Nghiên cứu ứng dụng phương pháp vi phẫu thắt giãn tĩnh mạch tinh trong điều trị vô sinh nam

Luận án Nghiên cứu ứng dụng phương pháp vi phẫu thắt giãn tĩnh mạch tinh trong điều trị vô sinh nam.Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), một cặp nam nữ không thể có thai sau một năm quan hệ tình dục ổn định không dùng biện pháp tránh thai nào, được coi là vô sinh (hiếm muộn) [1]. Nguyên nhân gây vô sinh có thể từ phía người nam giới, có thể từ phía người phụ nữ và cũng có thể do cả hai người.

Theo thống kê, tỉ lệ vô sinh nói chung là 15% và khoảng 50% các trường hợp này có nguyên nhân từ phía người nam giới. Trong đó, nam giới là nguyên nhân chính ở 10 – 20% các trường hợp và chỉ là một phần nguyên nhân ở 30 – 40% trường hợp khác [2]. Một người nam giới được coi là vô sinh khi người đó không có khả năng làm người phụ nữ có thai sau một năm mong con, có quan hệ tình dục đều đặn, không dùng biện pháp tránh thai và sau khi đã loại trừ các yếu tố từ phía người phụ nữ. Khoảng 60 – 70% các trường hợp vô sinh nam giới có thể tìm thấy nguyên nhân, số còn lại không tìm thấy nguyên nhân cụ thể nên gọi là vô sinh nam không rõ nguyên nhân [3].

Có nhiều nguyên nhân gây vô sinh liên quan đến người nam giới như các nguyên nhân viêm nhiễm đường sinh dục, các bệnh ác tính, rối loạn nội tiết tố, giãn tĩnh mạch tinh (TMT), bất thường về gen, rối loạn miễn dịch, suy sinh dục, các dị tật bẩm sinh đường tiết niệu sinh dục nam…. Trong đó, giãn TMT là một trong các nguyên nhân gây vô sinh ở nam giới phổ biến và có thể điều trị được. Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ giãn TMT chiếm 19 – 41% các trường hợp nam vô sinh nguyên phát (vô sinh I) và 45 – 84% các trường hợp vô sinh thứ phát (vô sinh II) [4]. Phẫu thuật thắt TMT giãn làm cải thiện khả năng sinh sản của nam giới. Sau phẫu thuật (PT), tỉ lệ cải thiện các thông số tinh dịch đồ đạt 60 – 70% và tỉ lệ có thai tự nhiên lên tới 50% [5].
Có nhiều phương pháp điều trị giãn TMT như PT mở kinh điển, PT nội soi, can thiệp mạch qua da và vi phẫu thắt TMT. Tuy các phương pháp này có2 tỉ lệ thành công tương đương nhau nhưng các biến chứng và hiệu quả đối với chức năng sinh sản của nam giới lại khác nhau. Trong đó, vi phẫu thắt TMT vẫn được cho là phương pháp có nhiều ưu điểm do hạn chế được tối đa các biến chứng và có hiệu quả trong việc cải thiện chức năng sinh sản của nam giới [6].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của vi phẫu thắt TMT đối với chức năng sinh sản của nam giới [7], [8], [9], [10]. Tuy nhiên, các kết quả thu được vẫn chưa thống nhất. Trong khi nhiều tác giả cho rằng PT làm tăng tỉ lệ có thai tự nhiên và cải thiện các thông số tinh dịch thì một số tác giả khác lại đưa ra các ý kiến ngược lại. Tại Việt Nam, đã có báo cáo về kết quả PT điều trị giãn TMT [11], [12], [13]. Tuy nhiên, hầu hết những nghiên cứu này chỉ là hồi cứu, cỡ mẫu nhỏ và đánh giá kết quả ngắn hạn của PT đối với sự thay đổi một số thông số tinh dịch mà chưa nghiên cứu sâu về tỉ lệ có thai cũng như sự
cải thiện chức năng sinh sản.
Trên cơ sở thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phương pháp vi phẫu thắt giãn tĩnh mạch tinh trong điều trị vô sinh nam” nhằm các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh nhân vô sinh nam có giãn tĩnh mạch tinh.
