Nghiên cứu tỷ lệ đục bao sau thể thủy tinh sau phẫu thuật Phaco và kết quả điều trị đục bao sau bằng Laser Nd:YAG

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu tỷ lệ đục bao sau thể thủy tinh sau phẫu thuật Phaco và kết quả điều trị đục bao sau bằng Laser Nd:YAG.Bệnh đục thể thủy tinh là một trong những nguyên nhân gây mù lòa hàng đầu trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Tại Việt Nam, đục thể thủy tinh cũng là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa. Theo thống kê của Viện mắt Trung ương năm 2007, tỉ lệ mù lòa do đục thể thủy tinh chiếm 66,1% ở những người từ 50 tuổi trở lên. Phẫu thuật là phương pháp duy nhất điều trị đục thể thủy tinh; và hiện nay, phẫu thuật phaco (phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng sóng siêu âm) đăt IOL (sau đây vi ̣ ết tắt là “phẫu thuật phaco”) là lựa chọn đầu tay.

Đục bao sau thể thủy tinh sau phẫu thuật phaco là một biến chứng thường gặp, với tỉ lệ có thể lên đến 50% số mắt phẫu thuật phaco. Đục bao sau được định nghĩa là sự vẩn đục xuất hiện ở bao sau thể thủy tinh sau phẫu thuật phaco; đục bao sau xuất hiện ở trung tâm có thể làm gia tăng tán xạ ánh sáng, giảm độ nhạy tương phản và cả giảm thị lực. Theo tác giả Ober1 và cộng sự, tỷ lệ đục bao sau có chỉ định mở bao sau bằng laser Nd:YAG sau phẫu thuật phaco là 16% ở thời điểm hậu phẫu 24 tháng. Tác giả Prosdocimo Giovanni2 báo cáo tỷ lệ đục bao sau sau phẫu thuật phaco là 32%, trong đó 3% có chỉ định mở bao sau bằng laser, còn tác giả Moulick3 báo cáo tỷ lệ đục bao sau sau phẫu thuật là 9,1%, trong đó 6,8% cần mở bao sau bằng laser. Ở Việt Nam, tác giả Vũ Mạnh Hà4 (2010) báo cáo tỷ lệ đục bao sau là 7,3% sau 6 tháng theo dõi hậu phẫu; còn tác giả Trần Văn Thiện Em5 (2017) báo cáo tỷ lệ này là 38,7% với thời gian theo dõi 6-12 tháng. Cơ chế chủ yếu của đục bao sau là sự chuyển sản và tăng sinh của tế bào biểu mô thể thủy tinh vùng xích đạo thành các tế bào dạng nguyên bào sợi cơ và nguyên bào sợi6-9. Một số yếu tố thuận lợi kích thích sự hình thành đục bao sau đã được chứng minh10-13, qua đó các tác giả đưa ra các phương pháp dự phòng đục bao sau sau phẫu thuật14-21. Tuy nhiên, biến chứng này không thể dự phòng được hoàn toàn do không thể nào lấy hết tế bào2 biểu mô thể thủy tinh trong phẫu thuật.
Laser Nd:YAG đã được ứng dụng mở bao sau từ những năm 198022 và đến nay được sử dụng như phương pháp chủ yếu điều trị đục bao sau sau phẫu thuật đục thể thủy tinh. Hiệu quả và tính an toàn của phương pháp này đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu23-27. Tuy nhiên, phương pháp này cũng tiềm ẩn các biến chứng như gây rạn kính nội nhãn, rách bao sau, tổ chức hóa dịch kính, phù hoàng điểm dạng nang…
Trong y văn thế giới, đục bao sau sau phẫu thuật đục thể thủy tinh đã được nghiên cứu nhiều, tuy nhiên ở nước ta vấn đề đục bao sau chỉ dừng ở mức được các tác giả thống kê so sánh tần suất xuất hiện sau phẫu thuật đục thể thủ y tinh (giữa phẫu thuật ngoài bao và phẫu thuật phaco) trên mẫu nhỏ, thời gian theo dõi ngắn và bước đầu đánh giá kết quả mở bao sau bằng laser Nd:YAG28- 30. Trước đây, tác giả Phạm Thị Kim Thanh31 đánh giá tỷ lệ đục bao sau trên bệnh nhân phẫu thuật ngoài bao lẫn phaco, cũng như kết quả điều trị mở bao sau bằng phẫu thuật lẫn laser Nd:YAG. Tương tự, tác giả Nguyễn Quốc Đạt23 cũng đánh giá tỷ lệ đục bao sau trên bệnh nhân phẫu thuật ngoài bao lẫn phaco, cùng hiệu quả điều trị mở bao sau của laser Nd:YAG.
Như vây cho đ ̣ ến nay, chưa có một công trình nào đánh giá cụ thể tỉ lệ đục bao sau sau phẫu thuật phaco trong dân số, các yếu tố nguy cơ cũng như hiệu quả mở bao sau bằng laser Nd:YAG.
Vì vậy, ba câu hỏi đăt ra: ̣ 1. Tỷ lệ đục bao sau sau phẫu thuật phaco trong dân số trong dài hạn là bao nhiêu? Qua đó chúng ta có thể ướ c lương đ ̣ uc bao ̣ sau sau phẫu thuât phaco trong c ̣ ông đ ̣ ồng. 2. Các yếu tố nguy cơ gây ra đục bao sau là gì? Điều đó sẽ giúp chúng ta tiên lương, d ̣ ự phòng như thế nào. 3.
Hiệu quả và tính an toàn của mở bao sau bằng laser Nd:YAG ra sao? Từ đó chúng ta có thể đưa ra phác đồ điều tri ̣mở bao sau bằng laser Nd:YAG môṭ cách hiêu qu ̣ ả nhất. Để trả lời những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành công trình3 nghiên cứu này.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ đục bao sau thể thủy tinh sau phẫu thuật phaco trong dài hạn.
2. Xác định môt s ̣ ố yếu tố nguy cơ trướ c phẫu thuât phaco liên quan đ ̣ ến tình trang đ ̣ uc bao sau th ̣ ể thủy tinh.
3. Phân tích tính hiệu quả và tính an toàn của thủ thuật mở bao sau thể thủ y tinh bằng laser Nd:YAG

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ……………………………………………………… i
DANH MỤC CÁC BẢNG ii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ iv
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ vi
DANH MỤC CÁC HÌNH vii
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………….. 3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………. 4
1.1. Tổng quan về đục bao sau sau phẫu thuật phaco………………………………… 4
1.2. Tổng quan về laser YAG và mở bao sau bằng laser YAG …………………. 19
1.3. Các nghiên cứu về đục bao sau sau phẫu thuật phaco ……………………….. 24
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………… 30
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………. 30
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 30
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………… 31
2.4. Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………………….. 31
2.5. Biến số nghiên cứu……………………………………………………………………….. 32
2.6. Phương pháp thu thập số liệu…………………………………………………………. 36
2.7. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………. 382.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ………………………………………………………. 44
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………… 45
Chương 3. KẾT QUẢ ……………………………………………………………………….. 46
3.1. Tỷ lệ đục bao sau thể thủy tinh sau phẫu thuật phaco ……………………….. 46
3.2. Các yếu tố nguy cơ gây đục bao sau thể thủy tinh…………………………….. 61
3.3. Hiệu quả và tính an toàn của mở bao sau bằng laser Nd: YAG ………….. 66
Chương 4. BÀN LUẬN …………………………………………………………………….. 83
4.1. Tỷ lệ đục bao sau thể thủy tinh sau phẫu thuật phaco ……………………….. 83
4.2. Các yếu tố nguy cơ gây đục bao sau thể thủy tinh…………………………….. 92
4.3. Hiệu quả và tính an toàn của mở bao sau bằng laser Nd: YAG ………….. 99
4.4. Giá trị của nghiên cứu ………………………………………………………………… 116
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………. 120
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………… 121
DANH MỤC CÁC CÔNG TRINH ĐA CÔNG BỐ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO.
PHỤ LỤC 1 – PHIẾU THEO DOI ĐỤC BAO SAU.
PHỤ LỤC 2 – PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU MƠ BAO SAU BĂNG
LASER Nd:YAG.
PHỤ LỤC 3 – HINH ẢNH, CA LÂM SÀNG TRONG NGHIÊN CỨU.
PHỤ LỤC 4 – CHẤP THUẬN CUA HÔI ĐÔNG Y ĐỨC.
PHỤ LỤC 5 – DANH SÁCH BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT PHACO VÀ
MƠ BAO SAU BĂNG LASER Nd:YAG

