Luận án Nghiên cứu ứng dụng quang động học trong điều trị GLIOME ác tính.U não nguyên phát là một bênh hay gặp trong hê thống thần kinh trung ương. Theo Hội phẫu thuật thần kinh Hoa kỳ hằng năm ở Mỹ có 15.000 trường hợp u não, trong đó đa số là các khối u ác tính [105]. Tỷ lê u não ác tính rất cao theo hầu hết các tác giả: Dương Chạm Uyên 1994 – 1995 (45%), Hà Kim Trung 1996 (52%), F.Gray, J. Poirier 1995 (57%). Paul Muller và St Michael [133] cho rằng trong các loại u não ác tính thì u tế’ bào thần kinh đêm chiếm phần lớn từ 70 – 80%.
MÃ TÀI LIỆU
|
LA.2006.00790 |
Giá :
|
50.000đ
|
Liên Hệ
|
0915.558.890
|
Trong những năm gần đây nhờ sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT), việc chẩn đoán u não nói chung và u thần kinh đệm nói riêng không còn khó khăn như trước. Tuy nhiên việc điều trị theo các phương pháp kinh điển như phẫu thuật, hoá chất, tia xạ còn nhiều hạn chế nên tỷ lệ tái phát cao và thời gian sống sau mổ ngắn.
Các khối u thần kinh đệm ác tính có tính chất xâm lấn vào não, ranh giới không rõ ràng nên phẫu thuật không thể cắt bỏ hoàn toàn khối u. Mặc dù đối với một số loại ung thư ở các cơ quan khác như: gan, dạ dầy, phổi, vú… có thể cắt bỏ một phần tổ chức lành, nhưng cắt bỏ tổ chức não lành, thường không thực hiện được vì có thể dẫn tới thiếu hụt các chức năng thần kinh. Do đặc điểm của u não là chỉ xâm lấn tại chỗ mà không di căn xa, nên các phương pháp điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật có thể hạn chế được sự phát triển của tế bào u tại chỗ còn sót lại, sẽ kéo dài được thời gian sống cho người bệnh. Tia xạ và hoá chất được áp dụng để diệt các tế bào ung thư còn sót lại. Tia xạ có thể sử dụng nhiều loại như tia X, tia gamma,nhưng loại chiếu xạ năng lượng thấp được sử dụng nhiều nhất. Liều điều trị thông thường một đợt là 1,8 – 2 Gy và tổng liều 52 – 64Gy [140]. Nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy điều trị tia xạ đối với hệ thần kinh trung ương gây ra nhiều biến chứng cho bệnh nhân, các biến chứng này gồm mất myélin của sợi thần kinh và hoại tử chất trắng gây ra các rối loạn chức năng thần kinh [105], [159], [164]. Một số loại u não nhạy cảm với tia xạ như u tế bào mầm (Germinome), u thuỳ nhộng (Médulloblastome) nên khi sử dụng tia xạ điều trị phối hợp sẽ có kết quả khả quan, nhưng với u thần kinh đêm ít nhạy cảm với tia xạ đặc biệt là u nguyên bào thần kinh đêm (Glioblastome). Nếu dùng liều chiếu xạ bình thường với u thần kinh đệm cũng chỉ kéo dài thời gian sống được vài tháng [140]. Có thể tăng thêm thời gian sống bằng cách tăng liều chiếu xạ. Tuy nhiên nếu tăng liều chiếu sẽ làm thiếu hụt chức năng thần kinh trầm trọng hơn, đặc biệt là khi chiếu gần các vùng chức năng quan trọng của não như vùng vân động, vùng cảm giác,vùng tiếng nói…
Hoá trị liệu được sử dụng nhiều trong u thần kinh đệm (Gliome) ác tính, tuy nhiên kết quả không mấy khả quan do liên quan đến đường sử dụng hoá chất. Tốt nhất là dùng hoá chất tại chỗ theo đường động mạch, nhưng kỹ thuật này rất phức tạp nên khó áp dụng trong thực tế điều trị, còn dùng hoá chất theo đường tĩnh mạch và đường uống sẽ ảnh hưởng đến các cơ quan khác nên đòi hỏi thể trạng bệnh nhân tương đối tốt thì mới áp dụng được [140], [166].
