Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu các động mạch thắt lưng trên người Việt Nam trưởng thành

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu các động mạch thắt lưng trên người Việt Nam trưởng thành. Động mạch thắt lưng (ĐMTL) thường là bốn cặp nhánh bên của động mạch chủ bụng (ĐMCB) cung cấp máu cho các cơ cạnh sống, cơ thành bụng sau và bên, thân đốt sống (ĐS), tủy sống, da vùng thắt lưng [66]. Trong thực hành lâm sàng, các nhánh động mạch thắt lưng thường nằm ngay trong phẫu trường của các kỹ thuật tiếp cận cột sống lối trước và lối bên [43], [94]. Ở lĩnh vực can thiệp mạch máu, động mạch thắt lưng là nguồn rò nội mạch loại II sau điều trị phình động mạch chủ bằng stent graft (EVAR) [18], [31]. Trong phẫu thuật tạo hình, nhánh xuyên (NX) các động mạch thắt lưng mở ra hướng tiếp cận mới trong tái tạo mô mềm vùng lưng – cùng cụt và tái tạo vú sau đoạn nhũ [24], [56], [67], [71].
Các động mạch thắt lưng trước đây ít được chú ý và chỉ được mô tả tương đối đơn giản trong các y văn giải phẫu kinh điển. Trên thế giới, đã có những nghiên cứu giải phẫu trên xác cũng như bằng phương tiện chẩn đoán hình ảnh mô tả về động mạch thắt lưng và nhận thấy các động mạch này rất đa dạng, nhiều biến thể. Tuy nhiên, các công bố tập trung nghiên cứu sâu về một vài khía cạnh mà các tác giả quan tâm nên thường chỉ đề cập đến những đặc điểm riêng lẽ [12], [27], [33], [44], [45], [79]. Đồng thời, có những kết quả còn chưa được đồng thuận giữa các tác giả khác nhau.

Ở Việt Nam, nghiên cứu về các động mạch thắt lưng còn rất ít và chỉ nhận xét một vài đặc điểm với cỡ mẫu hạn chế. Trong khi đó, các nghiên cứu cho thấy quần thể Châu Á (bao gồm người Việt Nam) có sự khác biệt so với quần thể phương Tây về tỷ lệ cơ thể, hình thái cột sống. Đây là những yếu tố có thể ảnh hưởng đến nguyên ủy, đường đi, kiểu phân nhánh và mối liên quan của các động mạch thắt lưng [48], [49]. Vì vậy, phần lớn các nghiên cứu giải phẫu động mạch thắt lưng và các nhánh xuyên trên quần thể châu Âu hoặc Đông Á2 nói trên không phải là dữ liệu dành riêng cho người Việt Nam, làm giảm khả năng ứng dụng trực tiếp trong lâm sàng [3], [4].
Vì lý do đó, nghiên cứu này đặt ra câu hỏi: Hệ thống động mạch thắt lưng và các nhánh xuyên của chúng ở người Việt Nam trưởng thành có những đặc điểm giải phẫu và liên quan nào? Từ cơ sở đó, luận án “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu các động mạch thắt lưng trên người Việt Nam trưởng thành” được tiến hành với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm giải phẫu (tỷ lệ xuất hiện, nguyên ủy, đường đi, kích thước, phân nhánh) và mối liên quan của các động mạch thắt lưng với các cấu trúc lân cận.
