TỈ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN THIẾU MÁU THIẾU SẮT Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ TỈ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN THIẾU MÁU THIẾU SẮT Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 6/2017 – 5/2018.Thiếu máu thiếu sắt (TMTS) thuộc nhóm bệnh lý thiếu máu do dinh dưỡng không chỉ gặp ở nước đang phát triển mà còn cả những nước phát triển. Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG) thiếu máu dinh dưỡng do thiếu sắt là một bệnh thiếu máu có tỉ lệ mắc bệnh cao trên thế giới, bệnh thường ở trẻ em, phụ nữ tuổi sinh đẻ, và phụ nữ mang thai. Nguyên nhân gây TMTS có thể do cơ thể không nhận đủ lượng sắt cần thiết từ khẩu phần, do mất máu, nhiễm giun, rối loạn hấp thu sắt và lượng sắt nhập không đáp ứng đủ nhu cầu tăng trưởng của cơ thể. Trước khi biểu hiện thiếu máu bệnh nhân đã có hiện tượng thiếu sắt và có thể đã ảnh hưởng đến hoạt động của hệ thống miễn dịch làm trẻ dễ bị nhiễm trùng, cũng như hệ thống thần kinh khiến trẻ bứt rứt, quấy khóc, giảm trí nhớ, giảm hoạt động thể chất và suy giảm nhận thức [20], [33], [62]. Thiếu sắt đã góp phần gây ra hơn 20000 ca tử vong mỗi năm ở trẻ em dưới 5 tuổi [21], [33]. Theo TCYTTG một phần tư dân số thế giới, hơn 2 tỉ người, bị thiếu máu, đa số là trẻ em dưới 5 tuổi và phụ nữ, phần lớn thiếu máu này là do thiếu sắt. TCYTTG cũng cho biết 50% bệnh nhân thiếu sắt sẽ diễn tiến thành TMTS.

Tình trạng TMTS tỉ lệ nghịch với tình trạng kinh tế, tăng cao ở những nước kém và đang phát triển trong đó có Việt Nam (2003) là 40-50% [70], Ấn Độ (2014) là 31%[46], Trung Quốc (2004) là 32,5% [78]. Tuy nhiên ở những nước phát triển vẫn ghi nhận một tỉ lệ TMTS nhất định như ở Hoa Kỳ (2002) là 2-3%[12], [22], thường xảy ra ở nhóm trẻ sống trong những gia đình nghèo đói, người Mỹ gốc Phi, nhóm người nhập cư [22]. Tại Việt Nam, theo Nguyễn Văn Nhiên và cộng sự (cs) (2008), nghiên cứu 243 trẻ từ 12 tới 72 tháng tuổi, tại vùng nông thôn Việt Nam tỉ lệ thiếu máu là 55,6% [74]. Theo báo cáo của Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia (VDDQG), tỉ lệ thiếu máu ở trẻ dưới 5 tuổi năm 2008 là 29,2%. Ở TP Hồ Chí Minh (TP HCM) là 11,9 %. Nghiên cứu của Phan Thị Liên Hoa và cs (2009) tại Huế, khảo sát 779 trẻ dưới 5 tuổi ghi nhận tỉ lệ thiếu máu do dinh dưỡng là 34,5%, tuổi thường gặp là dưới 24 tháng, đa phần là thiếu máu nhẹ, yếu tố nguy cơ là chế độ ăn không phù hợp[3]. Laillou và cs (2012) khảo sát 586 trẻ từ 6 tháng tới 75 tháng tại Việt Nam chỉ thấy tỉ lệ thiếu .máu là 9,1%, thiếu sắt là 12,9%, trong đó nhóm từ 6 tháng tới 17 tháng chiếm tỉ lệ cao nhất, nhóm trẻ sống trong gia đình có thu nhập thấp tỉ lệ thiếu sắt cao hơn nhóm khác[48]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà (2017), khảo sát 500 trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh ghi nhận tỉ lệ TMTS là 19,6%, nam chiếm đa số (63,3%), tuổi thường gặp là 6-24 tháng, đa phần thiếu máu nhẹ (86,7%), yếu tố nguy cơ là sanh non, gia đình co thu nhập không ổn định, chế độ ăn không phù hợp[2].Tại bệnh viện Nhi Đồng (BVNĐ1) TMTS khá phổ biến trong bệnh lý huyết học, tuy nhiên chỉ có 1 nghiên cứu về đặc điểm TMTS được thực hiện năm 2003 của Trương Tạ Xuân Thuý khảo sát trên 72 bệnh nhi TMTS ghi nhận phần lớn trẻ dưới 36 tháng tuổi (53%), nguyên nhân chính là chế độ ăn không phù hợp (96%), đa phần trẻ có hoàn cảnh gia đình nghèo (71%)[6]. TMTS là vấn đề sức khỏe toàn cầu, là thách thức ở nhiều quốc gia đặc biệt Châu Á và Châu Phi trong đó có Việt Nam. Tình trạng kinh tế chậm phát triển, chế độ ăn thiếu sắt, nhiễm giun, sanh non, suy dinh dưỡng từ lâu được coi là yếu tố nguy cơ và nguyên nhân của TMTS. Trong quá trình thực hành lâm sàng chúng tôi nhận thấy số lượng bệnh nhân đến khám vì thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc và được chẩn đoán TMTS khá cao dẫn đến những câu hỏi cần làm sáng tỏ như sau:
Tỉ lệ TMTS là bao nhiêu trong nhóm bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh nhân này như thế nào và những yếu tố nào liên quan tới TMTS. Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mong muốn khảo sát tỉ lệ, đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân và các yếu tố liên quan với TMTS ở bệnh nhân trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trong giai đoạn thành phố đang trên đà phát triển về kinh tế và văn hóa như hiện nay, từ đó có thể giúp các bác sĩ lâm sàng có được cái nhìn thực tế về tình trạng TMTS ở trẻ em và có hướng can thiệp xử trí kịp thời.
.MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Xác định tỉ lệ và các yếu tố liên quan tới TMTS ở trẻ em bị thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc đến khám tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 6/2017-5/2018.
Mục tiêu chuyên biệt
1. Xác định tỉ lệ, nguyên nhân TMTS ở trẻ em bị thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc.
2. So sánh tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, tiền sử, chế độ dinh dưỡng, lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc do thiếu sắt với trẻ thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc không thiếu sắt.
3. Xác định các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng liên quan tới TMTS ở trẻ emmáu là 9,1%, thiếu sắt là 12,9%, trong đó nhóm từ 6 tháng tới 17 tháng chiếm tỉ lệ
cao nhất, nhóm trẻ sống trong gia đình có thu nhập thấp tỉ lệ thiếu sắt cao hơn nhóm khác[48]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà (2017), khảo sát 500 trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh ghi nhận tỉ lệ TMTS là 19,6%, nam chiếm đa số (63,3%), tuổi thường gặp là 6-24 tháng, đa phần thiếu máu nhẹ (86,7%), yếu tố nguy cơ là sanh non, gia đình co thu nhập không ổn định, chế độ ăn không phù hợp[2].Tại bệnh viện Nhi Đồng (BVNĐ1) TMTS khá phổ biến trong bệnh lý huyết học, tuy nhiên chỉ có 1 nghiên cứu về đặc điểm TMTS được thực hiện năm 2003 của Trương Tạ Xuân Thuý khảo sát trên 72 bệnh nhi TMTS ghi nhận phần lớn trẻ dưới 36 tháng tuổi (53%), nguyên nhân chính là chế độ ăn không phù hợp (96%), đa phần trẻ có hoàn cảnh gia đình nghèo (71%)[6]. TMTS là vấn đề sức khỏe toàn cầu, là thách thức ở nhiều quốc gia đặc biệt Châu Á và Châu Phi trong đó có Việt Nam. Tình trạng kinh tế chậm phát triển, chế độ ăn thiếu sắt, nhiễm giun, sanh non, suy dinh dưỡng từ lâu được coi là yếu tố nguy cơ và nguyên nhân của TMTS. Trong quá trình thực hành lâm sàng chúng tôi nhận thấy số lượng bệnh nhân đến khám vì thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc và được chẩn đoán TMTS khá cao dẫn đến những câu hỏi cần làm sáng tỏ như sau:
Tỉ lệ TMTS là bao nhiêu trong nhóm bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh nhân này như thế nào và những yếu tố nào liên quan tới TMTS. Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mong muốn khảo sát tỉ lệ, đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân và các yếu tố liên quan với TMTS ở bệnh nhân trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng
1 trong giai đoạn thành phố đang trên đà phát triển về kinh tế và văn hóa như hiện nay, từ đó có thể giúp các bác sĩ lâm sàng có được cái nhìn thực tế về tình trạng TMTS ở trẻ em và có hướng can thiệp xử trí kịp thời.
.MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Xác định tỉ lệ và các yếu tố liên quan tới TMTS ở trẻ em bị thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc đến khám tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 6/2017-5/2018. Mục tiêu chuyên biệt
1. Xác định tỉ lệ, nguyên nhân TMTS ở trẻ em bị thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc.
2. So sánh tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, tiền sử, chế độ dinh dưỡng, lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc do thiếu sắt với trẻ thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc không thiếu sắt.
