Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản
Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản.Ung thư thực quản (UTTQ) là bệnh lý ác tính phổ biến thứ tám trong tổng số các loại ung thư trên toàn thế giới, ước tính hàng năm có 604100 bệnh nhân (BN) mới mắc và 544076 bệnh nhân chết theo GLOBACAN [1]. Tại Việt Nam, ung thư thực quản đứng thứ 13 trong số các bệnh ung thư, có khoảng 3281 bệnh nhân mới mắc và 3080 bệnh nhân chết [1]. Bệnh thường được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển với tỷ lệ sống sót sau 5 năm chỉ khoảng 31% [2].
Điều trị ung thư thực quản theo đa mô thức bao gồm: phẫu thuật, hoá trị, xạ trị và miễn dịch liệu pháp, trong đó phẫu thuật đóng vai trò chính. Từ trước tới nay, đã có nhiều tác giả tiến hành cắt thực quản theo các phương pháp như: Sweet, Ivor-Lewis, Akiyama, Mc Keown… Cùng với sự tiến bộ của y học, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản đã được áp dụng và trở nên phổ biến. Nhiều nghiên cứu gần đây trên thế giới cho thấy tính ưu việt rõ ràng của phẫu thuật nội soi ít xâm lấn so với mổ mở như: biến chứng ít hơn, giảm mất máu, hồi phục nhanh sau mổ [3]…
MÃ TÀI LIỆU
|
CAOHOC.2024.00028 |
Giá :
|
|
Liên Hệ
|
0927.007.596
|
Hiện nay, phẫu thuật điều trị ung thư thực quản vẫn tồn tại nhiều vấn đề còn tranh cãi như: phạm vi nạo vét hạch, loại hình ống cuốn dạ dày, vị trí đặt ống cuốn dạ dày, cách thức làm miệng nối… Trong đó, vị trí đặt ống cuốn tại đường hầm trung thất sau hay sau xương ức vẫn là chủ đề của nhiều nghiên cứu. Năm 1976, Akiyama là tác giả đầu tiên phẫu thuật mở thay thực quản bằng ống cuốn dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản [4]. Cho tới nay, đã có nhiều tác giả tiến hành phẫu thuật này bằng nội soi, Nhật Bản là nơi áp dụng rộng rãi nhất [5]. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau về ưu, nhược điểm của phẫu thuật này [3], [5], [7]. Ống dạ dày đặt sau xương ức được cho là có ưu điểm vì tỷ lệ trào ngược dạ dày thấp, không có hội chứng dạ dày trong lồng ngực, tỷ lệ rò miệng nối thấp, khi có tái phát tại chỗ không ảnh hưởng tới ống dạ dày. Tuy nhiên, nhược điểm được chỉ ra là: đường đi dài, gập góc và có2 tỉ lệ rò miệng nối cao hơn đường trung thất sau [8], [9]. Mặt khác, phương pháp làm đường hầm sau xương ức bằng mổ mở vẫn phổ biến, có một số nhược điểm: nguy cơ tổn thương màng phổi, mạch máu, đường hầm không đủ rộng. Phương pháp nội soi làm đường hầm gần đây mới được áp dụng và chưa có báo cáo về tính hiệu quả, tính khả thi và kết quả của phẫu thuật [10].
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt thực quản đã được thực hiện thường quy tại các bệnh viện lớn như: Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108…Hầu hết các tác giả đang sử dụng đường hầm trung thất sau để đặt ống cuốn dạ dày. Việc áp dụng đường hầm sau xương ức có phù hợp với người Việt Nam không cũng như tính hiệu quả, an toàn, khả thi, kết quả của phương pháp này ra sao? Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm kĩ thuật của phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ………………………………………………………………… 3
1. 1. Giải phẫu thực quản và đường hầm sau xương ức ………………………… 3
1.1.1. Thực quản …………………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Đường hầm sau xương ức ………………………………………………………. 6
1.2. Phẫu thuật nội soi ngực bụng thay thực quản bằng ống cuốn dạ dày
đặt sau xương ức ………………………………………………………………………………… 9
1.2.1. Lịch sử…………………………………………………………………………………. 9
1.2.1. Chỉ định ……………………………………………………………………………… 10
1.2.3. Kỹ thuật ……………………………………………………………………………… 11
1.2.4. Ưu, nhược điểm …………………………………………………………………… 14
1.3. Đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật nội soi ngực bụng thay thực quản
bằng ống cuốn dạ dày đặt sau xương ức …………………………………………….. 16
1.3.1. Độ dài đường hầm ……………………………………………………………….. 16
1.3.2. Kích cỡ của lối vào lồng ngực……………………………………………….. 17
1.3.3. Cắt xương ức và xương đòn mở rộng lối vào lồng ngực …………… 18
1.3.4. Vị trí làm miệng nối …………………………………………………………….. 19