2. Mô tả đặc điểm giải phẫu (tỷ lệ xuất hiện, nguyên ủy, phân loại, đường đi, kích thước), mối liên quan và định khu của nhánh xuyên các động mạch thắt lưng

MỤC LỤC
Lời cam đoan………………………………………………………………………………………… i
Danh mục từ viết tắt tiếng Việt………………………………………………………………iv
Danh mục từ viết tắt tiếng Anh………………………………………………………………. v
Danh mục bảng ……………………………………………………………………………………vi
Danh mục hình …………………………………………………………………………………….ix
Danh mục biểu đồ ……………………………………………………………………………….xii
MỞ ĐẦU…………………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN …………………………………………………………………….. 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng thắt lưng…………………………………………………. 3
1.2. Đặc điểm giải phẫu và tương quan của các động mạch thắt lưng……….. 6
1.3. Đặc điểm giải phẫu và định khu nhánh xuyên động mạch thắt lưng …. 14
1.4. Ứng dụng và các phương pháp nghiên cứu động mạch thắt lưng……… 18
1.5. Tình hình nghiên cứu về giải phẫu các động mạch thắt lưng……………. 24
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………….. 32
2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………. 32
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………….. 33
2.3. Đạo đức nghiên cứu……………………………………………………………………. 57
Chương 3. KẾT QUẢ ………………………………………………………………………… 58
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu……………………………………………. 58
3.2. Đặc điểm giải phẫu và liên quan của các động mạch thắt lưng ………… 58
3.3. Đặc điểm giải phẫu, liên quan và định khu của nhánh xuyên các động
mạch thắt lưng……………………………………………………………………………………. 77
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 86
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu……………………………………………. 86
4.2. Đặc điểm giải phẫu và liên quan của các động mạch thắt lưng ………… 87
iii
4.3. Đặc điểm giải phẫu, liên quan và định khu của nhánh xuyên các động
mạch thắt lưng………………………………………………………………………………….. 111
4.4. Hạn chế của nghiên cứu…………………………………………………………….. 127
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 128
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 130
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 2: Kiểm chuẩn dụng cụ
Phụ lục 3: Danh sách xác phẫu tích
Phụ lục 4: Giấy chấp thuận Y đứ
Danh mục bảng
Bảng 3.1. Đặc điểm chung mẫu xác tham gia nghiên cứu (n = 90)……………. 58
Bảng 3.2. Nguyên ủy các động mạch thắt lưng (n = 90) ………………………….. 59
Bảng 3.3. Tỷ lệ các động mạch thắt lưng có chung nguyên ủy…………………. 60
Bảng 3.4. Góc tạo bởi các ĐMTL với trục dọc dưới đốt sống đồng mức …… 61
Bảng 3.5. Góc tạo bởi các ĐMTL (phải/ trái) với trục dọc dưới đốt sống ….. 61
Bảng 3.6. Đường kính động mạch thắt lưng tại vị trí cách nguyên ủy 5mm.. 62
Bảng 3.7. Đường kính ĐMTL tại vị trí cách nguyên ủy 5mm theo giới…….. 63
Bảng 3.8. Đường kính động mạch chủ bụng tại các mức đốt sống (n = 90) .. 64
Bảng 3.9. Chiều dài các động mạch thắt lưng từ nguyên ủy đến bờ trong cơ
