Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả can thiệp lọc máu liên tục thể tích cao trong sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2017-2019

Luận văn thạc sĩ y học Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả can thiệp lọc máu liên tục thể tích cao trong sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2017-2019.Sốc nhiễm khuẩn là một cấp cứu nội khoa, đƣợc đặc trƣng bởi tình trạng suy tuần hoàn cấp làm giảm tƣới máu và cung cấp oxy cho mô, nếu không đƣợc điều trị kịp thời có thể dẫn đến tổn thƣơng tế bào không hồi phục, suy đa tạng và tử vong. Tụt huyết áp là hậu quả của nhiều yếu tố nhƣ giảm thể tích tuần hoàn, dãn mạch cũng nhƣ mất chức năng tim [15], [59].
Tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn ngày càng gia tăng. Tại Mỹ, tỉ lệ này đã tăng gấp 3 lần từ năm 1989 đến năm 2010, tăng từ 83 lên 240 trƣờng hợp/100.000 dân, trong số các trƣờng hợp nhiễm khuẩn nặng điều trị tại ICU thì 9,5-25% có biến chứng sốc nhiễm khuẩn [27]. Tỉ lệ tử vong khi sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng thì tỉ lệ tử vong cao hơn khoảng 60-80% [57].

Hội chứng suy chức năng đa tạng đƣợc đặc trƣng bởi các tạng mất chức năng lần lƣợt hoặc đồng thời. Ngày nay suy đa tạng đƣợc xem nhƣ là một quá trình tổn thƣơng liên tục chức năng các tạng từ nhẹ đến nặng, khi mà các tạng không thể tự điều chỉnh nội môi [67], [62], [52]. Nhiễm khuẩn không khống chế đƣợc là một trong những nguyên nhân gây suy đa tạng, mất chức năng các tạng sau sốc nhiễm khuẩn có thể tạm thời hoặc không hồi phục [49], [39].
Suy đa tạng là một quá trình tổn thƣơng liên tục, do đó cần phải đƣợc theo dõi thƣờng xuyên. Các nhà nghiên cứu đã xây dựng một hoặc nhiều bảng điểm để đánh giá suy đa tạng. Các bảng điểm này đơn giản, khách quan, có độ tin cậy cao, đặc hiệu với từng cơ quan, đặc biệt không bị ảnh hƣởng bởi phƣơng pháp điều trị [64], [67], [42], [37], trong số đó bảng SOFA đƣợc sử dụng nhiều nhất. Thuận lợi của bảng điểm này là đánh giá diễn biến tự nhiên của các tạng suy, cũng nhƣ đánh giá mối liên quan giữa suy các tạng với nhau, cho phép đánh giá hiệu quả của phƣơng pháp điều trị mới.
Hiện nay, điều trị sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng là điều trị toàn diện,2 các khuyến cáo điều trị trƣớc đây chƣa đầy đủ cũng nhƣ chƣa có đánh giá kết quả điều trị một cách cụ thể. Từ năm 1992 đến nay, hội nghị đồng thuận quốc tế [70] đã có những khuyến cáo chi tiết hơn bao gồm kiểm soát nhiễm khuẩn, tích cực điều trị hỗ trợ các cơ quan bị suy, giải quyết sớm tình trạng suy tuần hoàn và khuyến cáo điều trị lọc máu liên tục sớm. Trên thế giới, liệu pháp can thiệp lọc máu liên tục thể tích cao để điều trị sốc nhiễm khuẩn cho kết quả rất khả quan. Ở Việt Nam, vấn đề suy đa tạng trong sốc nhiễm khuẩn rất đƣợc quan tâm. Trƣớc đây, nghiên cứu trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng chƣa áp dụng liệu pháp lọc máu liên tục thể tích cao, thấy rằng tỉ lệ thoát sốc thấp [19]. Đánh giá đặc điểm lâm sàng của suy đa tạng, cũng nhƣ hiệu quả liệu pháp lọc máu liên tục, các tác giả trong nƣớc thấy rằng tỉ lệ tử vong dao động từ 48-82% [20], [22]. Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Nam về hiệu quả của liệu pháp lọc máu liên tục thể tích cao trong sốc nhiễm khuẩn, tỉ lệ tử vong cao 66%, đặc biệt thời gian trì hoãn lọc máu còn muộn > 24giờ, thể tích dịch thay thế còn thấp [12]. Hiện nay, quan điểm về suy đa tạng có nhiều thay đổi do đó điều trị có những tiến bộ đáng kể. Liệu pháp lọc máu liên tục thể tích cao đã làm thay đổi tỉ lệ tử vong, và trở thành biện pháp điều trị cứu cánh trong các trƣờng hợp sốc nhiễm khuẩn nặng, hiệu quả hơn liệu pháp lọc máu liên tục thể tích thấp [63]. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả can thiệp lọc máu liên tục thể tích cao trong sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2017-2019” với 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng được can thiệp lọc máu liên tục thể tích cao.
2. Đánh giá kết quả can thiệp lọc máu liên tục thể tích cao trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn suy đa tạng

