Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp thể nhân lành tính
Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp thể nhân lành tính.Theo các kết quả nghiên cứu, bướu giáp nhân (BGN) là một bênh tương đối phổ biến trên dân số toàn cầu với tỷ lê từ 4- 7,2% [31][32]. Báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1995 tỷ lê này là 5% [84]. Với việc sử dụng siêu âm trong chẩn đoán BGN, tỷ lệ phát hiện bệnh có thể tăng gấp đôi, thậm chí gấp 10 lần so với khám đơn thuần bằng lâm sàng [1].
MÃ TÀI LIỆU |
LA.2006.00802 |
Giá : |
50.000đ |
Liên Hệ |
0915.558.890 |
Ở Việt Nam, bệnh bướu giáp nhân đơn phát được xếp vào nhóm các bệnh bướu giáp tản phát, ít được quan tâm so với các bệnh lý gây rối loạn chức năng tuyến giáp hay bệnh bướu cổ địa phương do thiếu iod gây ra. Theo Đặng Trần Dụê tỷ lệ này ở Hà Nội là 3-7% [3]. Kết quả nghiên cứu của Trần Minh Hậu cho nhóm tuổi từ 6- 15 tuổi cũng có tỷ lệ 7,51% [7]. Năm 1999, Tạ Văn Bình cũng tiến hành nghiên cứu trên 250 bệnh nhân cho kết quả bướu giáp nhân trên các bướu giáp bình giáp là hay gặp nhất chiếm 92,4% [1].
Cũng tại Việt Nam việc chẩn đoán BGN đã có những tiến bộ sau khi Phạm Gia Khải tiến hành siêu âm tuyến giáp đầu tiên vào năm 1982 và siêu âm tuyến giáp đã trở thành một phương pháp cận lâm sàng thường quy trong việc phát hiện, chẩn đoán và theo dõi các bệnh lý tuyến giáp [2] [12]. Bên cạnh đó chọc hút tế bào bằng kim nhỏ đã làm cho chẩn đoán tế bào trở thành một trong những tiêu chuẩn quyết định để chọn lựa phương pháp điều trị. Đây là một kỹ thuật vừa dễ thực hiện, tiết kiệm lại có độ chính xác, độ đặc hiệu cao [24] [25] [26].
Việc điều trị bệnh BGN cho đến nay được thực hiện theo các phương pháp khác nhau bao gồm:
1- Điều trị nội khoa chặn bệnh bằng thyroxin dựa vào việc theo dõi nồng độ TSH trong máu, chọc hút nhân, tiêm Ethanol vào nhân kết hợp với thyroxin đường uống [1] [13] [45].
2- Điều trị bằng iod phóng xạ: phương pháp điều trị này phần lớn dành cho những bướu nhân tăng chức năng nhưng có thể cho cả những bướu đa nhân lành tính [4] [46].
3- Phẫu thuật cho những trường hợp chọc tế bào được chẩn đoán là ung thư hay nghi ngờ, những trường hợp mà nhân có dấu hiệu chèn ép như: khó thở, tắc thở, khó nuốt; những nhân làm ảnh hưởng đến thẩm mỹ của người bệnh hoặc điều trị nôi khoa kéo dài bệnh nhân không có điều kiện đi lại nhiều. Tuy nhiên trong phẫu thuật có thể thực hiện theo hai phương pháp khác nhau:
a- Phẫu thuật mở kinh điển cho BGN, do Theodor Kocher đề xướng từ những năm cuối của thế kỷ 19, đòi hỏi phải rạch da ở vùng cổ trước và bóc tách lớp cơ và tổ chức dưới da để đi vào tuyến giáp [23]. Nguyên tắc của phương pháp là cắt bỏ phần bị bệnh định trước của tuyến đổng thời bảo vệ tuyệt đối dây thần kinh quặt ngược và tuyến cận giáp. Có nhiều kỹ thuật mổ đối với từng loại tổn thương khác nhau đi từ đơn giản như lấy nhân cho đến cắt bỏ toàn bô tuyến giáp [14]. Mặc dù phương pháp phẫu thuật mở kinh điển ngày nay có thể được tiến hành an toàn với rất ít biến chứng đặc biệt là các biến chứng đối với dây thần kinh quặt ngược và tuyến cận giáp nhưng lại để lại môt vết sẹo dài không mong muốn ở vùng cổ trước.
b- Để tránh vết sẹo dài ở vùng cổ trước này, Gagnet đã sử dụng phẫu thuật nôi soi lần đầu tiên năm 1996 để mổ cho môt trường hợp cường cận giáp trạng và được Hucher áp dụng để cắt thuỳ tuyến giáp đầu tiên năm 1997 [44, 53].