thắt lưng lớn và đến vị trí phân nhánh đầu tiên ………………………………………. 65
Bảng 3.10. Chiều dài các động mạch thắt lưng theo giới …………………………. 67
Bảng 3.11. Tỷ lệ xuất hiện các nhánh chính của ĐMTL………………………….. 68
Bảng 3.12. Tỷ lệ các loại nguyên ủy của nhánh tủy sống…………………………. 68
Bảng 3.13. Nguyên ủy ĐMTL so với bờ trên đốt sống đồng mức …………….. 70
Bảng 3.14. Nguyên ủy ĐMTL so với bờ dưới đốt sống đồng mức……………. 70
Bảng 3.15. Khoảng cách từ nguyên ủy ĐMTL đến bờ đốt sống……………….. 71
Bảng 3.16. Khoảng cách từ nguyên ủy ĐMTL (phải/ trái) đến bờ đốt sống.. 71
Bảng 3.17. Phân bố các động mạch thắt lưng theo bốn vùng của đốt sống … 73
Bảng 3.18. Mối liên quan vị trí các động mạch thắt lưng với trụ cơ hoành … 74
Bảng 3.19. Liên quan của các động mạch thắt lưng với cơ thắt lưng lớn …… 74
Bảng 3.20. Liên quan ĐMTL với chuỗi giao cảm thắt lưng……………………… 75
Bảng 3.21. Khoảng cách từ nguyên ủy ĐMTL đến mốc giải phẫu ĐMCB … 75
Bảng 3.22. Đường kính của các tĩnh mạch thắt lưng……………………………….. 76
Bảng 3.23. Tỷ lệ nhánh xuyên của các động mạch thắt lưng (n=90) …………. 77
Bảng 3.24. Tỷ lệ các loại nhánh xuyên của các động mạch thắt lưng………… 78
Bảng 3.25. Đường kính nhánh xuyên của các động mạch thắt lưng ………….. 79viii
Bảng 3.26. Chiều dài nhánh xuyên các động mạch thắt lưng……………………. 81
Bảng 3.27. Chiều dài nhánh xuyên các động mạch thắt lưng theo giới ……… 81
Bảng 3.28. Độ dày da, mô dưới da vị trí NX ĐMTL xuyên mạc thắt lưng…. 83
Bảng 3.29. Tọa độ nhánh xuyên các động mạch thắt lưng theo phải/ trái…… 85
Bảng 4.1. So sánh đường kính trên CTA và trên xác tươi………………………. 116
Bảng 4.2. So sánh chiều dài trên CTA và trên xác ………………………………… 11

Danh mục hình
Hình 1.1. Giới hạn thắt lưng ………………………………………………………………….. 3
Hình 1.2. Cơ và mạc thắt lưng ……………………………………………………………….. 4
Hình 1.3. Các mặt và các bờ của thân đốt sống thắt lưng…………………………… 5
Hình 1.4. Nguyên ủy các động mạch thắt lưng (A, B, C, D)………………………. 6
Hình 1.5. Đường đi của động mạch thắt lưng mặt bên đốt sống …………………. 7
Hình 1.6. Đường đi của động mạch thắt lưng…………………………………………… 8
Hình 1.7. Phân nhánh của các động mạch thắt lưng………………………………… 10
Hình 1.8. Các dạng nguyên ủy của nhánh tủy động mạch thắt lưng ………….. 11
Hình 1.9. Các phân nhánh của nhánh lưng động mạch thắt lưng ………………. 12
Hình 1.10. Hệ thống tĩnh mạch thắt lưng……………………………………………….. 14
Hình 1.11. Nhánh xuyên động mạch thắt lưng L4…………………………………… 15
Hình 1.12. Phân loại nhánh xuyên động mạch thắt lưng………………………….. 16
Hình 1.13. Định khu nhánh xuyên động mạch thắt lưng theo trục tọa độ:….. 17
Hình 1.14. Vạt nhánh xuyên động mạch thắt lưng ………………………………….. 20
Hình 1.15. Siêu âm Doppler xác định vị trí NX động mạch thắt lưng ……….. 22
Hình 2.1. Bốn kiểu đường đi của ĐMTL tại 4 vùng (I-IV)………………………. 39
Hình 2.2. Bộ dụng cụ phẫu tích vi phẫu ………………………………………………… 43
Hình 2.3. Thước đo chiều dài, đường kính sử dụng trong nghiên cứu……….. 43
Hình 2.4. Thước đo độ sử dụng trong nghiên cứu…………………………………… 44
