Nghiên cứu biến đổi nồng độ và giá trị tiên lượng của hs-Troponin T, NTproBNP, hs-CRP ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu biến đổi nồng độ và giá trị tiên lượng của hs-Troponin T, NTproBNP, hs-CRP ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu.Bệnh động mạch vành có xu hướng gia tăng nhanh chóng trên thế giới cũng như ở Việt Nam và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu [1],[2]. Ở Mỹ mỗi năm có trên 780000 người nhập viện với chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp (ACS), xấp xỉ 70% trong số này là Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, những bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, điển hình thì có nhiều bệnh đồng mắc (cả bệnh tim mạch và có bệnh không phải tim mạch) hơn những bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên.

Hội chứng mạch vành cấp là tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính do tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn nhánh ĐMV nuôi dưỡng vùng cơ tim đó. Hội chứng mạch vành cấp bao gồm: Nhồi máu cơ tim ST chênh lên,nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định [3], [4]. Việc chẩn đoán sớm và điều trị sớm nhồi máu cơ tim đóng vai trò quyết định trong việc cứu sống bệnh nhân.
Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên là tình trạng nhồi máu cơ tim có tăng men tim mà không có ST chênh lên trên điện tâm đồ. Vai trò của các dấu ấn sinh học và các thang điểm phân tầng nguy cơ trong chẩn đoán, theo dõi tiến triển và tiên lượng biến cố tim mạch đã được khẳng định trong nhiều nghiên cứu lâm sàng[4].
Trong những năm gần đây các dấu ấn sinh học như hs-TroponinT, NTProBNP, hs-CRP được ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng cũng như trong nghiên cứu để chẩn đoán, điều trị, tiên lượng các bệnh lý tim mạch. Trong đó hs-TroponinT là chất chỉ điểm sinh học được khuyến cáo để chẩn đoán sớm nhồi máu cơ tim cấp, NT-proBNP đánh giá tình trạng tổn thương cơ tim còn hs-CRP là dấu ấn viêm đánh giá nguy cơ tim mạch [3],[4] .
Các dấu ấn sinh họchs-TroponinT, NT-proBNP và hs-CRP có ý nghĩa trong tiên lượng nguy cơ tim mạch ngắn hạn cũng như trong quyết định điều2 trị [5], hs-CRP có ý nghĩa tiên lượng tỉ lệ tử vong lâu dài trong khi hsTroponin T và NT-proBNP có ý nghĩa tiên lượng tỉ lệ tử vong trong 30 ngày đến 1 năm đối với bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên[6].
Năm 2018 Nguyễn Thị Hồng Huệ đã thực hiện nghiên cứu giá trị của hs-CRP, hs-cTnT và NT-proBNP trong tiên lượng ngắn hạn bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, trong nghiên cứu này tác giả chỉ tiên lượng biến cố tim mạch trong vòng 30 ngày và đánh giá trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, tuy nhiêncho đến nay chưa có nghiên cứu nào đồng thời đánh giá ý nghĩa tiên lượng trong vòng 6 tháng củanồng độ 3 dấu ấn sinh họchs-Troponin T, NTproBNP, hs-CRP ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên được can
thiệp động mạch vành qua da thì đầu, do đó chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu biến đổi nồng độ và giá trị tiên lượng của hs-Troponin T, NTproBNP, hs-CRP ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vànồng độ hs-TnT, NTproBNP, hs-CRPở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu.
2. Đánh giá giá trị tiên lượng của hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP với một số biến cố tim mạch và tử vong trong vòng 6 tháng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da thì đầu

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………….. 1
Chương 1.TỔNG QUAN …………………………………………………………………. 3
1.1. NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN…………………………… 3
1.1.1. Đại cương về hội chứng mạch vành cấp ……………………………………… 3
1.1.2. Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên…………………………………………. 4
1.2. VAI TRÒ VÀ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH
CỦAhs-TROPONIN T, NT-proBNP VÀ hs-CRP Ở BỆNH NHÂN NHỒI
MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG
MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU…………………………………………………. 15
1.2.1. hs-Troponin Ttrong nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và giá trị tiên
lượng ……………………………………………………………………………………….. 15
1.2.2. NT- proBNP trong nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và giá trị tiên
lượng ……………………………………………………………………………………….. 20
1.2.3. hs-CRP trong nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và giá trị tiên lượng
bệnh ……………………………………………………………………………………….. 27
1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM.. 29
1.3.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới……………………………………………. 29
1.3.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ………………………………………….. 34
Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………… 36
2.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU……………………………….. 36
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU……………………………………………………. 36
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ……………………………………………………………… 36
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………….. 36
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………………………………. 37
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………. 37
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu …………………………………………………………. 372.3.3. Phương tiện nghiên cứu…………………………………………………………. 37
2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu ……………………………………………….. 37
2.3.5. Các tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại được sử dụng trong nghiên cứu.
……………………………………………………………………………………….. 46
2.4. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU……………………………………………. 52
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ………………………………………….. 54
2.6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………. 55
Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 56
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU …………. 56
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới………………………………………………………. 56
3.1.2. Đặc điểm BMI của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu……………….. 56
3.1.3. Bệnh nền và các yếu tố nguy cơ tim mạch ……………………………….. 57
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NỒNG ĐỘ hs-TnT,
NT-proBNP, hs-CRP Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST
CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ
ĐẦU 58
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng ………………………………………………………….. 58
3.2.2. Tần số tim và huyết áp khi bệnh nhân nhập viện……………………….. 59
3.2.3. Phân tầng nguy cơ theo thang điểm TIMI ………………………………… 60
3.2.4. Phân tầng nguy cơ theo thang điểm GRACE ……………………………. 60
3.2.5. Đặc điểm điện tâm đồ của bệnh nhân ……………………………………… 61
3.2.6. Đặc điểm chỉ số EF trên siêu âm tim ………………………………………. 62
3.2.7. Đặc điểm tổn thương động mạch vành ……………………………………. 62
3.2.8. Mức độ hẹp động mạch vành thủ phạm …………………………………… 63
3.2.9. Biến cố tim mạch và tử vong trong vòng 6 tháng trên đối tượng
nghiên cứu …………………………………………………………………………….. 63
3.2.10. Sự biến đổi nồng độ hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP tại thời điểm nhập
viện và sau can thiệp 24 giờ ……………………………………………………………. 643.2.11. Mối liên quan giữa nồng độ hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP với số
nhánh ĐMV tổn thương. ………………………………………………………………… 64
3.2.12. Mối liên quan giữa nồng độ hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP thời điểm
nhập viện và sau can thiệp 24h với mức độ tổn thương ĐMV ………………… 66
3.2.13. Nồng độ hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP thời điểm nhập viện và sau
can thiệp 24h với chỉ số EF trên siêu âm……………………………………………. 68
3.2.14. Mối tương quan giữa biến đổi nồng độ hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP
tại thời điểm nhập viện với thang điểm GRACE………………………………….. 69
3.2.15. Mối tương quan giữa biến đổi nồng độ hs-TnT, NT-proBNP và hsCRP thời điểm nhập viện với thang điểm TIMI…………………………………… 70
3.3. GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP VỚI
BIẾN CỐ SUY TIM VÀ TỬ VONG TRONG VÒNG 6 THÁNG Ở BỆNH
NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN
THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU ……………………………. 70
3.3.1. Mối liên quan giữa biến đổi nồng độ hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP
với biến cố suy tim và tử vong…………………………………………………………. 70
3.3.2. Mối liên quan giữa nồng độ hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP sau can
thiệp 24h với biến cố suy tim và tử vong……………………………………………. 73
3.3.3. Điểm GRACE và TIMI trong nhóm bệnh nhân có biến cố tim mạch 75
3.3.4. Phối hợp thang điểm TIMI với nồng độ các chất hs-TnT, NT-proBNP
và hs-CRP trong tiên lượng biến cố suy tim ……………………………………….. 75
3.3.5. Phối hợp thang điểm GRACE với nồng độ các chất hs-TnT, NTproBNP, hs-CRP trong tiên lượng biến cố suy tim……………………………….. 76
3.3.6. Phối hợp thang điểm TIMI với hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP trong
tiên lượng biến cố tử vong………………………………………………………………. 77
3.3.7. Phối hợp thang điểm GRACE với hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP trong
tiên lượng biến cố tử vong………………………………………………………………. 78
3.3.8. Khả năng tiên lượng biến cố tử vong theo điểm cắt nồng độ của hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP tại thời điểm nhập viện với thang điểm TIMI và
GRACE ở bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu …………………………………….. 79
3.3.9. Giá trị dự đoán biến cố tử vong trong vòng 6 tháng của một số yếu tố
lâm sàng và cận lâm sàng ……………………………………………………………….. 86
Chương 4.BÀN LUẬN ………………………………………………………………….. 88
4.1.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ
hs-TnT, NT-proBNP VÀ hs-CRP Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM
KHÔNG ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
QUA DA THÌ ĐẦU………………………………………………………………………. 88
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu………………………………. 88
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, thang điểm TIMI, GRACE và biến
đổi nồng độ hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP của đối tượng nghiên cứu……….. 91
4.2. GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP TRONG
DỰ ĐOÁN BIẾN CỐ SUY TIM VÀ TỬ VONG TRONG VÒNG 6 THÁNG
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN ĐƯỢC
CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA THÌ ĐẦU…………………… 107
4.2.1. Mối liên quan giữa biến đổi nồng độ hs-TnT, NT-proBNP và hs-CRP
với biến cố suy tim và tử vong……………………………………………………….. 107
4.2.2. Phối hợp nồng độ hs-TnT, NT-proBNP, hs-CRP với thang điểm TIMI
và GRACE trong tiên lượng biến cố suy tim và tử vong ……………………… 114
4.2.3. Phân tích hồi quy đơn biến và đa biến một số yếu tố lâm sàng và cận
lâm sàng trong dự đoán biến cố tử vong…………………………………………… 117
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………. 120
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………………. 122
TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………………………………..
PHỤ LỤC 1……………………………………………………………………………………..
PHỤ LỤC 2……………………………………………………………………………………

DANH MỤC HÌNH
Biểu đồ 3.1. Bệnh nền trên đối tượng nghiên cứu ……………………………….. 57
Biểu đồ 3.2. Một số yếu tố nguy cơ tim mạch …………………………………….. 57
Biểu đồ 3.3. Đường cong ROC tiên lượng tử vong của hs-cTnT,NT-proBNP,
hs-CRP thời điểm nhập viện và điểm TIMI, GRACE. …………… 80
Biểu đồ 3.4. Đường cong Kaplan Meier biểu thị tỷ lệ tử vong (theo thời gian)
trong vòng 6 tháng theo ngưỡng nồng độ hs-TnT thời điểm nhập
viện………………………………………………………………………………. 81
Biểu đồ 3.5. Đường cong Kaplan Meier biểu thị tỷ lệ tử vong (theo thời gian)
trong vòng 6 tháng theo ngưỡng nồng độ NT-proBNP thời điểm
nhập viện. ……………………………………………………………………… 82
Biểu đồ 3.6. Đường cong Kaplan Meier biểu thị tỷ lệ tử vong (theo thời gian)
trong vòng 6 tháng theo ngưỡng nồng độ CRP thời điểm nhập viện
……………………………………………………………………………………. 83
Biểu đồ 3.7. Đường cong Kaplan Meier biểu thị tỷ lệ tử vong (theo thời gian)
trong vòng 6 tháng theo ngưỡng thang điểm TIMI thời điểm nhập
viện………………………………………………………………………………. 84
Biểu đồ 3.8. Đường cong Kaplan Meier biểu thị tỷ lệ tử vong (theo thời gian)
trong vòng 6 tháng theo ngưỡng thang điểm GRACE thời điểm
nhập viện. ……………………………………………………………………… 8