2. Đánh giá kết quả vi phẫu thắt giãn tĩnh mạch tinh trong điều trị vô sinh nam.
3. Phân tích mối liên quan của một số yếu tố liên quan với tỉ lệ có thai tự nhiê

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………. 3
1.1. Những vấn đề giải phẫu liên quan đến bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh và
phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh giãn……………………………………………… 3
1.1.1. Giải phẫu động mạch tinh hoàn ……………………………………………… 3
1.1.2. Giải phẫu hệ tĩnh mạch sinh dục ở nam giới ……………………………. 5
1.1.3. Giải phẫu thừng tinh dưới kính vi phẫu…………………………………… 9
1.2. Cơ chế sinh lý bệnh của giãn tĩnh mạch tinh ………………………………… 11
1.2.1. Giả thuyết về giải phẫu ……………………………………………………….. 11
1.2.2. Giả thuyết về sự khiếm khuyết van tĩnh mạch………………………… 12
1.2.3. Giả thuyết về sự chèn ép từ bên ngoài…………………………………… 12
1.3. Chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh …………………………………………………… 12
1.3.1. Khám lâm sàng…………………………………………………………………… 12
1.3.2. Siêu âm Doppler màu………………………………………………………….. 14
1.3.3. Chụp mạch ………………………………………………………………………… 17
1.4. Cơ chế gây vô sinh trong bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh …………………… 19
1.4.1. Thay đổi về nhiệt độ trong tinh hoàn…………………………………….. 19
1.4.2. Thay đổi áp lực trong tĩnh mạch tinh…………………………………….. 20
1.4.3. Sự trào ngược các sản phẩm chuyển hóa gây độc vào tĩnh mạch tinh… 20
1.4.4. Sự rối loạn quá trình sản xuất các nội tiết tố sinh dục……………… 21
1.4.5. Stress ô xy hóa tế bào trong bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh …………. 22
1.4.6. Tổn thương DNA của tinh trùng và quá trình chết sinh học trong
giãn tĩnh mạch tinh …………………………………………………………….. 24
1.5. Các phương pháp ngoại khoa điều trị giãn tĩnh mạch tinh……………… 241.5.1. Chỉ định phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh ……………………………….. 24
1.5.2. Các phương pháp phẫu thuật điều trị giãn tĩnh mạch tinh………… 25
1.5.3. Thắt tĩnh mạch tinh một bên hay hai bên……………………………….. 32
1.6. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về mối liên quan giữa giãn
tĩnh mạch tinh và chức năng sinh sản của nam giới ……………………… 33
1.6.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới………………………………………… 33
1.6.2. Tình hình nghiên cứu trong nước………………………………………….. 35
1.6.3. Những vấn đề còn tồn tại cần phải giải quyết trong những nghiên
cứu tiếp theo………………………………………………………………………. 37
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …….. 38
2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ……………………………………….. 38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn……………………………………………………………. 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………… 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 40
2.2.2. Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………… 40
2.2.3. Chọn mẫu ………………………………………………………………………….. 40
2.2.4. Quy trình xét nghiệm và phương tiện nghiên cứu …………………… 41
2.2.5. Quy trình chẩn đoán……………………………………………………………. 44
2.2.6. Quy trình điều trị giãn tĩnh mạch tinh bằng vi phẫu………………… 45
2.2.7. Theo dõi sau phẫu thuật và đánh giá kết quả………………………….. 49
2.2.8. Một số khái niệm dùng trong nghiên cứu ………………………………. 50
2.2.9. Các biến số và chỉ số nghiên cứu………………………………………….. 52
2.3. Xử lý số liệu…………………………………………………………………………….. 57
2.4. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………………….. 58
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ……………………………………………………………………. 623.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân vô sinh có
giãn tĩnh mạch tinh…………………………………………………………………… 62
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ……………………………… 62
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu………………………… 65
3.2. Kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh điều trị vô sinh nam……………….. 72
3.2.1. Kết quả vi phẫu điều trị giãn tĩnh mạch tinh…………………………… 72
3.2.2. Kết quả điều trị vô sinh nam ………………………………………………… 78
3.3. Mối liên quan và giá trị tiên lượng giữa một số yếu tố trước và sau vi
phẫu thắt tĩnh mạch tinh với xác suất có thai tự nhiên ………………….. 84
3.3.1. Mối liên quan giữa một số yếu tố trước và sau PT với xác suất có
thai tự nhiên theo thời gian ………………………………………………….. 85
3.3.2. Mối liên quan giữa một số yếu tố trước và sau phẫu thuật với xác
suất có thai tự nhiên theo mô hình hồi quy Cox……………………… 91
3.3.3. Giá trị tiên lượng có thai của một số yếu tố trước phẫu thuật …… 93
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 95
4.1. Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu95
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân …………………………………… 95
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân……….. 96
4.2. Về kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh ………………………………………. 105
4.2.1. Kết quả điều trị giãn tĩnh mạch tinh…………………………………….. 105
4.2.2. Kết quả điều trị vô sinh nam ………………………………………………. 114
4.3. Một số yếu tố liên quan đến xác suất có thai và giá trị tiên lượng có
thai của một số yếu tố trước phẫu thuật…………………………………….. 125
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 132
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 134
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG
ảng 1.1. Thang điểm trên siêu âm Doppler để chẩn đoán giãn tĩnh mạch
tinh của tác giả Chiou ………………………………………………………. 17
ảng 1.2. Các tiêu chí lựa chọn đường rạch da …………………………………… 30
ảng 2.1. Giá trị tham khảo của một số thông số nội tiết tố của khoa xét
nghiệm Bệnh viện Đại học Y Hà Nội………………………………….. 42
ảng 2.2. Một số khái niệm dùng trong nghiên cứu…………………………….. 50
ảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, BMI và tiền sử bệnh……………………………….. 62
ảng 3.2. Đặc điểm tinh dịch đồ ………………………………………………………. 66
ảng 3.3. Đặc điểm tinh dịch đồ theo mức độ giãn……………………………… 67
ảng 3.4. Đặc điểm các thông số nội tiết theo giá trị tham khảo …………… 68
ảng 3.5. Đặc điểm các thông số nội tiết theo mức độ giãn………………….. 68
ảng 3.6. Mối tương quan giữa chỉ số TMC với một số yếu tố …………….. 70
ảng 3.7. Mối tương quan giữa chỉ số DFI với một số yếu tố ………………. 71
ảng 3.8. Đặc điểm liên quan đến cách thức và thời gian phẫu thuật…….. 72
ảng 3.9. Phân loại thừng tinh theo số nhánh và kích thước tĩnh mạch….. 73
ảng 3.10. Sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật……………. 77
ảng 3.11. Tỷ lệ các biến chứng sau phẫu thuật……………………………………. 77
ảng 3.12. Sự thay đổi các thông số tinh dịch sau phẫu thuật…………………. 78
ảng 3.13. Sự thay đổi nồng độ các thông số nội tiết tố sau phẫu thuật …… 79
ảng 3.14. Sự thay đổi một số thông số tinh dịch đồ cơ bản sau phẫu thuật ở
nhóm bất thường nặng ………………………………………………………. 83
ảng 3.15. So sánh tỷ lệ có thai tự nhiên giữa các nhóm bất thường tinh dịch đồ .. 84
ảng 3.16. Xác suất có thai cộng dồn của hai nhóm vô sinh ở ba thời điểm
nghiên cứu……………………………………………………………………….. 85
ảng 3.17. Xác suất có thai cộng dồn của hai nhóm thời gian vô sinh ở ba
thời điểm nghiên cứu ………………………………………………………… 86
ảng 3.18. Mối liên quan giữa một số yếu tố trước và sau phẫu thuật với xác
suất có thai tự nhiên theo mô hình hồi quy Cox……………………. 91 ảng 3.19. Giá trị tiên lượng có thai của một số yếu tố trước phẫu thuật…. 93
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm vô sinh và giãn tĩnh mạch tinh …………………………. 63
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng……………………………………….. 64
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm siêu âm giãn tĩnh mạch tinh …………………………….. 65
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm phân loại tinh dịch đồ……………………………………… 67
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ các phương thức và vị trí đường rạch da………………….. 72
Biểu đồ 3.6. Số lượng tĩnh mạch thắt được trên mỗi thừng tinh…………….. 73
Biểu đồ 3.7. Số lượng động mạch và bạch mạch bảo tồn được……………… 74
Biểu đồ 3.8. Phân loại thừng tinh theo số nhánh ĐM bảo tồn được ………. 75
Biểu đồ 3.9. Phân loại thừng tinh theo số nhánh BM bảo tồn được ……….. 75
Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa động mạch với các nhánh tĩnh mạch…………. 75
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ kết quả phẫu thuật…………………………………………………. 78
Biểu đồ 3.12. Sự cải thiện mật độ, độ di động, hình thái TT và TMC ……… 79
Biểu đồ 3.13. Mối tương quan giữa sự thay đổi testosterone sau phẫu thuật
với nồng độ testosterone trước phẫu thuật………………………… 80
Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ cải thiện tinh dịch đồ và DFI………………………………….. 81
Biểu đồ 3.15. Tỉ lệ có thai sau vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh theo thời gian … 82
Biểu đồ 3.16. Tỷ lệ có thai sau phẫu thuật ở nhóm bất thường nặng………… 83
Biểu đồ 3.17. Ước lượng xác suất có thai cộng dồn của hai nhóm vô sinh
theo thời gian nghiên cứu ………………………………………………. 85
Biểu đồ 3.18. Ước lượng xác suất có thai cộng dồn của hai nhóm thời gian
vô sinh theo thời gian nghiên cứu……………………………………. 86
Biểu đồ 3.19. Ước lượng xác suất có thai cộng dồn của hai nhóm TMC trước
phẫu thuật theo thời gian nghiên cứu ………………………………. 87
Biểu đồ 3.20. Ước lượng xác suất có thai cộng dồn của hai nhóm DFI trước
phẫu thuật theo thời gian nghiên cứu ………………………………. 88
Biểu đồ 3.21. Ước lượng xác suất có thai cộng dồn của hai nhóm TMC sau
phẫu thuật theo thời gian nghiên cứu ………………………………. 89Biểu đồ 3.22. Ước lượng xác suất có thai cộng dồn của hai nhóm
testosterone sau phẫu thuật theo thời gian nghiên cứu……….. 90
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Mạch máu của tinh hoàn, mào tinh hoàn và ống dẫn tinh………… 4
Hình 1.2. Sơ đồ dẫn lưu tĩnh mạch của tinh hoàn, mào tinh và ống dẫn tinh…. 6
Hình 1.3. Hệ tĩnh mạch của tinh hoàn, mào tinh hoàn và ống dẫn tinh ………. 8
Hình 1.4. Sơ đồ mô phỏng vi giải phẫu thừng tinh …………………………….. 10
Hình 1.5. Hình ảnh giãn TMT bên trái ………………………………………………. 14
Hình 1.6. Cách đo đường kính tĩnh mạch tinh ……………………………………. 15
Hình 1.7. Đo đường kính tĩnh mạch tinh khi làm nghiệm pháp Valsalva … 16
Hình 1.8. Đám rối tĩnh mạch tinh trước khi làm nghiệm pháp Valsalva … 16
Hình 1.9. Đám rối tĩnh mạch tinh khi làm nghiệm pháp Valsalva…………. 16
Hình 1.10. Vai trò của stress ô xy hóa tế bào trong cơ chế bệnh sinh gây vô
sinh ở những người giãn tĩnh mạch tinh ……………………………… 23
Hình 1.11. Hình minh họa các đường rạch da để tiếp cận thừng tinh………. 26
Hình 2.1. Đường rạch da trong vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh………………….. 46
Hình 2.2. Bộc lộ tĩnh mạch tinh ngoài và tĩnh mạch dây chằng bìu ……… 46
Hình 2.3. Thừng tinh trái đã được bộc lộ …………………………………………… 47
Hình 2.4. Các thành phần trong thừng tinh ………………………………………… 48
Hình 2.5. Các nhánh tĩnh mạch tinh đã được cắt và đốt……………………….. 48
Hình 2.6. Nhánh bạch mạch đã được bộc lộ……………………………………….. 49
Hình 2.7. Sơ đồ nghiên cứu ……………………………………………………………… 6