3. Xác định các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng liên quan tới TMTS ở trẻ em

MỤC LỤC
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………….1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………………3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………..4
1.1.Thiếu máu thiếu sắt là tình trạng sức khỏe toàn cầu …………………………………4
1.2.Sinh bệnh học ……………………………………………………………………………………5
1.3.Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng………………………………………………………6
1.4.Nguyên nhân và chẩn đoán phân biệt…………………………………………………..11
1.5.Điều trị và phòng ngừa ……………………………………………………………………..17
1.6.Một số nghiên cứu về đặc điểm trẻ TMTS ……………………………………………22
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………..24
2.1.Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………………….24
2.2.Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………………….24
2.3.Cỡ mẫu…………………………………………………………………………………………..24
2.4.Phương pháp chọn mẫu …………………………………………………………………….25
2.5.Định nghĩa biến số……………………………………………………………………………25
2.6.Phân loại biến số thống kê …………………………………………………………………31
2.7.Phương pháp thu thập dữ liệu …………………………………………………………….34
2.8.Xử lý và phân tích dữ liệu………………………………………………………………….35
.2.9.Vấn đề y đức …………………………………………………………………………………..35
2.10.Khả năng khái quát hóa và ứng dụng …………………………………………………35
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ………………………………………………………………………36
3.1.Tỉ lệ và nguyên nhân bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc…………36
3.2.Đặc điểm dịch tễ, tiền sử, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thiêu máu hồng
cầu nhỏ nhược sắc …………………………………………………………………………………39
3.3.Xác định các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng liên quan tới thiếu máu
thiếu sắt ở trẻ em bị thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc……………………………….51
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN…………………………………………………………………….57
4.1.Tỉ lệ và nguyên nhân bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc…………57
4.2.Đặc điểm dịch tễ, tiền sử, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thiêu máu hồng
cầu nhỏ nhược sắc …………………………………………………………………………………59
4.3.Xác định các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng liên quan tới thiếu máu
thiếu sắt ở trẻ em bị thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc……………………………….70
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………72
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………74
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1-1: Ngưỡng hemoglobin thiếu máu theo tuổi ……………………………………..8
Bảng 1-2: Triệu chứng cận lâm sàng trong quá trình diễn tiến bệnh……………….10
Bảng 1-3: Nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt theo tuổi………………………………….11
Bảng 1-4: Liên hệ giữa cân nặng lúc sanh và dự trữ sắt của trẻ……………………..12
Bảng 1-5: Đặc điểm sắt ở trẻ đủ tháng và đẻ non………………………………………..12
Bảng 1-6: Lượng sắt trong một số loại thức ăn thức ăn………………………………..14
Bảng 1-7: Sắt trong một số loại thức ăn …………………………………………………….15
Bảng 1-8: Chẩn đoán phân biệt một số nguyên nhân TMHCNNS………………….17
Bảng 2-1: Đánh giá dinh dưỡng……………………………………………………………….27
Bảng 2-2: Chế độ ăn theo tuổi …………………………………………………………………28
Bảng 2-3: Phân loại biến số thống kê………………………………………………………..31
Bảng 3-1: Tỉ lệ TMTS và thalassemia theo tuổi………………………………………….37
Bảng 3-2: Nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt……………………………………………….38
Bảng 3-3: Nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt theo tuổi………………………………….38
Bảng 3-4: Đặc điểm dịch tễ bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc……..40
Bảng 3-5: Đặc điểm tiền sử của bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc .41
Bảng 3-6: Đặc điểm chế độ ăn của bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược
sắc. ……………………………………………………………………………………………………..42
Bảng 3-7: Đặc điểm chế độ ăn thiếu chất ở bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ
nhược sắc …………………………………………………………………………………………….43
Bảng 3-8: Đặc điểm nhóm thức ăn thiếu của bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ
nhược sắc …………………………………………………………………………………………….43
Bảng 3-9: Đặc điểm tuổi, Hb ở nhóm bệnh nhân TMTS ăn thiếu đạm hoặc rautrái cây với nhóm ăn thiếu cả 2 nhóm đạm và rau-trái cây ……………………………44
Bảng 3-10: Đặc điểm dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân bị thiếu máu hồng cầu
nhỏ nhược sắc……………………………………………………………………………………….45
Bảng 3-11: Đặc điểm trẻ thiếu máu thiếu sắt ăn vật không phải thức ăn. ……….47
Bảng 3-12: Triệu chứng mô kém nuôi dưỡng ở bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt. .47
.Bảng 3-13: Đặc điểm dấu hiệu cận lâm sàng của bệnh nhân thiếu máu hồng cầu
nhỏ nhược sắc……………………………………………………………………………………….48
Bảng 3-14: Các dấu hiệu khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm……………..52
Bảng 3-15: Kết quả phân tích hồi quy Logistic. ………………………………………….54
Bảng 3-16: Đặc điểm dịch tễ, tiền sử bệnh nhân TMTS theo mức độ thiếu
máu. ……………………………………………………………………………………………………55
Bảng 3-17: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân TMTS theo mức độ
thiếu máu……………………………………………………………………………………………..56
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3-1: Tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt ……………………………………………………….36
Biểu đồ 3-2: Tỉ lệ các nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt ……………………………….37
Biểu đồ 3-3: Nguyên nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc không thiếu sắt..39
Biểu đồ 3-4 : Đặc điểm lý do nhập viện vì triệu chứng thiếu máu của trẻ thiếu
máu hồng cầu nhỏ nhược sắc…………………………………………………………………..46
Biểu đồ 3-5: Tương quan giữa Hb và MCV……………………………………………….49
Biểu đồ 3-6: Tương quan giữa Hb và MCH……………………………………………….49
Biểu đồ 3-7: Tương quan giữa Hb và RDW……………………………………………….50
Biểu đồ 3-8: Tương quan giữa Hb và ferritin ……………………………………………..50
Biểu đồ 3-9: Tương quan giữa Hb và số lượng tiểu cầu ……………………………….5