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu…………………………………….. 46
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu…………………………………. 47
Bảng 3.3. Biến chứng sau phẫu thuật…………………………………………………….. 52
Bảng 3.4. Tỷ lệ đục bao sau theo nhóm tuổi…………………………………………… 53
Bảng 3.5. Tỷ lệ đục bao sau theo yếu tố liên quan đục thể thủy tinh …………. 54
Bảng 3.6. Tỷ lệ đục bao sau theo hình thái đục thể thủy tinh……………………. 54
Bảng 3.7. Tỷ lệ đục bao sau theo tổn thương đáy mắt……………………………… 55
Bảng 3.8. Bảng tổng hơp tỷ lệ đục bao sau theo thời gian của toàn bộ mẫu và
của tưng nhóm đục thể thủy tinh…………………………………………………………… 59
Bảng 3.9. Tỷ lệ đục bao sau sớm theo nhóm tuổi……………………………………. 60
Bảng 3.10. Tỷ lệ đục bao sau sớm theo yếu tố liên quan đục thể thủy tinh … 60
Bảng 3.11. Tỷ lệ đục bao sau theo hình thái đục thể thủy tinh………………….. 61
Bảng 3.12. Liên quan giữa các yếu tố và tỷ lệ đục bao sau của toàn mẫu…… 62
Bảng 3.13. Liên quan giữa các yếu tố và tỷ lệ đục bao sau của nhóm đục thể
thủy tinh liên quan tuổi già…………………………………………………………………… 64
Bảng 3.14. Liên quan giữa các yếu tố và tỷ lệ đục bao sau sớm ……………….. 65
Bảng 3.15. Phân bố lý do điều trị mở bao sau ………………………………………… 67
Bảng 3.16. Mức độ đục bao sau……………………………………………………………. 67
Bảng 3.17. Hình thái đục bao sau và lý do điều trị………………………………….. 68
Bảng 3.18. Phân bố đục bao sau theo hình thái và mức độ đục ………………… 69
Bảng 3.19. Số xung laser theo hình thái đục bao sau ………………………………. 74
Bảng 3.20. Số xung laser theo mức độ đục bao sau…………………………………. 74iii
Bảng 3.21. Mức độ cải thiện thị lực ở thời điểm 3 tháng …………………………. 78
Bảng 3.22. Sự thành công của điều trị đục bao sau bằng laser Nd:YAG……. 79
Bảng 3.23. Biến chứng sau điều trị mở bao sau bằng laser Nd:YAG ………… 80
Bảng 3.24. Tổn thương IOL theo mức độ và hình thái đục bao sau…………… 81
Bảng 4.1. Tỷ lệ đục bao sau sau phẫu thuật phaco qua các nghiên cứu ……… 89
Bảng 4.2. Tỷ lệ đục bao sau sớm sau phẫu thuật phaco qua các nghiên cứu . 91
Bảng 4.3. Tỷ lệ mức độ đục bao sau qua các nghiên cứu……………………….. 101
Bảng 4.4. Tỷ lệ hình thái đục bao sau qua các nghiên cứu……………………… 102
Bảng 4.5. Tỷ lệ hình dạng mở bao sau qua các nghiên cứu…………………….. 104
Bảng 4.6. Tỷ lệ kích thước lỗ mở bao sau qua các nghiên cứu ……………….. 105
Bảng 4.7. Tổng năng lương laser theo mức độ đục bao sau qua các nghiên cứu.
……………………………………………………………………………………………………….. 106
Bảng 4.8. Tổng năng lương laser theo hình thái đục bao sau qua các nghiên cứu
……………………………………………………………………………………………………….. 10

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Thị lực có kính 3 tháng sau phẫu thuật của toàn bộ mẫu……….. 48
Biểu đồ 3.2. Thị lực có kính 3 tháng sau phẫu thuật của nhóm đục thể thủy tinh
do tuổi già………………………………………………………………………………………….. 49
Biểu đồ 3.3. Thị lực có kính 3 tháng sau phẫu thuật của nhóm đục thể thủy tinh
do chấn thương…………………………………………………………………………………… 50
Biểu đồ 3.4. Thị lực có kính 3 tháng sau phẫu thuật của nhóm đục thể thủy tinh
do VMBĐ………………………………………………………………………………………….. 50
Biểu đồ 3.5. Thị lực có kính 3 tháng sau phẫu thuật của nhóm đục thể thủy tinh
do corticoids ………………………………………………………………………………………. 51
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ đục bao sau theo giới tính …………………………………………. 53
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ đục bao sau theo thời gian của toàn bộ mẫu ………………… 55
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ đục bao sau theo thời gian của nhóm đục thể thủy tinh do
tuổi già………………………………………………………………………………………………. 56
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ đục bao sau theo thời gian của nhóm đục thể thủy tinh do
chấn thương……………………………………………………………………………………….. 57
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ đục bao sau theo thời gian của nhóm đục thể thủy tinh do
VMBĐ …………………………………………………………………………………………… 57
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ đục bao sau theo thời gian của nhóm đục thể thủy tinh do
corticoids …………………………………………………………………………………………… 58
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ đục bao sau sớm theo giới tính…………………………………. 59
Biểu đồ 3.13. Phân bố hình thái đục bao sau ………………………………………….. 68
Biểu đồ 3.14. Thị lực trước điều trị mở bao sau ……………………………………… 70
Biểu đồ 3.15. Phân bố hình dạng lỗ mở bao sau……………………………………… 71v
Biểu đồ 3.16. Phân bố kích thước lỗ mở bao sau ……………………………………. 71
Biểu đồ 3.17. Tổng năng lương laser theo hình thái đục bao sau………………. 72
Biểu đồ 3.18. Tổng năng lương laser theo mức độ đục bao sau………………… 73
Biểu đồ 3.19. Thay đổi thị lực sau điều trị mở bao sau ……………………………. 75
Biểu đồ 3.20. Thị lực trung bình trước và sau điều trị……………………………… 76
Biểu đồ 3.21. Số dòng thị lực cải thiện sau điều trị …………………………………. 7