Nghiên cứu rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể

Luận án Nghiên cứu rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể.Kể từ thành công cùa ca mổ tim mớ đầu tiên dưới tuần hoàn ngoài cơ thế (THNCT) do Gibbon thực hiện năm 1953, số bệnh nhàn được mổ tim mớ ngày càng tãng. Riêng tại Mỹ, trung bình mỗi năm có khoảng 250.000 trường hợp mổ tim mờ dưới THNCT. Ỏ Việt nam, ngày 5 tháng 5 năm 1965, giáo sư Tôn Thất Tùng mỗ thành công vá lỗ thông liên nhĩ dưới THNCT tại bệnh viện Hừu nghị Việt nam – Cộng hoà dân chù Đức. Do nhu cầu tâng, hiện nay cả nước ta có nhiều trung tâm mổ tim mở đã, đang và sấp hoạt động như bệnh viện Hừu nghị Việt – Đức, viện Quân y 108, viện Tim thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện trung ương Huế, bệnh viện Chợ Rẫy, Bạch Mai, Xanh Pôn,…

MÃ TÀI LIỆU

LA.2002.00596

Giá :

50.000đ

Liên Hệ

0915.558.890

Rối loạn chức năng thận (RLCNT) sau mổ là một biến chứng hay gặp trong ngoại khoa và tỷ lệ tử vong khá cao. Đặc biệt, các bệnh nhân mổ tim mớ dưới tuần hoàn ngoài cơ thể chịu nhiều yếu tố nguy cơ phát sinh RLCNT sau mố nhiều hơn các bệnh nhân khác.

Bệnh tim có thể gây ra RLCNT và ngược lại, RLCNT sẽ tác động trớ lại tim tạo nên vòng xoắn bệnh lý. Trước mổ, chức Răng thận có thế đâ bị rối loạn do suy tim gây giâm tưới máu thận. Trong khi mổ tim mờ, tim và phổi ngừng hoạt động tạm thời và được thay thế bằng THNCT nên chức năng thận dễ bị tổn hại. Sau mổ, rối loạn huyết động do lưu lượng tim thấp, do thở máy áp lực dương và việc sử dụng thuốc vận mạch adrenergic cũng có thể góp phần vào RLCNT.

RLCNT với các biến chứng của nó ánh hướng xấu đến chức năns tim và các cơ quan khác. Tỷ lệ tử vong tăng theo mức độ RLCNT: 30 – 38% trong thể nhẹ và vừa. 70% trong ihế nặng dù lọc máu ngoài thận [16]. Những xâm hại thận trước, trong và sau mố cuối cùng có thế dẫn tới tổn thương thận khòng hổi phục [37].

Chertow thấy suy thận cấp (STC) dù là thoáng qua cũng làm tỷ suất chênh của tử vong tảng 27 lần [361. Nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời, các RLCNT mức độ nhẹ và vừa có thế dẫn đến mức độ nặng, suy thận cấp thế trước thận còn hổi phục có thể tiến triển sang thể tại thận không hồi phục. Vì thận có chức nãng duy trì cân bằng nội môi nên RLCNT làm cho liệu pháp truyền dịch ĩhcm phức tạp. Cơ tim sau mổ bị giảm nhiểu độ giãn nớ (compliance) nên rất nhạy cảm với thể tích tuần hoàn, truyền ít dịch gãy giàm lưu lượng tim nhưng truyền nhiéu dịch dễ gây suy tim và phù phổi cấp.

Như vậy, vấn đề rất quan trọng được đặt ra ỉà RLCNT dễ xảy ra ớ những bệnh nhàn nào và với những can thiệp hoặc biến cố nào, áp dụng những biện pháp nào có thế bảo vộ thặn cho nhóm bệnh nhàn có nguv cơ cao cùng như xét nghiệm nào có thể giúp chẩn đoán sớm RLCNT ?

