Đánh giá sự thay đổi dự trữ buồng trứng bằng Anti – Mullerian Hormone (AMH) sau mổ nội soi bóc nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng

Luận án tiến sĩ y học Đánh giá sự thay đổi dự trữ buồng trứng bằng Anti – Mullerian Hormone (AMH) sau mổ nội soi bóc nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng.Khả năng sinh sản là chức năng quan trọng của người phụ nữ, một trong những yếu tố quyết định khả năng sinh sản đó là số lượng và chất lượng các nang noãn còn lại ở buồng trứng – hay còn gọi là dự trữ buồng trứng [1],[2].
Dự trữ buồng trứng giảm dần theo tuổi và bị tác động bởi các yếu tố như gen, môi trường hay những bệnh lý của buồng trứng và những phương pháp điều trị tác động lên buồng trứng [3],[4],[5]. Trong khi đó, cùng với sự phát triển của xã hội, ngày càng có nhiều phụ nữ mong muốn có con ở lứa tuổi lớn hơn và khoảng cách giữa các lần sinh dài hơn, nghĩa là người phụ nữ mong muốn có con ở độ tuổi mà dự trữ buồng trứng đã suy giảm nhiều hoặc còn trẻ tuổi nhưng không biết thực trạng về dự trữ buồng trứng của mình. Chính vì vậy, việc xác định dự trữ buồng trứng có vai trò rất quan trọng để đánh giá, tiên lượng khả năng sinh sản của người phụ nữ nhằm tư vấn cho họ thời điểm có thai thích hợp giúp bảo tồn khả năng sinh sản của mình [1],[2],[3],[6]. Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là một bệnh lý phụ khoa thường gặp, chiếm khoảng 10% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và chiếm đến 50% phụ nữ hiếm muộn, trong đó nang LNMTC tại buồng trứng là hình thái LNMTC thường gặp, chiếm khoảng 17% – 44% những bệnh nhân có LNMTC và chiếm khoảng 35% những trường hợp u buồng trứng lành tính [7]. Bệnh lý LNMTC ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh với biểu hiện chính là đau với nhiều hình thái và mức độ khác nhau và vô sinh, do đó đã được khuyến cáo chỉ nên điều trị khi có triệu chứng đau hoặc vô sinh với mục tiêu giảm đau, tăng khả năng có thai, giảm mức độ diễn tiến và tái phát của bệnh [8],[9],[10],[11]. Với nang LNMTC tại buồng trứng, mặc dù phương pháp điều trị hiệu quả nhất vẫn đang được bàn cãi nhưng mổ nội soi bóc nang LNMTC được chấp nhận và ứng dụng rộng rãi [12]. Tuy nhiên, phẫu thuật này có thể làm mất những nang trứng từ đó ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng và2 khả năng sinh sản [13],[14],[15]. Chính vì vậy, cho đến nay giải pháp ngoại khoa trong điều trị nang LNMTC vẫn còn rất nhiều tranh cãi đặc biệt là tiêu chuẩn nào mới nên phẫu thuật, nhưng có một điểm chung là trước khi đi đến quyết định cần có sự thảo luận kỹ với bệnh nhân về lợi ích và nguy cơ giảm dự trữ buồng trứng khi lựa chọn phương pháp điều trị [8],[9],[10],[11].

