Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.Sỏi đường tiết niệu là bệnh lý phổ biến trên thế giới, chiếm khoảng 1% đến 15% dân số và đứng hàng thứ ba trong các bệnh lý hệ tiết niệu 1. Tỷ lệ này thay đổi theo tuổi, giới tính, chủng tộc và vị trí địa lý. Như ta đã biết bệnh sỏi tiết niệu có thể phân bố theo địa lý và người ta đã phân ra những “vùng sỏi” trên bản đồ thế giới 2. Việt Nam là nước nằm trong vùng sỏi. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi từ 40 đến 60 tuổi, nam giới phát hiện bệnh nhiều hơn nữ 1.
Thành phần hóa học và cơ cấu tinh thể của sỏi cũng rất đa dạng và có liên quan đến bệnh lý sinh ra sỏi 3.
Về bệnh sinh sỏi rất đa dạng, thực hành điều trị thường chú trọng đến hai
phân loại liên quan đến cơ chế hình thành sỏi là: sỏi cơ quan (sỏi hình thành do bệnh lý gây tổn thương hay gây bế tắc đường tiết niệu) và sỏi cơ thể (sỏi hình thành do rối loạn thể dịch) 4.

Phương pháp điều trị nội khoa thành công trong TH sỏi nhỏ (thường với sỏi bé dưới 5mm đường kính) 3; Phương pháp can thiệp ngoại khoa được chỉ định khi sỏi có biến chứng hoặc có nguy cơ gây tổn thương đường tiết niệu.
Tiên lượng sau điều trị của sỏi đường tiết niệu tùy thuộc vào nhiều yếu tố từ bệnh sinh cho điến di chứng lâm sàng sau điều trị.
Đối với can thiệp ngoại khoa trong sỏi đường tiết niệu, hiện có 4 nhóm phương pháp điều trị chính:
– Tán sỏi ngoài cơ thể.
– Tán sỏi nội soi ngược chiều.
– Tán sỏi thận qua da.
– Phẫu thuật gồm phẫu thuật nội soi qua phúc mạc (trong hay sau phúc mạc) hoặc phẫu thuật mở lấy sỏi.
Trong luận án này chúng tôi quan tâm đến những tiến bộ và đổi mới trong kỹ thuật tán sỏi thận qua da.2
Kể từ khi tán sỏi thận qua da ra đời năm 1976 bởi Frenström và Johannson, người ta xem như là một bước cải tiến quan trọng 5. Vì so với mổ mở, tán sỏi thận qua da ít xâm hại hơn 5.
Với kỹ thuật và dụng cụ phẫu thuật được cải tiến trong suốt 3 thập kỷ qua, phương pháp tán sỏi thận qua da trở thành phương pháp điều trị hiệu quả với tỷ lệ biến chứng thấp. Bên cạnh cải tiến về kích thước đường hầm, tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật và chọc dò kim dưới hướng dẫn của siêu âm hay tia X hiện đang là vấn đề được quan tâm để nâng cao tính hiệu quả và an toàn cho người bệnh và PTV 6,7,8. Nhờ tiến bộ trong kỹ thuật sản xuất dụng cụ y khoa, người ta đã cải tiến tán sỏi thận qua da chuẩn thành nhiều biến thể:
Biến thể về kích thước nhỏ hơn của đường hầm: đường hầm nhỏ và đường hầm siêu nhỏ 9.
Biến thể về tư thế: so vớt tư thế chuẩn ban đầu là bệnh nhân nằm sấp, người ta đã nghiên cứu và đưa ra hai tư thế nữa là: tư thế ngằm ngửa (có nhiều kiểu) và tư thế nằm nghiêng kiểu mổ sỏi kinh điển (có vài kiểu) 10. Về định vị sỏi, người ta cũng phát triển: dùng định vị siêu âm thay cho định vị bằng tia X (C-arm) như ban đầu 11; và rải rác có báo cáo kết hợp cả hai.
Những thay đổi và biến thể trong kỹ thuật tán sỏi thận qua da trên liên quan đến ưu nhược điểm của kỹ thuật cũ, người ta muốn thay đổi để thích ứng tốt hơn cho những đặc điểm đa dạng của người bệnh.