Những nhược điểm của các phương pháp điều trị kinh điển trên dẫn tới việc tìm kiếm các biện pháp điều trị tại chỗ hiệu quả hơn. Quang động học (PDT) là một phương pháp điều trị tại chỗ, đã và đang được nghiên cứu ứng dụng trên thực nghiệm cũng như trên lâm sàng nhằm kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
PDT là một phương pháp điều trị phối hợp hai loại tác nhân là thuốc nhạy quang (Photosensitiser:PS) và ánh sáng nhìn thấy. Khi đưa PS vào cơ thể sau một thời gian nhất định thuốc tập trung trong tế bào u cao hơn tế bào lành nhiều lần sau đó dùng ánh sáng Laser có bước sóng thích hợp chiếu lên khối u, các tế bào u sẽ bắt ánh sáng Laser gây hiệu ứng PDT tiêu diệt tế bào u.Còn các tế bào lành xung quanh hầu như không bị ảnh hưởng.
PDT được ứng dụng trên lâm sàng đầu tiên vào năm 1978 tại bệnh viện Mayo-Clinic (Hoa Kỳ) do Dougherty thực hiện. Perria và cộng sự (1980)
dùng PDT điều trị u não cho 9 bênh nhân không gặp môt biến chứng nào. Mc Colloch và công sự (1984) cho biết kinh nghiêm điều trị PDT và quang trị liêu sau mổ. Từ đó đến nay nhiều nước phát triển như Hoa kỳ, Canada, Thuỵ Sỹ, Nhạt Bản, Nga… đã đưa phương pháp này vào điều trị u não và đã kéo dài thời gian sống cho người bênh. ớ Viêt Nam điều trị u não ác tính hiên nay chủ yếu vẫn là phẫu thuật, do đó thời gian sống sau mổ rất ngắn. Từ năm 1998 tại bênh viên Viêt Đức chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu điều trị u thần kinh đêm ác tính bằng PDT kết hợp với phẫu thuật. Để có cơ sở khoa học cho viêc ứng dụng PDT trong điều trị u thần kinh đêm ác tính, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích:
1. Xây dựng quy trình kỹ thuật sử dụng PDT trong điều trị u thần kinh đêm ác tính.
2. Nghiên cứu những biến đổi về hình thái cấu trúc mô bênh học tại chỗ và xung quanh tổ chức u sau điều trị PDT.
3. Đánh giá độ an toàn và kết quả bước đầu của phương pháp này.
Mực LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỂ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 4
1.1.Phân loại mô bênh học u não 4
1.1.1. Các yếu tố liên quan đến bênh sinh u não 4
Tỷ lê mắc u não 4
1.1.1.2. Tần suất mắc u não theo hình thái mô bênh học 4
1.1.1.3. Các yếu tố liên quan đến bênh sinh u não 5
1.1.2. Phân loại mô bênh học u não 5
1.1.2.1. Phân loại u não theo vị trí 5
1.1.2.2. Phân loại mô bênh học theo các thời kỳ nguyên phát 6
1.2. Hình thái mô bênh học u não thể gliome 12
1.2.1. U tế bào hình sao thể lông 12
1.2.2. U tế bào hình sao lan toả 13
1.2.2.1. U tế bào hình sao thể sợi 13
1.2.2.2. U tế bào sao nguyên sinh 14
1.2.2.3. U tế bào sao phổng 14
1.2.3. U tế bào hình sao giảm biệt hoá đô 3 14
1.2.4. U nguyên bào thần kinh đêm 15
1.2.5. U tế bào thần kinh đêm ít nhánh 18
1.2.6. U tế bào ống nôi tuỷ 19
1.3. Phương pháp quang đọng học 20
1.3.1. Các loại thuốc nhạy quang dùng trong PDT 22
1.3.2. Các loại nguổn sáng dùng trong PDT 27
1.3.2.1. Laser 28
1.3.2.2. Quang sợi chuyên dùng trong PDT 30
1.3.2.3. Các loại đèn 31
1.3.3. Cơ chế tác dụng của PDT trong điều trị U não 33
1.3.3.1. Phản ứng quang hoá và quang sinh học 33
1.3.3.2. Gây độc tế’ bào trực tiếp do PDT 34
1.3.3.3. Tổn thương mạch máu trong PDT 36
1.3.3.4. Cơ chế miễn dịch 37
1.3.4. Các yếu tố ảnh hưỏng đến hiệu quả PDT 38
1.4. ứng dụng PDT trong điều tri u não 38
1.5. Các ưu nhược điểm của PDT 39
1.5.1. Các ưu điểm của PDT 39
1.5.2. Các nhược điểm của PDT 40
Chương 2: Đối TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu 41
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn Bệnh nhân 41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu 42
2.2.1.CỠ mẫu nghiên cứu 42
2.2.2. Vật liệu và thiết bị nghiên cứu 43
2.2.2.1. Máy Laser hơi vàng 43
2.2.2.2. Thuốc nhạy quang photogem 45
2.3. Các chỉ số nghiên cứu 45
2.4. Quy trình tiến hành 48
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân tại phòng bệnh 48
2.4.2. Chuẩn bị buồng tối và dụng cụ tránh ánh sáng tại buồng bệnh 48
2.4.3.Chuẩn bị và tiêm thuốc nhạy quang tại buồng bệnh 48
2.4.4. Vận chuyển bệnh nhân lên phòng mổ và gây mê 49
2.4.5. Qúa trình mổ 49
2.4.6. Chiếu tia Laser 50
2.4.7. Đóng lại vết mổ theo các lớp giải phẫu như thường quy 51
2.4.8. Theo dõi và chăm sóc sau mổ 52
2.4.9. Sau khi bênh nhân xuất viên 53
2.5. Thu thập số liêu 54
2.6. Xử lý số liêu 54
2.7. Địa điểm nghiên cứu 54
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu 55
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 56
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 56
3.2. Một số đặc điểm lâm sàng 57
3.3. Cận lâm sàng 61
3.3.1. Xét nghiêm máu và nước tiểu 61
3.3.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và công hưởng từ não 61
3.4. Vị trí, kích thước và kết quả mô bênh học của u não 64
3.4.1.VỊ trí u não 64
3.4.2.Kích thước u não 64
3.4.3. Kết quả sinh thiết tức thì 65
3.4.4. Kết quả mô bênh học sau mổ 65
3.5. Phương pháp phẫu thuật 66
3.6. Biến đổi hình thái cấu trúc tức thì của diên cắt u và não lành 67
trước và sau PDT
3.6.1. U nguyên bào thần kinh đêm 68
3.6.2. U tế’ bào hình sao giảm biệt hoá 69
3.6.3. U tế bào thần kinh đêm ít nhánh ác tính 70
3.6.4. U tế bào thần kinh đêm lợp ống nôi tuỷ ác tính 71
3.7. Kết quả nghiên cứu thay đổi siêu cấu trúc sau PDT 71
3.7.1. Siêu cấu trúc vùng não lành liền kề sau điều trỊ PDT 71
3.7.2. Cấu trúc, siêu cấu trúc u nguyên bào thần kinh đêm 72
3.7.3. Siêu cấu trúc rìa u não 73
3.8. Các kết quả sau mổ 75
3.8.1. Kết quả và biến chứng ngay sau mổ 75
3.8.2. Kết quả khám lại sau môt tháng 78
3.8.3. Kết quả xa 79
Chương 4: BÀN LUẬN 86
4.1 Các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của đối tượng 86
nghiên cứu
4.1.1.Về lâm sàng 86
4.1.2. Chẩn đoán hình ảnh 87
4.2. Quy trình kỹ thuật ứng dụng Laser PDT trong điều tri 90
4.2.1. Thuốc nhạy quang photogem 90
4.2.2. Thiết bị Laser hơi vàng MC 511 93
4.2.3. Liều chiếu sáng 94
4.2.4. Sinh thiết trong khi mổ 96
4.2.5. Mổ lấ’y u 96
4.2.6. Chiếu Laser lên diên cắt u 97
4.3. Biến đổi hình thái cấu trúc và siêu cấu trúc của não lành rìa 98
u não trước và sau PDT
4.3.1. Kết quả mô bênh học 98
4.3.2. Não lành sau PDT 99
4.3.3. Rìa u não sau PDT 101
4.4. Kết quả sau mổ 107
4.4.1.Kết quả ngay sau mổ 107
4.4.2. Kết quả sau mổ môt tháng 109
4.4.3.Kết quả xa 111
Bênh án minh hoạ 116
KẾT LUẬN 119
KIẾN NGHỊ
NHÙNG ĐỂ TÀI LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO
Recent Comments