Hình 2.5. Các dụng cụ được dán tem hiệu chuẩn và kiểm định đạt chuẩn….. 45
Hình 2.6. Đo chiều dài từ nguyên ủy ĐMTL đến bờ trong cơ thắt lưng lớn.. 45
Hình 2.7. Đo đường kính động mạch thắt lưng ………………………………………. 46
Hình 2.8. Đo góc (α) tạo bởi ĐMTL L3 bên trái với trục dọc dưới ĐS ……… 47
Hình 2.9. Trục tọa độ Oxy …………………………………………………………………… 48
Hình 2.10. Sơ đồ các bước nghiên cứu ………………………………………………….. 49
Hình 2.11. Phẫu tích đường bụng …………………………………………………………. 50x
Hình 2.12. Đánh dấu nguyên ủy các động mạch thắt lưng bằng kim cúc …… 50
Hình 2.13. Các dụng cụ để bơm màu…………………………………………………….. 51
Hình 2.14. Kỹ thuật bơm màu vào động mạch thắt lưng………………………….. 52
Hình 2.15. Các mốc giải phẫu vùng lưng ………………………………………………. 53
Hình 2.16. Phẫu tích vùng lưng ……………………………………………………………. 54
Hình 2.17. Phẫu tích vùng lưng tìm các NX ĐMTL ……………………………….. 54
Hình 3.1. Đường đi của nhánh xuyên động mạch thắt lưng L2 trái …………… 79
Hình 3.2. Tĩnh mạch tùy hành nhánh xuyên các động mạch thắt lưng ………. 83
Hình 4.1. Các cặp ĐMTL L1 – L4 và ĐMTL L5 trái………………………………. 88
Hình 4.2. Trường hợp không có động mạch thắt lưng L4 trái và L5 hai bên. 89
Hình 4.3. Nguyên ủy của các động mạch thắt lưng bên phải ……………………. 90
Hình 4.4. Biến thể ĐMTL L4 phải chung nguyên ủy với ĐM cùng giữa …… 91
Hình 4.5. Hướng đi của các động mạch thắt lưng tại mặt bên đốt sống……… 92
Hình 4.6. Động mạch chủ bụng và các động mạch thắt lưng ……………………. 94
Hình 4.7. Phân nhánh của động mạch thắt lưng ……………………………………… 98
Hình 4.8. Đo khoảng cách nguyên ủy ĐMTL đến bờ đốt sống……………….. 101
Hình 4.9. So sánh vị trí nguyên ủy của các động mạch thắt lưng hai bên…. 102
Hình 4.10. Động mạch thắt lưng L1 và L2 bên phải chạy sau trụ cơ hoành 105
Hình 4.11. Xác định nguyên ủy của động mạch thắt lưng L1, L2 bên phải sau
trụ cơ hoành: A- trước khi cắt trụ cơ hoành, B- sau khi cắt ……………………. 105
Hình 4.12. ĐMTL so với cơ thắt lưng lớn và chuỗi giao cảm thắt lưng …… 107
Hình 4.13. Vị trí nguyên ủy các ĐMTL so với các mốc giải phẫu ĐMCB.. 109
Hình 4.14. Tĩnh mạch tùy hành động mạch thắt lưng L3 trái………………….. 111
Hình 4.15. Nhánh xuyên các động mạch thắt lưng L1 – L2 phải…………….. 112
Hình 4.16. Siêu âm Doppler phát hiện NX các động mạch thắt lưng ………. 113
Hình 4.17. Các loại nhánh xuyên động mạch thắt lưng………………………….. 114
Hình 4.18. Xác định đường đi của NX các ĐMTL bằng siêu âm Doppler .. 115xi
Hình 4.19. Cấu trúc mô học của nhánh xuyên động mạch thắt lưng………… 118
Hình 4.20. Hai tĩnh mạch tùy hành (màu đen) đi kèm hai bên nhánh xuyên
động mạch thắt lưng L2 bên trái (bắt màu Acrylic màu xanh)………………… 121
Hình 4.21. Hai TMTL (màu xanh) đi kèm NX ĐMTL (màu đỏ)…………….. 122
Hình 4.22. Định khu tọa độ NX các động mạch thắt lưng lên vùng lưng …. 124
Hình 4.23. Đường viền đứt đoạn biểu thị phạm vi cấp máu của nhánh xuyên
động mạch thắt lưng trên xác ngâm formol (A) và xác tươi (B) ……………… 12