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ, sơ đồ
Danh mục các hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………….. 3
1.1. Sốc nhiễm khuẩn……………………………………………………………………………. 3
1.2. Suy đa tạng trong sốc nhiễm khuẩn …………………………………………………. 8
1.3. Liệu pháp lọc máu liên tục thể tích cao điều trị suy đa tạng do sốc
nhiễm khuẩn………………………………………………………………………………… 19
1.4. Tình hình nghiên cứu ……………………………………………………………………. 26
Chƣơng 2 – ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………… 27
2.1. Đối tƣợng ……………………………………………………………………………………. 27
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu……………………………………………………………….. 28
2.3. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………… 37
Chƣơng 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………. 38
3.1. Đặc điểm chung……………………………………………………………………………. 38
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng…………………………………………………… 39
3.3. Kết quả điều trị sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng ……………………………… 43
Chƣơng 4 – BÀN LUẬN…………………………………………………………………….. 52
4.1. Đặc điểm chung……………………………………………………………………………. 52
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng…………………………………………………… 52
4.3. Kết quả điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn ……………………………… 55
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 67KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………… 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phiếu thu thập số liệu
Bảng điểm SOFA
Bảng điểm APACHEII
Chẩn đoán một số bệnh lý nền
Phác đồ điều trị sốc nhiễm khuẩn của khoa hồi sức tích cực(SSC 2016)
Qui trình kỹ thuật lọc máu liên tục thể tích cao khoa hồi sức tích cực
Danh sách đối tƣợng nghiên cứ

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu …………………… 38
Bảng 3.2. Tỉ lệ mắc bệnh theo giới ở 2 nhóm…………………………………………. 38
Bảng 3.3. Đặc điểm chung mức độ nặng của bệnh…………………………………. 39
Bảng 3.4. Đặc điểm các bệnh mạn tính kèm theo……………………………………. 39
Bảng 3.5. Đƣờng vào nhiễm khuẩn……………………………………………………….. 40
Bảng 3.6. Tỉ lệ suy các tạng …………………………………………………………………. 40
Bảng 3.7. Tỉ lệ suy đa tạng……………………………………………….….41
Bảng 3.8. Đặc điểm chung trƣớc lọc máu………………………………………………. 41
Bảng 3.9. Kết quả cấy máu, dịch cơ thể và hình thái vi khuẩn………………….. 42
Bảng 3.10. Đặc điểm sử dụng thuốc vận mạch……………………………………….. 43
Bảng 3.11. Kết quả phối hợp thuốc vận mạch………………………………………… 43
Bảng 3.12. Thay đổi mạch …………………………………………………………………… 44
Bảng 3.13. Thay đổi huyết áp trung bình……………………………………………….. 44
Bảng 3.14. Thay đổi của urê ………………………………………………………………… 45
Bảng 3.15. Thay đổi của creatinin ………………………………………………………… 45
Bảng 3.16. Thay đổi thể tích nƣớc tiểu………………………………………………….. 46
Bảng 3.17. Thay đổi PaO2/FiO2 ……………………………………………………………. 46
Bảng 3.18. Thay đổi pH máu ……………………………………………………………….. 47
Bảng 3.19. Thay đổi HCO3 máu …………………………………………………………… 47
Bảng 3.20. Thay đổi Lactat máu …………………………………………………………… 48
Bảng 3.21. Đặc điểm thông số kỹ thuật khi lọc máu ………………………………. 48
Bảng 3.22. Biến chứng của kỹ thuật lọc máu liên tục ……………………………… 49
Bảng 3.23. Đặc điểm thời gian điều trị ………………………………………………….. 49
Bảng 3.24. Liên quan giữa loại tạng suy với kết quả điều trị……………………. 50DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ………………………………………………………………… 36
Biểu đồ 3.1. Diễn tiến số tạng suy theo thời gian điều trị…………………………. 50
Biểu đồ 3.2. Thay đổi SOFA theo thời gian điều trị………………………………… 51
Biểu đồ 3.3. Liên quan giữa số tạng suy và tỉ lệ tử vong………………………….. 5