Trong phẫu thuật nôi soi tuyến giáp có hai phương pháp bao gổm:
• Nôi soi trợ giúp cắt tuyến giáp ( video- assisted thyroidectomy) là kỹ thuật dùng đường rạch da vẫn ở các vị trí ở cổ nhưng ngắn hơn nhiều so với mổ mở, dùng nôi soi để nhìn bằng việc sử dụng dụng cụ nôi soi kết hợp với dụng cụ mổ thông thường.
• Nôi soi hoàn toàn (total endoscopic thyroidectomy) là chuyển đường rạch da ở vùng cổ trước tới vị trí chọn lựa khác ở ngực hay ở nách, dụng cụ sử dụng là dụng cụ nôi soi bụng, ngực.
Mỗi môt loại kỹ thuật nôi soi đều có những ưu khuyết điểm riêng gồm:
– Loại nôi soi trợ giúp vẫn có thể dùng được các dụng cụ thông thường, việc bóc tách các tổ chức và cắt tuyến gần với phẫu thuật mổ mở, đường vào tuyến giáp ngắn, ít phải tách tổ chức hơn nhưng sau mổ vẫn còn để lại các vết sẹo nhỏ ở cổ mặc dù nhỏ.
– Loại nôi soi hoàn toàn thì đường vào tuyến giáp dài, phải bóc tách nhiều hơn nhưng sau mổ các vết mổ nhỏ có thể được che hoàn toàn bằng áo. Điều này đặc biệt có lợi ở những người có cơ địa sẹo lồi.
Tuyến giáp nằm ở vùng trước cổ, để đi vào và thực hiện các thao tác không thể dựa vào các khoang có sẩn như khoang ngực, khoang bụng, mà phải tạo ra khoang. Về cách tạo khoang cho đến nay cũng có 2 cách khác nhau:
– Sử dụng CO2 bơm vào để tạo áp lực nâng các thành phần da, tổ chức dưới da tạo ra khoảng không gian để thực hiện các thao tác mổ. Nhưng với áp lực bao nhiêu thì chưa có sự thống nhất bởi vì các tác giả sợ bệnh nhân bị nhiễm đôc CO2(hypercarbia) hay tràn khí dưới da vùng đầu mặt cổ (subcutaneous emphysema) mà Gottlieb Alexandru đã thông báo 1 trường hợp [51].
– Sử dụng dụng cụ nâng từ bên ngoài nhưng những dụng cụ này cũng đắt và thao tác cũng không dễ dàng nhất là ở những khoảng thời gian bóc tách lúc đầu để tạo khoang.
Cho đến nay đã có nhiều Trung tâm phẫu thuật trên thế giới áp dụng phương pháp phẫu thuật nôi soi đối với tuyến giáp với các kỹ thuật như trên. Ưu điểm nổi bật của phương pháp này là về mặt thẩm mỹ [44], [56], [60],
[68], [7]1, [72], [77], [80], [93], [94] trong khi đó bênh tuyến giáp đa số là nữ giới đặc biêt là người trẻ. Nhưng số lượng bênh nhân được phẫu thuật bằng kỹ thuật nôi soi tuyến giáp còn ít vì vậy vẫn chưa có sự thống nhất về chỉ định, về lựa chọn bênh nhân, về kỹ thuật tiến hành…
Tại Viêt Nam, phương pháp phẫu thuật nôi soi cho các tạng khác nhau ở vùng bụng, vùng ngực được áp dụng và phát triển rất mạnh đặc biêt là ở những trung tâm phẫu thuật lớn như Bênh viên Viêt-Đức, Bênh viên Trung ương Huế, Bênh viên Đại học Y – Dược Thành phố Hổ Chí Minh, Bênh viên Chợ Rẫy được bắt đầu vào những năm 1992- 1993[5, 20].Tuy nhiên cho đến nay chưa có công trình nghiên cứu chuyên sâu nào về áp dụng kỹ thuật nôi soi để phẫu thuật tuyến giáp. Nhằm giải quyết những tổn tại trên, xuất phát từ thực tiễn lâm sàng, đề tài: “ Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bươú giáp thể nhân lành tính” được tiến hành với hai mục tiêu sau:
1- Nghiên cứu ứng dụng và xây dựng quy trinh phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp nhân lành tính.