Các nghiên cứu trên thế giới đưa ra những kết luận riêng vể yếu tố nguy cơ RLCNT tuỳ theo đặc điểm bệnh nhân mỗi nước. Adrenalin là một catecholamin hay được dùng đê’ trợ tim nhưng cũng có tác dụng không mong muốn là co mạch thận và được coi là một yếu tố nguy cơ RLCNT ở bệnh nhân mổ tim mớ. Trên lý thuyết, dopamin liều 0,5 – 3 mcg/kg/phút làm giảm tiêu thụ ôxy ống thận [51], [57] nhưng kết quả các nghicn cứu cho nhận xét khá trái ngược nhau vé tác dụng báo vệ thận cùa dopamin liểu thấp. Mặc dù vậy, dopamin liều thấp (còn gọi là “liều thận”) vẫn được dùng tại một số trung tâm trên thế giới và tại bệnh viện Hừu nghị Việt – Đức cho các bệnh nhàn có nguy cơ rối loạn chức năng thận trong ngoại khoa nói chung và trong mổ tim nói riêng. Mặt khác, hiện nay chưa có tiêu chuán thống nhất cho chán đoán sớm RLCNT ớ bệnh nhản mổ tim mớ dưới THNCT. Các rối loạn chức nũng này biếu hiện ở mức cầu thận và đặc biệt ớ mức ống thận ncn cần có những xét nghiệm thăm dò riêng. Đáng tiếc là một số xét nghiệm lại chí mang tính chất nghiên cứu chứ chưa áp dụng dược trong thực 1C hàng ngày vì phức tạp, tốn kém, cho kết quá chậm (ví dụ độ thanh thái inulin, đồng vị phóng xạ, ß2 – microglobulin (ß2 – M) [1], [124], N – acetyl – Y – D – glucosaminidaza (y – NAG) [69], [125]). Một số tác giá áp dụng trong lâm sàng độ thanh thải creatinin (Ccr) để đánh giá chức nãng lọc cùa cầu thận và độ thanh thải nước tự do (CH20) đẽ đánh giá chức nãng cô đặc của ống thận nhằm chẩn đoán RLCNT trong mổ tim mờ. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ vai trò của 0,20 như là một xét nghiệm trong chẩn đoán sớm RLCNT.

Ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào về yếu tố nguy cơ, chẩn đoán cùng như phòng ngừa rối loạn chức năng thận ờ bệnh nhản mổ tim mờ dưới tuần hoàn ngoài cơ thế. Trong khi đó, số lượng mổ ngày càng tăng, bệnh nhản ngày càng nặng, tuổi càng trẻ hoặc càng già, bệnh lý ngày càng phức tạp. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm ba mục tiêu:

1. Xác định các yếu tố nguy cơ dẫn đến rối loạn chức náng thận ở bệnhnhán mổ tim mà dưới tuần hoàn ngoài cơ thể.

2. Xác định hiệu lực chấn đoán sớm rối loạn chức náng thận của độ thanh thải nước tự do (CH2o) ở bệnh nhân mổ tim mở dưới tuấn hoàn ngoài cơ thể.

3. Đánh giá tác dụng phỏng ngừa rối loạn chức năng thận cùa dopamin liều thấp 2 mcg/kgỉphút ở bệnh nhàn được điểu trị suy tim trong và sau mổ bàng adrenalin

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỂ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1. Chức năng sinh lý của thận 4

1.1.1. Sơ lược cấu trúc nephron 4

1.1.2. Các chức năng sinh lý chính cùa thận  4

1.1.3. Mức lọc cầu thận 5

1.1.4. Khả năng cô đặc của ống thận 7

1.2. Một SỐ xét nghiệm hoá sinh thãm dò chức năng thận 11

1.2.1. Tóm tắt một số xét nghiệm hoá sinh thăm dò chức nãng

cẩu và ống thận 11

1.2.2. Đo mức lọc cầu thận 12

1.2.3. Đo khả năng cô đặc của ống thận 15

1.3. Ành hường của tuần hoàn ngoài cơ thể lên một số tạng và thận 18

1.3.1. Cấu tạo và nguyên lý hoạt động của tuần hoàn ngoài cơ thể 18

1.3.2. Ảnh hường của tuần hoàn ngoài cơ thể lên một số tạng 19

1.3.3. Ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể lên chức năng thận 19