Có rất nhiều test được dùng để đánh giá dự trữ buồng trứng, tuy nhiên cho đến nay Hormone kháng ống Muller (Anti – Mullerian Hormone – AMH) và siêu âm đếm số nang thứ cấp (Antral Follicle Count – AFC) được coi là 2 test có giá trị nhất trong đánh giá dự trữ buồng trứng, trong đó AMH được coi là có nhiều ưu việt hơn AFC vì AMH có giá trị dự báo sớm nhất đồng thời không phụ thuộc vào chu kỳ kinh nguyệt cũng như không bị ảnh hưởng bởi việc có lạc nội mạc tử cung, hay tiền sử phẫu thuật tại buồng trứng [16],[17],[18]. Trên thế giới, đã có những nghiên cứu đánh giá sự thay đổi của dự trữ buồng trứng sau mổ bóc nang LNMTC bằng một số test khác nhau và AMH cũng được thấy là test có giá trị nhất [19],[20],[21],[22]. Tuy nhiên, dự trữ buồng trứng thay đổi như thế nào, phụ thuộc vào những yếu tố gì, diến biến sau mổ ra sao và có dự báo được không vẫn là những câu hỏi đang được quan tâm nghiên cứu. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu theo dõi dọc nào về lạc nội mạc tử cung và dự trữ buồng trứng. Chính vì vậy, đề tài nghiên cứu
“Đánh giá sự thay đổi dự trữ buồng trứng bằng Anti – Mullerian Hormone (AMH) sau mổ nội soi bóc nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng” được tiến hành với mục tiêu:
1. Đánh giá sự thay đổi dự trữ buồng trứng bằng AMH sau mổ nội soi bóc nang LNMTC 1tháng, 3 tháng, 6 tháng.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi nồng độ AMH sau mổ nội soi bóc nang LNMTC

MỤC LỤC Đánh giá sự thay đổi dự trữ buồng trứng bằng Anti – Mullerian Hormone (AMH) sau mổ nội soi bóc nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………. 3
1.1. Nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng…………………………………….. 3
1.1.1. Sinh bệnh học của nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng……… 3
1.1.2. Chẩn đoán nang LNMTC tại buồng trứng……………………………….. 5
1.1.3. Điều trị nang LNMTC tại buồng trứng………………………………….. 10
1.2. Các test dự trữ buồng trứng………………………………………………………. 15
1.2.1. Các test hormone đánh giá dự trữ buồng trứng……………………….. 15
1.2.2. Siêu âm đánh giá dự trữ buồng trứng ……………………………………. 17
1.2.3. So sánh giá trị của các test dự trữ buồng trứng……………………….. 19
1.3. Anti – Mullerian Hormone (AMH) ……………………………………………. 21
1.3.1. Sinh lý học Anti – Mullerian Hormone …………………………………. 21
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến AMH………………………………………….. 23
1.3.3. Các loại xét nghiệm AMH ………………………………………………….. 27
1.4. Các nghiên cứu về thay đổi dự trữ buồng trứng sau mổ nội soi bóc
nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng …………………………………… 31
1.4.1. Các nghiên cứu về nguyên nhân ảnh hưởng của phẫu thuật nội soi
đến dự trữ buồng trứng ……………………………………………………….. 31
1.4.2. Các nghiên cứu đánh giá sự thay đổi dự trữ buồng trứng sau mổ nội
soi bóc nang LNMTC tại buồng trứng …………………………………… 34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………… 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………. 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn…………………………………………………………… 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………………….. 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………….. 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………… 412.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu……………………………………………………………. 41
2.2.3. Quy trình nghiên cứu …………………………………………………………. 42
2.2.4. Thu thập số liệu ………………………………………………………………… 44
2.2.5. Các tiêu chuẩn trong nghiên cứu………………………………………….. 45
2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu ………………………………………………………………. 47
2.3. Qui trình xét nghiệm AMH tự động hoàn toàn …………………………….. 48
2.3.1. Yêu cầu vật tư trang thiết bị máy móc…………………………………… 48