Tư thế bệnh nhân trong kỹ thuật tán sỏi thận qua da thường được lựa chọn là tư thế nằm sấp. Với lựa chọn này, bệnh nhân phải chuyển đổi tư thế từ tư thế tán sỏi sang tư thế nằm sấp trong quá trình phẫu thuật. Việc chuyển đổi tư thế có nguy cơ chấn thương cho người bệnh khi đã được gây mê toàn thân.
Nguy cơ tăng trên nhóm bệnh nhân béo phì, bất thường cột sống, bệnh lý tim mạch và phổi 12.3
Năm 1998, Valdivia Uria và cs mô tả tư thế nằm ngửa trong tán sỏi thận qua da. Những tư thế nằm ngửa cải biên từ Valdivia có thể ứng dụng nội soi ngược chiều từ niệu đạo và xuôi dòng từ thận tại một thời điểm 13. Tuy nhiên tư thế nằm ngửa có khuyết điểm: diện tích làm việc hẹp, tai biến tổn thương ruột, tiếp cận cực trên khó khăn…14
Qua những thành công ban đầu về tán sỏi qua da với đường hầm nhỏ cải tiến với tư thế nằm nghiêng của Karami H. gần đây (2009) 15, chúng tôi quan tâm vì những lợi thế về hô hấp trong lúc gây mê, đễ tiếp cận thận trên bệnh nhân thừa cân, béo phì…
Với tư thế nghiêng cải biên của nhóm nghiên cứu chúng tôi, khi kê bệnh nằm nghiêng, chúng tôi có đặt gối ở vùng hông lưng đối diện để tăng diện tích giữa xương sườn 12 và mào chậu giúp tăng diện tích thao tác. Chúng tôi để tư thế gập và dạng chân với mục đích tạo điều kiện thuận lợi cho việc nội soi từ niệu đạo lên niệu quản mà không cần chuyển đổi tư thế trong quá trình phẫu thuật.
Việc định vị sỏi để tiếp cận bằng tia X vốn gây phơi nhiễm tia đối với PTV. Hiện nay nhiều tác giả chủ trương sử dụng siêu âm. Nhưng mỗi kỹ thuật đều có ưu nhược điểm riêng. Vì vậy chúng tôi có ý tưởng sử dụng C-arm và siêu âm trong kỹ thuật tán sỏi qua da với đường hầm nhỏ tư thế nằm nghiêng này.
Do đó câu hỏi nghiên cứu của chúng tôi cần trả lời trong đề tài là hiệu quả và độ an toàn của phương pháp tán sỏi thận qua da với việc ứng dụng siêu âm hướng dẫn chọc dò và tư thế nghiêng cải biên này ra sao?
Trong luận án này chúng tôi trình bày đề tài “Nghiên cứu kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm” với các mục tiêu như sau:4
1/ Xác định tỷ lệ sạch sỏi của tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.
2/ Xác định tỷ lệ tai biến – biến chứng của tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm.
3/ Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả của tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tư thế nghiêng cải biên có hướng dẫn siêu âm

MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan………………………………………………………………………………………… i
Mục lục……………………………………………………………………………………………….. ii
Danh mục viết tắt và đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt ……………………………… iv
Danh mục bảng…………………………………………………………………………………… vii
Danh mục biểu đồ ……………………………………………………………………………….. ix
Danh mục sơ đồ……………………………………………………………………………………. x
Danh mục hình ……………………………………………………………………………………. xi
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………… 5
1.1. Lịch sử phương pháp tán sỏi thận qua da ………………………………………….. 5
1.2. Giải phẫu học thận …………………………………………………………………………. 7
1.3. Sinh bệnh học sỏi niệu ………………………………………………………………….. 11
1.4. Cận lâm sàng ……………………………………………………………………………….. 16
1.5. Các phương pháp điều trị………………………………………………………………. 18
1.6. Phương pháp tán sỏi thận qua da ……………………………………………………. 26
1.7. Tình hình nghiên cứu trong nước về tán sỏi thận qua da……………………. 44
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 48
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………. 48
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………… 48
2.3. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 48
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ………………………………………………………………………. 48
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc………………………………………. 49
2.6. Phương pháp thu thập số liệu…………………………………………………………. 57
2.7. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………. 57iii
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ………………………………………………………. 69
2.9. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………… 69
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 70
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu……………………………………………………….. 70
3.2. Tỷ lệ sạch sỏi và kết quả quá trình phẫu thuật………………………………….. 77
3.3. Tỷ lệ tai biến, biến chứng………………………………………………………………. 82
3.4. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả của phương pháp …………….. 85
Chương 4. BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 99
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu……………………………………………………………… 99
4.2. Tỷ lệ sạch sỏi……………………………………………………………………………… 104
4.3. Tỷ lệ tai biến và biến chứng…………………………………………………………. 107
4.4. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả của phương pháp …………… 115
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 134
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 136
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các mốc lịch sử về phẫu thuật tán sỏi qua da tại Việt Nam ………… 6
Bảng 1.2: Phân loại sỏi theo độ cản quang…………………………………………….. 15
Bảng 2.1: Các biến số cần NC ghi nhận trong hồ sơ ……………………………….. 49
Bảng 3.1: Bệnh kèm theo…………………………………………………………………….. 71
Bảng 3.2: Thống kê thời gian phẫu thuật, thời gian chọc dò, thời gian sử dụng
tia X để nong đường hầm so với phân loại BMI. …………………………….. 73
Bảng 3.3: Vị trí sỏi thận so với XS ……………………………………………………….. 76
Bảng 3.4: Phân bố mức độ thận ứ nước…………………………………………………. 77
Bảng 3.5: Số lần chọc dò trung bình theo mức độ ứ nước của thận …………… 78
Bảng 3.6: Phân bố vị trí chọc dò vào thận ……………………………………………… 78
Bảng 3.7: Thời gian chọc dò theo vị trí chọc dò vào hệ thống đài bể thận …. 79
Bảng 3.8: Thời gian trong quá trình phẫu thuật………………………………………. 79
Bảng 3.9: Thống kê các trường hợp cần nội soi NĐ − BQ ngược chiều…….. 80
Bảng 3.10: So sánh giữa 2 nhóm có đặt thông niệu quản và không đặt thông
niệu quản trong những trường hợp thận không ứ nước và ứ nước độ 1. 80
Bảng 3.11: Nồng độ Hb trung bình trong máu sau mổ (g/dL)…………………… 81
Bảng 3.12: Phân bố tỷ lệ sạch sỏi theo GSS và thận ứ nước. ……………………. 82
Bảng 3.13: Thời gian rút thông niệu đạo và dẫn lưu thận ra da chi tiết theo ngày
hậu phẫu …………………………………………………………………………………….. 83
Bảng 3.14: Tỷ lệ biến chứng theo thang điểm Clavien Dindo…………………… 83
Bảng 3.15: Thống kê tỷ lệ biến chứng (phân loại Clavien Dindo) theo nhóm
GSS và thận ứ nước. ……………………………………………………………………. 84
Bảng 3.16: Thống kê thời gian phẫu thuật theo tỷ lệ biến chứng ………………. 84
Bảng 3.17: Liên quan giữa một số yếu tố với số lần chọc dò kim……………… 85viii
Bảng 3.18: Tương quan giữa HU, BMI và gánh nặng sỏi với thời gian tán sỏi
và lấy sỏi. …………………………………………………………………………………… 86
Bảng 3.19: Liên quan giữa một số yếu tố với thời gian tán sỏi và lấy sỏi…… 86
Bảng 3.20: Tương quan giữa BMI, gánh nặng sỏi, HU với thời gian chọc dò
kim vào hệ thống đài bể thận ………………………………………………………… 87
Bảng 3.21: Liên quan giữa mức độ thận ứ nước, GSS, vị trí sỏi so với XS, vị trí
đài chọc dò với thời gian chọc dò kim vào hệ thống đài bể thận ……….. 88
Bảng 3.22: Liên quan giữa vị trí sỏi, số lần chọc dò và vị trí đài chọc dò ….. 89
Bảng 3.23: Tương quan giữa BMI, gánh nặng sỏi và độ HU với thời gian sử
dụng tia X để nong đường hầm……………………………………………………… 89
Bảng 3.24: Liên quan giữa mức độ ứ nước thận và GSS với thời gian sử dụng
tia X để nong đường hầm……………………………………………………………… 90
Bảng 3.25: Tương quan giữa các yếu tố với thời gian phẫu thuật……………… 91
Bảng 3.26: Liên quan giữa các yếu tố với tỷ lệ sạch sỏi…………………………… 92
bảng 3.27: Tương quan giữa mức độ sụt giảm Hb máu và thời gian phẫu thuật.
………………………………………………………………………………………………….. 92
Bảng 3.28: Đặc điểm của mẫu NC………………………………………………………… 93
Bảng 3.29: Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân. ………………………………………. 94
Bảng 3.30: Đặc điểm cuộc phẫu thuật. ………………………………………………….. 95
Bảng 3.31: Đánh giá kết quả điều trị. ……………………………………………………. 97
Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ sạch sỏi với các tác giả…………………………………….. 104
Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ chọc dò thành công với các tác giả ……………………. 107
Bảng 4.3: So sánh với các NC về tai biến biến chứng……………………………. 108
Bảng 4.4: Bảng so sánh thời gian sử dụng tia X……………………………………. 131
Bảng 4.5: Bảng so sánh thời gian phẫu thuật………………………………………… 133ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của bệnh nhân……………………………………………….. 70
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính của bệnh nhân ………………………………………… 71
Biểu đồ 3.3: Phân loại BMI của bệnh nhân. …………………………………………… 72
Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo bên thận được mổ………………………….. 73
Biểu đồ 3.5: Phân bố Hounsfield (HU) của sỏi ………………………………………. 74
Biểu đồ 3.6: Phân độ tính chất sỏi theo GSS ………………………………………….. 75
Biểu đồ 3.7: Gánh nặng sỏi………………………………………………………………….. 76
Biểu đồ 3.8: Số lần chọc dò …………………………………………………………………. 77
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ ……………………………………………………….. 81
Biểu đồ 3.10: Cải thiện kỹ thuật mổ theo số TH …………………………………….. 9

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Liên quan của thận với các cơ quan xung quanh………………………… 8
Hình 1.2: Cung cấp máu động mạch thận phải…………………………………………. 9
Hình 1.3: Trục đài thận ……………………………………………………………………….. 10
Hình 1.4: Kích thước vỏ máy soi của TSTQD tiêu chuẩn và TSTQD đường
hầm nhỏ……………………………………………………………………………………… 26
Hình 1.5: Hình minh họa hệ thống TSTQD đường hầm nhỏ đầu tiên………… 27
Hình 1.6: Tư thế nằm sấp tiêu chuẩn …………………………………………………….. 29
Hình 1.7: Hệ thống đệm montreal và mũ bảo vệ đầu trong tư thế nằm sấp … 30
Hình 1.8: Tư thế nằm sấp – dạng chân ………………………………………………….. 32
Hình 1.9: Tư thế nằm sấp – gập ……………………………………………………………. 32
Hình 1.10: Tư thế nằm ngửa Valdivia nguyên bản …………………………………. 33
Hình 1.11: Tư thế ‘Valdivia’ cải biên ………………………………………………….. 36
Hình 1.12: Tư thế Valdivia cải biên − Galdakao ………………………………….. 36
Hình 1.13: Tư thế nằm nghiêng gập………………………………………………………. 38
Hình 1.14: Tư thế nằm nghiêng cải biên của Barts ………………………………… 39
Hình 1.15: Phối hợp siêu âm và C-arm trong TSTQD …………………………….. 43
Hình 2.1: Trang thiết bị phẫu thuật ……………………………………………………….. 60
Hình 2.2: Tư thế BN nghiêng cải biên (A): Nhìn từ phía lưng, (B): Nhìn từ
phía chân. …………………………………………………………………………………… 62
Hình 2.3: Nội soi NĐ − BQ để đặt thông double J………………………………….. 63
Hình 2.4: Xác định vị trí chọc dò ………………………………………………………… 64
Hình 2.5: Dây dẫn an toàn được giữ nằm ngoài bao Amplatz. ………………… 65
Hình 2.6: Kiểm tra sạch sỏi trước khi kết thúc phẫu thuật . ……………………… 66xii
Hình 4.1: Bóng nong cầm máu (Kaye-36 Fr,15 cm) ……………………………… 110
Hình 4.2: Tư thế bệnh nhân và vị trí đặt máy C-arm……………………………… 118
Hình 4.3: Phân bố lượng tia xạ phơi nhiễm theo vị trí so với nguồn phát tia
………………………………………………………………………………………………… 120
Hình 4.4: Độ nghiêng tư thế TSTQD…………………………………………………… 1