1.4. Các yếu tố nguy cơ gây rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân

mổ tim mở dưới tuân hoàn ngoài cơ thể 27

1.4.1. Vài nét vé dịch tễ lâm sàng 27

1.4.2. Các yếu tố nguy cơ gây rối loạn chức năng thận ớ bệnh nhân

mổ tim mờ dưới tuần hoàn ngoài cơ thể 28

1.5. Vai trò của dopamin liều thấp trong bảo vệ thận ớ bệnh nhản

mổ tim mờ dưới tuần hoàn ngoài cơ thế 31

1.5.1. Cấu trúc hoá học của dopamin 32

1.5.2. Các thể cảm thụ dopaminergic 32

1.5.3. Tác dụng của dopamin lẻn chức năng thận * 33

CHƯƠNG 2 : ĐỚI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 36

2.1. Đối tượng nghiên cứu 36

2.1.1. Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu 36

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu 36

2.2. Phương pháp nghiên cứu 36

2.2.1. Thiết ke nghiên cứu 36

2.2.2. Cách tiến hành 42

2.2.3. Xử lý thống kê 50

CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ 52

3.1. Phân bố bệnh nhân 52

3.2. Rối loạn chức năng thận trước mổ 53

3.2.1. Tinh trạng thận trước mổ 53

3.2.2. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ rối loạn chức nãng thận

trước mổ 55

3.2.3. Các yếu tố nguy cơ độc lặp của rối loạn chức năng thận

trước mổ 57

3.3. Rối loạn chức năng thận trong tuần hoàn ngoài cơ thẻ 57

3.3.1. Thay đổi độ thanh thải nước tự do trong tuần hoàn ngoài cơ thể 57

3.3.2. Thay đổi độ thanh thải creatinin trong tuần hoàn ngoài cơ thế 58

3.3.3. Phàn tích đơn biến các yếu tố nguy cơ của rối loạn chức nãng

thận trong tuần hoàn ngoài cơ thể 59

3.3.4. Các yếu tố nguy cơ độc lập của rối ioạn chức năng thận

trong tuần hoàn ngoài cơ thể 60

3.4. Rối loạn chức năng thận sau mổ lim mỡ 60

3.4.1. Tinh trạng thận sau mổ 60

3.4.2. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ cùa rối loạn chức nảns

thận sau mổ 63

3.4.3. Các yếu tố nguy cơ độc lập của rối loạn chức năng thận sau mố 65

3.5. Kết quà vẻ xét nghiêm CH20 66

3.5.1. Tương quan giữa Ccr với một số chỉ số thận ờ 309 mầu

xét nghiệm 66

3.5.2. Diẻn biến CH2Q của hai nhóm bệnh nhân  69

3.5.3. Các đặc tính hiệu lực chẩn đoán của xét nghiệm CH20 72

3.6. Tác dụng bảo vệ ihận cúa dopamin khi dùng adrenalin 77

3.6.1. Phân bố nhóm dùng đơn thuần adrenalin và nhóm đùmI

kèm đopamin 77

3.6.2. So sánh chức năng thận sau dùng catecholamin

ờ hai nhóm   80

CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 81

4.1. Tiêu chuẩn rối loạn chức năng thận và suy thận cấp 81

4.4.1. Dựa vào táng creatinin huyết tương 81

4.4.2. Dựa vào độ thanh thái cùa thận 82

• • •

4.2. Tinh trạng thận trước mổ, trong tuần hoàn ngoài cơ thể

và sau mổ 84

4.3. Các yếu tố nguy cơ của rối loạn chức năng thận trước mổ,

trong tuần hoàn ngoài cơ thể và sau mổ 86

4.3.1. Giai đoạn trước mổ 86

4.3.2. Giai đoạn tuần hoàn ngoài cơ thể và giai đoạn sau mổ 87

4.4. Xét nghiệm Ch20 trong dự báo sớm rối loạn chức nãng thận

ờ bệnh nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể 93

4.4.1. Tương quan giữa một số chỉ số đánh giá chức năng thận với Ccr 94

4.4.2. So sánh kết quả nghiên cứu CH20 với các tác giả khác 97

4.4.3. Nguyên tắc thiết kế nghiên cứu xét nghiệm CH20 99

4.4.4. Đặc tính hiệu lực chẩn đoán cúa CH20 100

4.5. Tác dụng bảo vệ thận của dopamin liều 2 mcg/kg/phút 101

4.5.1. Tính đồng nhất giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 101

4.5.2. Tác dụng của dopamin liều thấp đối với chức năng thận 102

4.6. Áp dụng nghiên cứu trong lâm sàng 107

KẾT LUẬN 110

DANH MỤC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

You may also like...

https://thaoduoctunhien.info/nam-dong-trung-ha-thao/    https://thaoduoctunhien.info/