2.3.2. Kiểm tra chất lượng …………………………………………………………… 48
2.3.3. Qui trình thực hiện…………………………………………………………….. 49
2.4. Phương pháp xử lý số liệu………………………………………………………… 51
2.4.1. Với các biến định lượng……………………………………………………… 51
2.4.2. Với các biến định tính………………………………………………………… 52
2.4.3. Đánh giá giá trị của một phương pháp chẩn đoán……………………. 52
2.5. Khống chế sai số và các yếu tố nhiễu …………………………………………. 53
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………………………… 54
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………… 56
3.1. Thay đổi AMH sau mổ nội soi bóc nang LNMTC tại buồng trứng….. 56
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu…………………………….. 56
3.1.2 Diễn biến nồng độ AMH sau mổ…………………………………………… 57
3.1.3. Nồng độ AMH trước và sau mổ …………………………………………… 58
3.1.4. Mức độ giảm AMH sau mổ…………………………………………………. 59
3.2. Liên quan giữa sự thay đổi AMH sau mổ với các yếu tố ……………….. 60
3.2.1. Liên quan với tuổi……………………………………………………………… 60
3.2.2. Liên quan với BMI…………………………………………………………….. 61
3.2.3. Liên quan với tình trạng vô sinh…………………………………………… 61
3.2.4. Liên quan với tình trạng đau ……………………………………………….. 62
3.2.5. Liên quan với số bên có nang LNMTC …………………………………. 643.2.6. Liên quan với kích thước nang LNMTC ……………………………….. 64
3.2.7. Liên quan với nồng độ AMH trước mổ …………………………………. 65
3.2.8. Liên quan với nồng độ CA125…………………………………………….. 67
3.2.9. Liên quan với thời gian mổ …………………………………………………. 67
3.2.10. Liên quan với mức độ LNMTC………………………………………….. 68
3.2.11. Mô hình các yếu tố liên quan đến thay đổi AMH sau mổ……….. 70
3.2.12. Dự báo giảm dự trữ buồng trứng sau mổ……………………………… 75
3.2.13. Đánh giá sự hồi phục của AMH sau mổ 6 tháng …………………… 80
Chương 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………… 83
4.1. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu ………………………………………… 83
4.1.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………… 83
4.1.2. Cỡ mẫu nghiên cứu……………………………………………………………. 83
4.1.3. Xét nghiệm AMH ……………………………………………………………… 84
4.2. Thay đổi AMH sau mổ nội soi bóc nang LNMTC tại buồng trứng….. 85
4.2.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu…………………………….. 85
4.2.2. Diễn biến nồng độ AMH sau mổ………………………………………….. 87
4.2.3. Nồng độ AMH trước và sau mổ …………………………………………… 88
4.2.4. Mức độ giảm AMH sau mổ…………………………………………………. 94
4.3. Liên quan giữa sự thay đổi AMH sau mổ với các yếu tố ……………….. 96
4.3.1. Liên quan với tuổi……………………………………………………………… 97
4.3.2. Liên quan với BMI…………………………………………………………….. 99
4.3.3. Liên quan với tình trạng vô sinh…………………………………………. 100
4.3.4. Liên quan với tình trạng đau ……………………………………………… 101
4.3.5. Liên quan với số bên có nang LNMTC ……………………………….. 102
4.3.6. Liên quan với kích thước nang LNMTC ……………………………… 104
4.3.7. Liên quan với nồng độ AMH trước mổ ……………………………….. 105
4.3.8. Liên quan với nồng độ CA125…………………………………………… 1064.3.9. Liên quan với thời gian mổ ……………………………………………….. 107
4.3.10. Liên quan với mức độ LNMTC………………………………………… 108
4.3.11. Mô hình các yếu tố liên quan đến thay đổi AMH sau mổ……… 109
4.3.12. Dự báo giảm dự trữ buồng trứng sau mổ……………………………. 112
4.3.13. Đánh giá sự hồi phục của AMH sau mổ 6 tháng …………………. 115
4.4. Hạn chế của nghiên cứu …………………………………………………………. 120
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………….. 121
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………. 123
NHỮNG ĐÓNG GÓP CỦA NGHIÊN CỨU
CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn LNMTC theo ASRM 1996 ………………….. 9
Bảng 1.2: Tính ưu việt của các test dự trữ buồng trứng …………………….. 19
Bảng 1.3: Các Test dự trữ buồng trứng được khuyến cáo …………………. 21
Bảng 1.4: Đặc điểm các loại xét nghiệm AMH ……………………………….. 31