1.3.5. Miệng nối thực quản-ống cuốn dạ dày ……………………………………. 20
1.3.6. Ống cuốn dạ dày thay thế thực quản ………………………………………. 20
1.3.7. Quấn mạc nối lớn quanh miệng nối ……………………………………….. 22
1.3.8. Đặt dẫn lưu cạnh miệng nối thực quản-ống cuốn dạ dày …………… 23
1.3.9. Làm thủ thuật Kocher ………………………………………………………….. 24
1.4. Kết quả phẫu thuật nội soi ngực-bụng thay thực quản bằng ống cuốn
dạ dày đặt sau xương ức điều trị ung thư thực quản ………………………….. 24
1.4.1. Trong mổ……………………………………………………………………………….. 24
1.4.2. Kết quả gần ……………………………………………………………………………. 27
1.4.3. Kết quả xa ……………………………………………………………………………… 28
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……… 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………. 33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn …………………………………………………………….. 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………………………. 33
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………. 33
2.2.1. Thiết kế………………………………………………………………………………. 33
2.2.2. Cỡ mẫu ………………………………………………………………………………. 33
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ……………………………………………………….. 34
2.2.4. Quy trình phẫu thuật …………………………………………………………….. 35
2.2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu ……………………………………………………………… 43
2.2.6. Thu thập và xử lý số liệu ………………………………………………………. 56
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu …………………………………………………………….. 57
Chương 3. KẾT QUẢ ……………………………………………………………………….. 59
3.1. Đặc điểm chung ………………………………………………………………………….. 59
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân …………………………………………………………….. 59
3.1.2. Điều trị trước mổ…………………………………………………………………. 62
3.2. Đặc điểm kĩ thuật …………………………………………………………………….. 63
3.2.1. Ống nội khí quản …………………………………………………………………. 63
3.2.2. Kích thước lối vào lồng ngực ………………………………………………… 65
3.2.3. Dẫn lưu màng phổi ………………………………………………………………. 66
3.2.4. Ống cuốn dạ dày ………………………………………………………………….. 66
3.2.5. Đường hầm sau xương ức …………………………………………………….. 67
3.2.6. Miệng nối thực quản-dạ dày………………………………………………….. 68
3.2.7. Đặt dẫn lưu cạnh miệng nối thực quản-ống cuốn dạ dày …………… 69
3.2.8. Đặt sonde dạ dày …………………………………………………………………. 69
3.2.9. Một số đặc điểm kỹ thuật khác ……………………………………………… 70
3.3. Kết quả phẫu thuật ………………………………………………………………….. 70
3.3.1. Trong mổ ……………………………………………………………………………. 70
3.3.2. Kết quả gần …………………………………………………………………………. 71
3.3.3. Kết quả xa …………………………………………………………………………… 76
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ………………………………………………………………….. 84
4.1. Đặc điểm chung ……………………………………………………………………….. 85
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân …………………………………………………………….. 85
4.1.2. Điều trị trước mổ…………………………………………………………………. 89
4.2. Đặc điểm kỹ thuật ……………………………………………………………………. 91
4.2.1. Ống nội khí quản …………………………………………………………………. 91
4.2.2. Kích thước lối vào lồng ngực ………………………………………………… 92
4.2.3. Dẫn lưu màng phổi ………………………………………………………………. 93
4.2.4. Ống cuốn dạ dày ………………………………………………………………….. 94
4.2.5. Đường hầm sau xương ức …………………………………………………….. 96
4.2.6. Miệng nối thực quản-dạ dày………………………………………………….. 98
4.2.7. Đặt dẫn lưu cạnh miệng nối thực quản-ống cuốn dạ dày …………. 100
4.3.8. Đặt sonde dạ dày ……………………………………………………………….. 100
4.2.9. Một số đặc điểm kỹ thuật khác ……………………………………………. 101
4.3. Kết quả phẫu thuật ………………………………………………………………… 103
4.3.1. Trong mổ ………………………………………………………………………….. 103
4.3.2. Kết quả gần ……………………………………………………………………….. 105
4.3.3. Kết quả xa …………………………………………………………………………. 116
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 124
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 126
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN TỚI ĐỀ
TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢ
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Thời gian phẫu thuật cắt thực quản sử dụng đường hầm sau xương
ức và đường hầm trung thất sau ……………………………………………………………. 25
Bảng 1.2. Số lượng máu mất theo các nghiên cứu …………………………………… 25
Bảng 1.3 Số lượng hạch nạo vét theo các nghiên cứu ……………………………… 26
