Nghiên cứu điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài. Gãy khung chậu là tổn thương thường gặp, với tỷ lệ từ 23-37 trường hợp/100.000 dân/năm [106]. Theo Failinger (1992), gãy khung chậu chiếm từ 1-3% tổng số các gãy xương và khoảng 2% lý do nhập viện do nguyên nhân chấn thương. Demetriades (2002) với một nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ gãy khung chậu từ 5-9,3% tổng số các loại gãy xương, trong đó tỷ lệ có sốc chấn thương chiếm đến >40%. Theo một cách nhìn khác, như thống kê của Larry (1994), Ganssen (1996), Chueire (2004) và Barzilay (2005), Zsolt (2007) [166] thì gãy khung chậu chiếm tỷ lệ từ 40 đến 55,2% trong tổng số các loại tổn thương khung chậu. Đây là tổn thương nặng, phức tạp, có tỷ lệ tử vong cao, chỉ đứng sau chấn thương sọ não [trích 41], [113], dao động từ 10-20% trong tổng số các gãy khung chậu [40]. Đặc biệt, nhóm BN gãy hở khung chậu có thông báo tỷ lệ này từ trên 20% lên tới 50%. Ở Việt nam, Ngô Bảo Khang (1995) và Nguyễn Đức Phúc (2004) thông báo tỷ lệ gãy khung chậu chiếm từ 3-5% trong tổng số các loại gãy xương [12], tuy nhiên chưa ghi nhận thống kê nào về tỷ lệ tử vong.

Nguyên nhân gãy khung chậu chủ yếu là do tai nạn giao thông. Theo thông báo của Majeed vào năm 1990 thì tỷ lệ do tai nạn giao thông chiếm 78,57%, theo Galois (2003) tỷ lệ này là 82%. Tại Việt Nam, thống kê của Ngô Bảo Khang (1995) và Nguyễn Đức Phúc (2004), tai nạn giao thông chiếm khoảng trên dưới 50%, trong khi theo Nguyễn Vĩnh Thống (1998), tỷ lệ do tai nạn giao thông lên tới 93,4% và Phạm Đăng Ninh (2010) là 82,85%.
Gãy khung chậu luôn là một tổn thương nặng và phức tạp. Sở dĩ kết quả điều trị tại các nước tiên tiến đã đạt được rất khả quan là nhờ những tiến bộ của gây mê hồi sức, và sự phát triển các dụng cụ chuyên dụng cho điều trị loại gãy xương này. Mặc dầu vậy, người ta cũng đánh giá rất cao về những hiểu biết rõ ràng hơn của tổn thương giải phẫu gãy khung chậu.2
Ở Việt nam, nghiên cứu về gãy khung chậu có chưa nhiều, tham khảo y văn trong nước chưa thấy có thông báo nào về đặc điểm tổn thương giải phẫu của gãy khung chậu. Trên thực tế thì tình trạng cấp cứu ban đầu nói chung, trong đó có gãy khung chậu còn nhiều bất cập. Khả năng vận chuyển bệnh nhân, điều trị đa chấn thương và những gãy xương lớn còn chưa đồng đều, nhất là ở tuyến cơ sở. Đây cũng là nguyên nhân căn bản làm cho chất lượng điều trị chấn thương chưa được tốt. Với đa số gãy khung chậu vẫn được điều trị một cách thụ động, người bệnh được đặt nằm bất động trong thời gian năm sáu tuần, người thầy thuốc tập trung điều trị chống sốc và các rối loạn biến chứng nếu có.
Một số trường hợp gãy không vững được điều trị bằng cách kết hợp giữa kéo liên tục hoặc nằm võng treo để ép và cố định khung chậu. Phương pháp này chỉ thích hợp với nhóm bệnh nhân có tổn thương nhẹ, gãy từng phần khung chậu đơn thuần; với các trường hợp gãy không vững, tổn thương kết hợp nhiều cơ quan thì bộc lộ nhiều hạn chế. Xu hướng kết xương bên trong được nhiều nước tiên tiến chỉ định trong gãy khung chậu không vững, đặc biệt là gãy có kèm theo gãy ổ cối, kết quả thu được khá khả quan. Tuy nhiên, đây là một can thiệp lớn, như thế chỉ có thể chỉ định cho các trường hợp khi mà tình trạng toàn thân đã ổn định, gãy kín và phải tiến hành sớm mới có thể nắn chỉnh được ổ gãy, trong khi tổng trạng bệnh nhân còn yếu do chấn thương lớn và tổn thương kết hợp các cơ quan khác, vì vậy cần phải cân nhắc cẩn trọng khi đặt chỉ định.