Bảng 2.1. Các biến số trong nghiên cứu………………………………………….. 44
Bảng 2.2. Cách tính Se, Sp, PPV, NPV…………………………………………… 53
Bảng 3.1: Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu ……………………….. 56
Bảng 3.2: Nồng độ AMH trước và sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng …… 58
Bảng 3.3: Mức độ giảm AMH sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng…………. 59
Bảng 3.4: Liên quan giữa sự thay đổi AMH với tuổi ………………………… 60
Bảng 3.5: Liên quan giữa sự thay đổi AMH với nhóm tuổi………………… 60
Bảng 3.6: Liên quan giữa sự thay đổi AMH với BMI ……………………….. 61
Bảng 3.7: Liên quan giữa sự thay đổi AMH với tình trạng vô sinh ……… 61
Bảng 3.8: Liên quan giữa sự thay đổi AMH với thời gian vô sinh ………. 62
Bảng 3.9. Thay đổi tình trạng đau sau mổ……………………………………….. 62
Bảng 3.10: Liên quan giữa sự thay đổi AMH với tình trạng đau trước mổ 63
Bảng 3.11: Liên quan giữa sự thay đổi AMH với thời gian đau trước mổ. 63
Bảng 3.12. Liên quan giữa sự thay đổi AMH với số bên có nang …………. 64
Bảng 3.13: Liên quan giữa thay đổi AMH với kích thước nang ……………. 64
Bảng 3.14: Liên quan giữa mức độ giảm AMH với nhóm KT nang………. 65
Bảng 3.15: Liên quan giữa sự thay đổi AMH với AMH0…………………….. 66
Bảng 3.16: Liên quan giữa sự thay đổi AMH với nồng độ CA125………… 67
Bảng 3.17: Liên quan giữa sự thay đổi AMH với thời gian mổ…………….. 67
Bảng 3.18: Liên quan giữa sự thay đổi AMH với điểm ASRM…………….. 68
Bảng 3.19: Liên quan giữa sự thay đổi AMH với giai đoạn LNMTC…….. 69Bảng 3.20: Kết quả kiểm định mô hình hồi quy tuyến tính đa biến……….. 73
Bảng 3.21: Kết quả hệ số beta chuẩn hóa của các biến trong mô hình……. 74
Bảng 3.22: Kết quả mô hình hồi qui logistic đa biến phân tích mối liên quan
giữa tình trạng giảm dự trữ BT sau mổ và các yếu tố nguy cơ ….. 76
Bảng 3.23. So sánh nguy cơ gây giảm dự trữ buồng trứng sau mổ của số
bên có nang LNMTC…………………………………………………….. 77
Bảng 3.24: Điểm cắt của AMH0 dự báo giảm dự trữ BT sau mổ………….. 78
Bảng 3.25: Kiểm định mối liên quan giữa hồi phục và các yếu tố…………. 80
Bảng 3.26: Liên quan giữa sự hồi phục AMH sau mổ 6 tháng với dAMH1… 80
Bảng 3.27: Điểm cắt của dAMH1 dự báo sự hồi phục của AMH………….. 81
Bảng 4.1. Cỡ mẫu nghiên cứu của một số tác giả……………………………… 84
Bảng 4.2. So Sánh đặc điểm chung với một số nghiên cứu………………… 85
Bảng 4.3. So sánh thay đổi AMH trước và sau mổ với nghiên cứu khác. 90
Bảng 4.4. Yếu tố liên quan với thay đổi AMH sau mổ………………………. 96
Bảng 4.5. Thay đổ AMH sau mổ theo số bên có nang LNMTC………… 103DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Nồng độ AMH trước và sau mổ…………………………………….. 58
Biểu đồ 3.2: Mức độ giảm AMH sau mổ ………………………………………….. 59
Biểu đồ 3.3: Liên quan giữa nồng độ AMH sau mổ với AMH0 ……………. 65
Biểu đồ 3.4: Liên quan giữa mức độ giảm AMH sau mổ với AMH0 …….. 66
Biểu đồ 3.5: Liên quan giữa thời gian mổ với số bên có nang LNMTC …. 68
Biểu đồ 3.6a: Ma trận mối liên quan giữa dAMH1 với các yếu tố ………….. 70
Biểu đồ 3.6b: Ma trận mối liên quan giữa dAMH3 với các yếu tố ………….. 70
Biểu đồ 3.6c. Ma trận mối liên quan giữa dAMH6 với các yếu tố ………….. 70
Biểu đồ 3.7: Mô hình chuyển dạng dữ liệu dAMH thành sqrttlamh ………. 71
Biểu đồ 3.8: Đường cong ROC biểu thị giá trị AMH0 dự báo DOR sau mổ … 79
Biểu đồ 3.9: Đường cong ROC biểu thị giá trị của dAMH1 tiên lượng sự
hồi phục sau mổ 6 tháng ………………………………………………. 82
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………………. 47
Sơ đồ 3.1. Diến biến nồng độ AMH sau mổ …………………………………………. 57
Sơ đồ 3.2. Diễn biến tình trạng giảm dự trữ buồng trứng sau mổ……………… 7

Đánh giá sự thay đổi dự trữ buồng trứng bằng Anti – Mullerian Hormone (AMH) sau mổ nội soi bóc nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng