp dụng xạ trị bổ trợ điều trị UTTT đã giúp làm giảm tỷ lệ tái phát, kéo dài thời gian và nâng cao chất lượngsống cho bệnh nhân [3]. Xạ trị trước mổđiều trị UTTT đã được áp dụng trên thế giới hơn 2 thập kỷ nay. Có hai phác đồ xạ trị trước mổ phổ biến hiện nay là xạ trị trước mổ ngắn ngày và hóa xạ trị trước mổ dài ngày [4]. Phác đồ hóa xạ trị trước mổ dài ngày được phát triển ở Mỹ và một số nước Châu Âu có tổng liều xạ 45 – 50 Gy với 1,8 – 2 Gy/phân liều trong 5 đến 6 tuần, phẫu thuật sau xạ 6 – 8 tuần. Phác đồ này đòi hỏi thời gian điều trị kéo dài, tăng kinh phí điều trị [5]. Phác đồ xạ trị ngắn ngày trước mổ được phát triển ở nhiều nước BắcÂu với tổng liều 25Gy điều trị 5 ngày sau đó phẫu thuật (PT) trong vòng 10 ngày tính từ ngày xạ đầu tiên [5]. Như vậy, phác đồ xạ trị trước mổ ngắn ngàycó thời gian điều trị ngắn, kinh phí điều trị thấp hơn và dễ áp dụng. Kết quả từ hai nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên áp dụng xạ trị trước mổ ngắn ngày kết hợp phẫu thuật (PT)cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng(MTTT) cho thấy giảm nguy cơ tái phát tại chỗ khoảng 50% ở nhóm có xạ trị trước mổ ngắn ngày so với nhóm PT đơn thuần [6], [7]. Nhiều nghiên cứu cho thấy xạ trị ngắn ngày trước mổ có hiệu quả về ung thư học tương đương hóa xạ trị trước mổdài ngày [8], [9], [10]. Hiện nay, nguyên tắc điều trị UTTT hiện nay là đa mô thức cho thấy lợi điểm kéo dài thời gian sống thêm, giảm nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa [11], [12]. Vì vậy, cùng với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình2 ảnh việc xác định chính xác giai đoạn bệnh UTTT trước mổ giúp đưa ra chỉ định điều trị phù hợp là rất quan trọng.
Song song với phát triển của xạ trị, phẫu thuật nội soi (PTNS) cũng có những tiến bộ trong kỹ thuật không những giúp cải thiện kết quả điều trị về ung thư học mà còn tỏ rõ những ưu điểm của PTNS so với phẫu thuật mổ mở truyền thống như phục hồi lưu thông tiêu hóa nhanh, giảm đau sau mổ, rút ngắn ngày nằm điều trị, ít biến chứng hậu phẫu và giảm lượng máu mất trong mổ [13]. Áp dụng NS điều trị UTTT giúp nhận diện tốt cấu trúc giải phẫu tạo điều kiện cho phẫu thuật viên có tầm nhìn tốt hơn, PT chính xác trong tiểu khung giúp bảo tồn thần kinh và đảm bảo nguyên tắc ung thư học đạt hiệu quả cao hơn.
Tổng hợp các nghiên cứu tại Việt Nam về điều trị UTTT,cho tới nay xạ trị ngắn ngày trước mổ chưa được quan tâm một cách đầy đủ. Một số nghiên cứu trước đây về UTTTkhông được chỉ định điều trị bổ trợ trước mổ.Phổ biến hiện nay điều trị bổ trợ trước mổ là hóa xạ trị dài ngày, tổng thời gian phải chờ đợi PT kéo dài, chi phí tốn kém, nhiều bệnh nhân(BN) không theo hết phác đồ [14], [15], [16], [17].
Trên cơ sở những lợi điểm của xạ trị ngắn ngàytrước mổ như thời gian điều trị ngắn, kinh phí điều trị thấp, dễ áp dụng và ưu điểm của PTNS với mong muốn nâng cao chất lượng và giảm tỷ lệ tái phát trong điều trị UTTT. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu:
1. Mô tả giai đoạn bệnh của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến trực tràng được xạ trị ngắn ngày trước mổ.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng kết hợp xạ trị ngắn ngày trước mổ điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng

MỤC LỤC NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TRỰC TRÀNG KẾT HỢP XẠ TRỊ NGẮN NGÀY TRƯỚC MỔ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TRỰC TRÀNG
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN…………………………………………………………………. 3
1.1. Giải phẫu trực tràng ……………………………………………………………………… 3
1.1.1. Trực tràng………………………………………………………………………………… 3
1.1.2. Động mạch ………………………………………………………………………………. 4
1.1.3. Tĩnh mạch và hệ thống bạch huyết ………………………………………………… 5
1.1.4. Thần kinh ………………………………………………………………………………… 6
1.1.5. Mạc treo trực tràng…………………………………………………………………….. 6
1.2. Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng……………………………………………………. 7
1.2.1. Đại thể…………………………………………………………………………………….. 7
1.2.2. Vi thể ……………………………………………………………………………………… 8
1.3. Chẩn đoán ung thư trực tràng …………………………………………………………. 8
1.3.1. Lâm sàng …………………………………………………………………………………. 8
1.3.2. Cận lâm sàng ……………………………………………………………………………. 8
1.3.3. Giai đoạn bệnh………………………………………………………………………… 10
1.4. Điều trị ung thư trực tràng ……………………………………………………………. 13
1.4.1. Chỉ định…………………………………………………………………………………. 13
1.4.2. Điều trị đa mô thức ………………………………………………………………….. 15
1.4.3. Xạ trị ngắn ngày trước mổ …………………………………………………………. 16
1.4.4. Phẫu thuật nội soi…………………………………………………………………….. 181.5. Nghiên cứu đặc điểm giai đoạn bệnh của bệnh nhân ung thư trực tràng được
chỉ định xạ trị ngắn ngày trước mổ ………………………………………………………. 23
1.5.1. Thế giới…………………………………………………………………………………. 23
1.5.2. Việt Nam……………………………………………………………………………….. 28
1.6. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng được xạ trị
ngắn ngày trước mổ ………………………………………………………………………….. 28
1.6.1. Thế giới…………………………………………………………………………………. 28
1.6.2. Việt Nam……………………………………………………………………………….. 33
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………. 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………….. 34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn …………………………………………………………………. 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ …………………………………………………………………… 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………… 34
2.2.1. Thiết kế và cỡ mẫu…………………………………………………………………… 34
2.2.2. Phương tiện ……………………………………………………………………………. 35
2.2.3. Quy trình xạ trị ngắn ngày trước mổ…………………………………………….. 36
2.2.4. Quy trình phẫu thuật nội soi cắt mạc treo trực tràng………………………… 37
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu …………………………………………………………….. 40
2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu…………………………………………………………… 50
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu …………………………………………………………………. 50
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………….. 53
3.1. Đặc điểm chung…………………………………………………………………………. 53
3.2. Giai đoạn bệnh…………………………………………………………………………… 563.2.1. Đánh giá trước mổ …………………………………………………………………… 56
3.2.2. Đánh giá sau mổ ……………………………………………………………………… 58
3.3. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………………… 61
3.3.1. Trong mổ……………………………………………………………………………….. 61
3.3.2. Kết quả sớm……………………………………………………………………………. 66
3.3.3. Kết quả xa ……………………………………………………………………………… 69
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN……………………………………………………………….. 80
4.1. Đặc điểm chung…………………………………………………………………………. 80
4.2. Giai đoạn bệnh…………………………………………………………………………… 83
4.2.1. Đánh giá trước mổ …………………………………………………………………… 83
4.2.2. Đánh giá sau mổ ……………………………………………………………………… 84
4.3. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………………… 89
4.3.1. Trong mổ……………………………………………………………………………….. 89
4.3.2. Kết quả sớm……………………………………………………………………………. 99
4.3.3. Kết quả xa ……………………………………………………………………………. 103
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………….. 112
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………………….. 114
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU…………………………………….
TÀI LIỆU THAM KHẢO………………………………………………………………………DANH MỤC HÌNH
Hình 1. 1. Giải phẫu ống hậu môn, trực tràng…………………………………………… 3
Hình 1. 2. Giải phẫu cắt dọc khung chậu nữ…………………………………………….. 4
Hình 1. 3. Động mạch, tĩnh mạch và bạch huyết của trực tràng……………………. 5
Hình 1. 4. Mạc treo trực tràng ở nam……………………………………………………… 7
Hình 1. 5. Diện cắt chu vị ………………………………………………………………….. 20
Hình 1. 6. Đường cắt bỏ mạc treo trực tràng ………………………………………….. 21
Hình 2. 1. Máy xạ trị Varian CX 2100 (Mỹ) ………………………………………….. 35
Hình 2. 2. Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp mổ………………………………………….. 39
Hình 2. 3. Hình ảnh đánh giá mức độ thoái triển u sau xạ …………………………. 43
Hình 2. 4. Hình ảnh cắt bỏ hoàn toàn MTTT………………………………………….. 45
Hình 2. 5. Hình ảnh cắt bỏ gần hoàn toàn MTTT ……………………………………. 46
Hình 2. 6. Hình ảnh cắt bỏ không hoàn toàn MTTT ………………………………… 46
Hình 3.1. Hình ảnh nội soi u trực tràng thể sùi……………………………………….. 55
Hình 3. 2. Hình ảnh u trực tràng trên MRI …………………………………………….. 57
Hình 3. 3. Cắt khoét tầng sinh môn………………………………………………………. 61
Hình 3. 4. Dẫn lưu hồi tràng……………………………………………………………….. 62
Hình 3. 5. Hình ảnh xuất huyết trực tràng qua nội soi (độc tính muộn)………… 72
Hình 3. 6. Hình ảnh hẹp trực tràng trên CT (độc tính muộn)……………………… 72DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn theo Hiệp hội ung thư Mỹ 2017 ………………….. 12
Bảng 2.1. Đánh giá độc tính sớm sau xạ trị……………………………………………. 44
Bảng 2.2. Đánh giá mạc treo trực tràng được cắt bỏ ………………………………… 45
Bảng 2.3. Phân loại tác dụng phụ muộn………………………………………………… 49
Bảng 3. 1. Phân bố tuổi và giới……………………………………………………………. 53
Bảng 3. 2. Chỉ số khối cơ thể ……………………………………………………………… 54
Bảng 3. 3. Thăm trực tràng ………………………………………………………………… 55
Bảng 3. 4. Kết quả nội soi………………………………………………………………….. 56
Bảng 3. 5. Giai đoạn bệnh trên MRI …………………………………………………….. 56
Bảng 3. 6. Giai đoạn bệnh trên CT ………………………………………………………. 57
Bảng 3. 7. Kết quả giải phẫu bệnh……………………………………………………….. 58
Bảng 3. 8. Kích thước u…………………………………………………………………….. 58
Bảng 3. 9. Đánh giá xâm lấn u và hạch trên MRI và CT đối chiếu với GPB …. 59
Bảng 3. 10. Đáp ứng của u sau xạ trị ngắn ngày……………………………………… 59
Bảng 3. 11. Vị trí u liên quan tới phương pháp mổ ………………………………….. 61
Bảng 3. 12. Đặc điểm kỹ thuật mổ……………………………………………………….. 62
Bảng 3. 13. Tai biến………………………………………………………………………….. 63
Bảng 3. 14. Thời gian mổ và mất máu trong mổ……………………………………… 64
Bảng 3. 15. Kết quả cắt mạc treo trực tràng …………………………………………… 65
Bảng 3. 16. Biến chứng……………………………………………………………………… 66
Bảng 3. 17. Thể tích nước tiểu tồn dư…………………………………………………… 67
Bảng 3. 18. Ngày nằm viện sau mổ ……………………………………………………… 68
Bảng 3. 19. Kết quả sớm……………………………………………………………………. 68
Bảng 3. 20. Số lần đại tiện của bệnh nhân được bảo tồn cơ thắt …………………. 69
Bảng 3. 21. Chức năng tình dục…………………………………………………………… 70
Bảng 3. 22. Tác dụng phụ muộn sau xạ ………………………………………………… 71Bảng 3. 23. Tỷ lệ tái phát và một số yếu tố liên quan……………………………….. 73
Bảng 4. 1. BMI theo một số nghiên cứu………………………………………………… 81
Bảng 4. 2. ASA theo một số nghiên cứu ……………………………………………….. 81
Bảng 4. 3. Phương pháp mổ theo các nghiên cứu ……………………………………. 91
Bảng 4. 4. Thời gian phẫu thuật theo một số nghiên cứu…………………………… 95
Bảng 4. 5. Lượng máu mất trong mổ theo một số nghiên cứu ……………………. 96
Bảng 4. 6. Tái phát tại chỗ theo một số nghiên cứu ……………………………….. 106
Bảng 4. 7. Tỷ lệ sống chung……………………………………………………………… 1