2- Đánh giá két quả phẫu thuật cắt tuyến giáp bằng phương pháp nội soi.
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan Mục lục
Danh mục các bảng Danh mục các biểu đổ, hình Các từ viết tắt trong luận án
ĐẶT VẤN ĐỂ…………………………………………………………………………………….1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………….5
1.1. Giải phẫu vùng cổ trước bên và tuyến giáp……………………………..5
1.1.1. Giải phẫu vùng cổ trước bên………………………………………..5
1.1.2. Giải phẫu tuyến giáp…………………………………………………14
1.2. Bướu giáp nhân…………………………………………………………………..23
1.2.1. Các loại bướu giáp nhân……………………………………………23
1.2.2. Dịch tễ học lâm sàng………………………………………………..24
1.2.3. Các phương pháp thăm dò để chẩn đoán……………………..25
1.3. Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp……………………………….37
1.3.1. Phương pháp phẫu thuật mở truyền thống…………………..37
1.3.2. Phương pháp phẫu thuật nôi soi tuyến giáp ………………..42
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu ……………….48
2.1. Đối tượng………………………………………………………………………….48
2.1.1. Tiêu chuẩn ……………………………………………………………..48
2.1.2. Cỡ mẫu…………………………………………………………………..48
2.2. Phương pháp và các bước tiến hành……………………………………..49
2.2.1. Thăm khám lâm sàng để xác định………………………………49
2.2.2. Các phương pháp cận lâm sàng để chẩn đoán………………50
2.2.3. Máy nôi soi và dụng cụ mổ……………………………………….52
2.2.4. Mô tả kỹ thuật mổ……………………………………………………52
2.2.5. Đánh giá…………………………………………………………………62
2.2.6. Xử lý kết quả…………………………………………………………..63
Chương 3: KẾT QUẢ……………………………………………………………………….64
3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu…………………………………………..64
3.2. Lâm sàng………………………………………………………………………….69
3.3. Cận lâm sàng…………………………………………………………………….74
3.4. Chẩn đoán tế bào……………………………………………………………….78
3.5- Giải phẫu bênh lý……………………………………………………………….80
3.6. Kết quả ……………………………………………………………………………81
3.7. Kết quả 3 tháng sau mổ………………………………………………………87
Chương 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………….89
4.1. Những đặc điểm của phẫu thuật nôi soi tuyến giáp………………..89
4.2. Quy trình mổ…………………………………………………………………….92
4.2.1. Chẩn đoán bênh……………………………………………………….92
4.2.2. Chỉ định mổ…………………………………………………………….94
4.2.3. Kỹ thuật …………………………………………………………………99
4.3. Kết quả phẫu thuật…………………………………………………………..118
4.3.1. Thời gian phẫu thuật……………………………………………….118
4.3.2. Lượng máu mất………………………………………………………120
4.3.3. Loại phẫu thuật đã thực hiên……………………………………121
4.3.4. Chuyển mổ mở………………………………………………………124
4.3.5. Các biến chứng………………………………………………………126
4.3.6 Số ngày nằm viên……………………………………………………..129
4.3.7. Kết quả sau mổ 3 tháng…………………………………………..130
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………131
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………..133
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN cứu LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
Phụ lục 1 : Mọt số hình ảnh minh hoạ Phụ lục 2 : Danh sách bệnh nhân Phụ lục 3 : Bệnh án minh hoạ
Recent Comments