Bảng 2.1. Đánh giá đáp ứng khối u theo Mandard ………………………………….. 45
Bảng 2.2. Xếp loại giai đoạn ung thư thực quản theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ…. 53
Bảng 3.1. Bệnh lý kết hợp ……………………………………………………………………. 60
Bảng 3.2. Chức năng hô hấp ………………………………………………………………… 61
Bảng 3.3. Mức độ xâm lấn u qua chụp cắt lớp vi tính ……………………………… 61
Bảng 3.4. Đánh giá di căn hạch qua chụp cắt lớp vi tính………………………….. 61
Bảng 3.5. Đáp ứng khối u sau điều trị bổ trợ………………………………………….. 62
Bảng 3.6. So sánh hiệu quả chương trình vật lý trị liệu ……………………………. 63
Bảng 3.7. So sánh hiệu quả việc sử dụng nội khí quản 1 nòng và 2 nòng ….. 64
Bảng 3.8. Kích thước lối vào lồng ngực ………………………………………………… 65
Bảng 3.9. Đánh giá sự liên quan giữa kích thước lối vào lồng ngực và tình trạng
rò miệng nối ………………………………………………………………………………………. 65
Bảng 3.10. So sánh hiệu quả của dẫn lưu màng phổi nhỏ và thông thường … 66
Bảng 3.11. Kỹ thuật tạo ống cuốn dạ dày ……………………………………………… 67
Bảng 3.12. Liên quan biến chứng rò, hẹp miệng nối và phương pháp tạo hình
dạ dày ……………………………………………………………………………………………….. 67
Bảng 3.13. Đặc điểm kỹ thuật làm đường hầm sau xương ức …………………… 68
Bảng 3.14. Kỹ thuật làm miệng nối ………………………………………………………. 68
Bảng 3.15. Đặt dẫn lưu cạnh miệng nối thực quản-ống cuốn dạ dày …………. 69
Bảng 3.16. So sánh hiệu quả việc đặt và không đặt sonde dạ dày ……………… 69
Bảng 3.17. Một số đặc điểm kỹ thuật khác …………………………………………….. 70
Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật …………………………………………………………… 70
Bảng 3.19. Thời gian điều trị ……………………………………………………………….. 71Bảng 3.20. Mức độ xâm lấn …………………………………………………………………. 72
Bảng 3.21. Mức độ di căn hạch …………………………………………………………….. 72
Bảng 3.22. Giai đoạn bệnh …………………………………………………………………… 72
Bảng 3.23. Đặc điểm hạch di căn ………………………………………………………….. 73
Bảng 3.24. Sự liên quan giữa bệnh nhân di căn hạch và mức độ xâm lấn khối u … 73
Bảng 3.25. Các biến chứng gần ……………………………………………………………. 74
Bảng 3.26. Các yếu tố liên quan tới rò miệng nối …………………………………… 75
Bảng 3.27. Đánh giá kết quả gần ………………………………………………………….. 76
Bảng 3.28. Hẹp miệng nối ……………………………………………………………………. 76
Bảng 3.29. Biện pháp điều trị hẹp miệng nối và kết quả………………………….. 77
Bảng 3.30. Một số yếu tố liên quan tới tình trạng hẹp miệng nối ……………… 77
Bảng 3.31. Biến chứng tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược ……….. 78
Bảng 3.32. Tình trạng tử vong ……………………………………………………………… 79
Bảng 3.33. Tái phát tại chỗ ………………………………………………………………….. 79
Bảng 3.34. Di căn xa …………………………………………………………………………… 80
Bảng 4.1. Thời gian phẫu thuật theo các nghiên cứu ……………………………… 103
Bảng 4.2. Tỷ lệ di căn hạch theo các nghiên cứu …………………………………… 107
Bảng 4.3. Biến chứng hô hấp theo các nghiên cứu ………………………………… 112
Bảng 4.4. Tỷ lệ rò miệng nối theo các nghiên cứu ………………………………… 114
Bảng 4.5. Xác suất sống thêm toàn bộ theo các nghiên cứu ……………………. 12
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.Phân bố theo tuổi ………………………………………………………………. 59
Biểu đồ 3.2.Tiền sử hút thuốc lá và uống rượu ……………………………………….. 59
Biểu đồ 3.3. Triệu chứng lâm sàng ……………………………………………………….. 60
Biểu đồ 3.4. Điều trị bổ trợ ………………………………………………………………….. 62
Biểu đồ 3.5. Xác suất sống thêm toàn bộ……………………………………………….. 81
Biểu đồ 3.6. Xác suất sống không bệnh …………………………………………………. 82
Biểu đồ 3.7. So sánh xác suất sống thêm toàn bộ (A) và xác suất sống không
bệnh (B) giữa nhóm giai đoạn (0-I) và nhóm giai đoạn (II-III) ……………….. 83
Biểu đồ 3.8. So sánh xác suất sống thêm toàn bộ (A) và xác suất sống không
bệnh (B) giữa nhóm bệnh nhân T0-1 và nhóm T2-4 ……………………………….. 83
Biểu đồ 3.9. So sánh xác suất sống thêm toàn bộ (A) và xác suất sống không
bệnh (B) giữa nhóm có di căn hạch và nhóm không có di căn hạch ………….. 84
Biểu đồ 4.1. Xác suất sống thêm toàn bộ ở những bệnh nhân ung thư thực quản
giai đoạn sớm được cắt u qua nội soi tiêu hoá ………………………………………… 87
Biểu đồ 4.2. Tình trạng rò miệng nối, nhiễm khuẩn tại chỗ và viêm phổi … 113
Recent Comments