Sử dụng khung cố định ngoài đối với gãy khung chậu là giải pháp đơn giản và an toàn, có thể áp dụng được tại các tuyến có chuyên khoa. Nhiều tác giả cho rằng, khi cố định ổ gãy xương sớm, đạt tương đối vững chắc sẽ phát huy tác dụng giảm đau, kiểm soát chảy máu nên giúp phòng và chống sốc rất hiệu quả. Khi ổ gãy đã được cố định, người bệnh có thể tập vận động sớm, tạo điều kiện thuận lợi để chăm sóc các vết thương, nhất là vết thương phần mềm có điều kiện mau chóng phục hồi.3
Tư duy theo nguyên lý đó, trong những năm qua, tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện kết xương sớm để điều trị những trường hợp gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài, loại khung dạng tứ giác phía trước. Với đường hướng này, khung chậu được nắn chỉnh phục hồi về hình thể giải phẫu và ổ gãy được cố định tương đối vững chắc. Cùng với việc triển khai phương pháp này, một quan điểm điều trị xuất phát từ thực tiễn, chúng tôi thấy trong quá trình thực hiện rất cần tìm hiểu đặc điểm tổn thương giải phẫu của gãy khung chậu không vững và nhận định về các loại tổn thương này, rút kinh nghiệm nhằm nâng cao hiệu quả điều trị ngày càng tốt hơn. Đó cũng chính là lý do chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài” nhằm hai mục tiêu:
1- Khảo sát về đặc điểm tổn thương giải phẫu của gãy khung chậu không vững.
2- Đánh giá kết quả điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài và nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………………………. 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN …………………………………………………………………………. 4
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHUNG CHẬU ………………………………………………… 4
1.1.1. Đặc điểm về hình thể ……………………………………………………………………..4
1.1.2. Hệ thống dây chằng ……………………………………………………………………….5
1.1.3. Chức năng khung chậu …………………………………………………………………..7
1.1.4. Liên quan giải phẫu các cơ quan trong chậu hông…………………………….7
1.2. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU GÃY KHUNG CHẬU …………………………………. 9
1.2.1. Cơ chế chấn thương ……………………………………………………………………..10
1.2.2. Mức độ nặng của gãy khung chậu và điểm ISS………………………………12
1.2.3. Hình thái tổn thương giải phẫu gãy khung chậu ……………………………..13
1.2.4. Tổn thương kết hợp trong gãy khung chậu …………………………………….21
1.3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU ………………………………. 23
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng……………………………………………………………………..23
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh………………………………………………………………………24
1.3.3. Điều trị gãy khung chậu………………………………………………………………..28
1.3.4. Điều trị phẫu thuật………………………………………………………………………..31
1.3.5. Điều trị gãy khung chậu bằng khung cố định ngoài ………………………..33
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………. 40
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU …………………………………………………………………. 40
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………………………………………………… 40
2.2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu……………………………………………………..41
2.2.2. Nghiên cứu đặc điểm tổn thương giải phẫu ……………………………………45
2.2.3. Điều trị bệnh nhân gãy khung chậu không vững bằng cố định ngoài .46
2.2.4. Phương pháp đánh giá kết quả ………………………………………………………55iii
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………………. 63
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU………………………… 63
3.1.1. Tuổi và giới………………………………………………………………………………….63
3.1.2. Nguyên nhân chấn thương…………………………………………………………….63
3.1.3. Thời điểm vào viện ………………………………………………………………………63
3.1.4. Sơ cứu, cố định tạm thời của tuyến trước……………………………………….64
3.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU……………………………………………….. 64
3.2.1 Đặc điểm tổn thương khung chậu…………………………………………………..64
3.2.2. Tổn thương kết hợp………………………………………………………………………67
3.2.3. Tình trạng sốc chấn thương…………………………………………………………..69
3.2.4. Lượng giá mức độ nặng của gãy khung chậu không vững ………………70
3.3. PHÂN TÍCH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ…………………………………………………………. 71
3.3.1. Lượng máu truyền………………………………………………………………………..71
3.3.2. Thời điểm đặt khung cố định ngoài ……………………………………………….73
3.3.3. Xử trí tổn thương kết hợp ……………………………………………………………..74
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU…………………………………………… 76
3.4.1. Kết quả gần………………………………………………………………………………….76
3.4.2. Kết quả xa……………………………………………………………………………………80
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN …………………………………………………………………………… 92
4.1. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU………………………………………………………………….. 92
4.1.1. Tổn thương giải phẫu gãy khung chậu không vững ………………………..92
4.1.2. Tổn thương kết hợp một số cơ quan ………………………………………………96
4.1.3. Tỷ lệ sốc chấn thương, điểm ISS và vấn đề truyền máu ………………. 101
4.1.4. Ý nghĩa của điểm ISS trong tiên lượng và điều trị gãy khung chậu. 104
4.2. ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU KHÔNG VỮNG BẰNG KHUNG CỐ
ĐỊNH NGOÀI ……………………………………………………………………………………. 105
4.2.1. Xử trí của tuyến trước……………………………………………………………….. 105
4.2.2. Lựa chọn cố định ngoài …………………………………………………………….. 107
4.2.3. Thời điểm đặt khung cố định ngoài ……………………………………………. 111
4.2.4. Xử trí bệnh nhân đa chấn thương……………………………………………….. 112
4.2.5. Xử trí gãy hở khung chậu ………………………………………………………….. 113
4.2.6. Vị trí xuyên các đinh Schanz……………………………………………………… 114
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ……………………………………………………………………………. 116iv
4.3.1. Kết quả phục hồi giải phẫu………………………………………………………… 116
4.3.2. Kết quả liền xương……………………………………………………………………. 117
4.3.3. Kết quả phục hồi chức năng………………………………………………………. 118
4.3.4. Kết quả chung…………………………………………………………………………… 119
4.3.5. Về tai biến, biến chứng ……………………………………………………………… 119
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………………….124
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
2.1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu……………………………………….. 57
2.2. Bảng điểm đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo Majeed…………………… 59
2.3. Bảng điểm đánh giá kết quả chung………………………………………………………….. 61
3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới (n = 94). ………………………………………….. 63
3.2. Nguyên nhân chấn thương (n = 94)…………………………………………………………. 63
3.3. Cố định tạm thời khung chậu tại tuyến trước (n=94). ……………………………….. 64
3.4. Phân bố bệnh nhân theo tính chất gãy kín- hở (n=94)……………………………….. 64
3.5. Phân loại gãy khung chậu theo Young và Burgess (n = 94)………………………. 65
3.6. Liên quan giữa tính chất và phân loại gãy khung chậu (n=94)…………………… 65
3.7. Phân bố theo vị trí tổn thương cung chậu trước (n= 94)…………………………….. 66
3.8. Phân bố theo vị trí tổn thương cung chậu sau (n=94)………………………………… 66
3.9. Liên quan phân loại và vị trí tổn thương cung chậu sau (n=94). ………………… 67
3.10. Liên quan tổn thương tiết niệu-sinh dục với phân loại gãy (n=94). ………….. 68
3.11. Phân bố bệnh nhân sốc theo phân loại gãy khung chậu (n = 94)………………. 69
3.12. Liên quan giữa tình trạng sốc và phân loại gãy (n= 94)…………………………… 70
3.13. Liên quan giữa độ nặng với phân loại gãy (n = 94)………………………………… 70
3.14. So sánh mức độ nặng của BN với phân loại gãy (n = 94)……………………….. 71
3.15. Liên quan lượng máu truyền và phân loại gãy (n=94). ……………………………. 71
3.16. Liên quan giữa lượng máu truyền với điểm ISS (n = 94). ……………………….. 72
3.17. Thời gian đặt khung cố định ngoài từ sau chấn thương (n=94) 73
3.18. Liên quan thời điểm đặt khung cố định ngoài và điểm ISS (n = 94)………… 74
3.19. Kết quả phục hồi giải phẫu theo phân loại gãy (n=94)…………………………….. 76
3.20. Kết quả phục hồi giải phẫu theo tính chất gãy (n=94)……………………………… 77
3.22. Tổng kê tai biến, biến chứng (n=94)………………………………………………………. 78
3.23. Tổng kê nhiễm khuẩn chân đinh (nđ = 376)……………………………………………. 79
3.24. Thời gian mang khung CĐN ( n=94). ……………………………………………………. 80
3.25. Phân bố BN theo thời gian kiểm tra kết quả xa (n=81)……………………………. 81
3.27. Mức độ đau liên quan với phân loại gãy (n = 65)……………………………………. 82vii
3.28. Liên quan vị trí tổn thương cung chậu sau và điểm VAS (n=65)……………… 82
3.29. Liên quan điểm VAS và di lệch còn lại cung chậu sau (n=65)…………………. 83
3.30. Kết quả phục hồi chức năng theo phân loại gãy (n = 81)…………………………. 84
3.31. Phân bố kết quả phục hồi chức năng theo điểm số ISS (n=81). ………………. 84
3.32. Liên quan giữa điểm ISS và kết quả phục hồi chức năng (n=81)……………… 85
3.33. Liên quan phục hồi giải phẫu và phục hồi chức năng (n = 81)…………………. 85
3.34. Liên quan phục hồi chức năng và tính chất gãy (n=81). ………………………….. 86
3.35. Kết quả phục hồi chức năng theo thời gian (n=81). ………………………………… 87
3.36. Liên quan kết quả chung với phân loại gãy (n = 81)……………………………….. 88
3.37. Liên quan kết quả chung theo điểm ISS (n=81). …………………………………….. 88
3.38. Liên quan giữa điểm ISS và kết quả chung (n=81). ………………………………… 89
3.39. Liên quan kết quả chung và tính chất gãy (n=81)……………………………………. 89
3.40. Phục hồi kết quả chung theo thời gian (n=81). ……………………………………….. 90
3.41. Liên quan kết quả phục hồi chức năng và kết quả chung(n=81)………………. 91
4.1. So sánh tỷ lệ BN có sốc và lượng máu truyền trung bình/1 BN……………..102
4.2. So sánh lượng máu truyền với phân loại gãy khung chậu…………………………102viii
DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Hình ảnh khung chậu……………………………………………………………………………….. 4
1.2. Hệ thống dây chằng của khung chậu…………………………………………………………. 5
1.3. Mô tả phía sau khớp cùng chậu giống như cầu treo của Tile……………………….. 6
1.4. Hướng chuyển tiếp trọng lực của cơ thể qua khung chậu……………………………. 7
1.5. Giải phẫu cơ quan trong chậu hông. ………………………………………………………….. 8
1.6. Hệ thống mạch máu và thần kinh vùng chậu……………………………………………… 9
1.7. Các hướng vector lực chấn thương trong gãy khung chậu…………………………. 11
1.8. Phân loại gãy khung chậu theo vị trí giải phẫu. ………………………………………… 14
1.9. Bảng phân loại gãy khung chậu theo Young & Burgess (1990). ……………….. 16
1.10. Gãy khung chậu không vững không hoàn toàn. ……………………………………… 17
1.11. Gãy khung chậu không vững hoàn toàn…………………………………………………. 18
1.12. Chụp XQ khung chậu tư thế trước- sau………………………………………………….. 25
1.13. Chụp XQ khung chậu tư thế Inlet………………………………………………………….. 25
1.14. Chụp XQ khung chậu tư thế Outlet. ………………………………………………………. 26
1.15. Hình ảnh CT-scan và CT-3D khung chậu………………………………………………. 27
1.16. Điều trị gãy khung chậu kiểu Malgaigne có doãng khớp mu…………………… 30
1.17. Điều trị gãy khung chậu theo Boehler……………………………………………………. 30
2.1. Đai cố định tạm thời BN gãy khung chậu………………………………………………… 42
2.2. Bộ khung CĐN khung chậu của bệnh viện Chợ Rẫy………………………………… 47
2.3. Vị trí xuyên đinh của cố định ngoài trong khung chậu………………………………. 50
2.4. Hình ảnh bệnh nhân sau khi xuyên đinh khung chậu………………………………… 51
2.5. Hình ảnh XQ vị trí 2 nhóm xuyên đinh……………………………………………………. 52
2.6. Khung cố định ngoài khung chậu trên bệnh nhân …………………………………………
và khung CĐN khung chậu trên mô hình……………………………………………………….. 53
2.7. Kết quả nắn chỉnh bổ sung điều trị sau thủ thuật loại gãy APC………………….. 54
2.8. Kết quả nắn chỉnh bổ sung sau cố định ngoài khung chậu…………………………. 55
2.9. Kỹ thuật đo xác định kích thước các di lệch của khung chậu…………………….. 56
2.10. Thước đo VAS đánh giá mức độ đau…………………………………………………….. 58ix
4.1. Đai vải băng ép quanh chu vi khung chậu……………………………………………….106
4.2. Hình ảnh tai biến xuyên đinh vào khớp háng…………………………………………..120
4.3. Xuyên đinh ra ngoài bản xương cánh chậu……………………………………………..12