Nghiên cứu hiệu quả của kết hợp nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán thuyên tắc phổi

Luận án Nghiên cứu hiệu quả của kết hợp nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán thuyên tắc phổi.Thuyên tắc phổi (TTP) là một trong các cấp cứu  y khoa  thường  gặp trên thế giới[54]. Tại Hoa kỳ,  thuyên tắc phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trong các tử vong tim mạch: mỗi năm có 100 000 trường hợp tử vong[57]. 

Thuyên tắc phổi có tử suất cao (26-58%) nhưng có thể giảm đáng kể (2-15%) sau điều trị[173]. Hầu hết (94%) bệnh nhân tử vong do TTP không phải do điều trị không hiệu  quả mà do không được điều trị vì không được chẩn đoán trước đó[56]. Chính vì vậy, chẩn đoán chính xác để ti ến hành điều trị là hết sức quan trọng.

Trong thực tế lâm sàng, thuyên tắc phổi lại là bệnh khó chẩn đoán do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu[110]. Tại Thụy điển, trên 2356 ca tử thiết được thực hiện năm 1987, thuyên tắc phổi được coi là nguyên nhân chính hoặc góp phần gây tử vong cho 13,1% trường hợp trong khi chỉ có 2% trường hợp được chẩn đoán trên lâm sàng[137]. Như vậy 5/6 các trường hợp thuyên tắc phổi đã bị bỏ sót trên lâm sàng. Mặc dầu gần đây độ nhạy của chẩn đoán đã được cải thiện đáng kể, thuyên tắc phổi cũng vẫn là một trong 3 bệnh bị bỏ sót thường nhất trên các bệnh nhân được tử thiết trong khoảng thời gian 1997-2006 tại Thụy sĩ[186].

Dù ngày nay đã có nhiều phương tiện chẩn đoán khác nhau có thể được sử dụng, người ta thường khuyến cáo dùng các phác đồ chẩn đoán sử dụng chụp cắt lớp vi tính động mạch phổi vì phương pháp này sẵn có, nhanh chóng và cải thi ện được việc bỏ sót TTP[154]. Các phác đồ này thường bao gồm việc lượng giá nguy cơ mắc TTP lâm sàng (pretest clinical probability), D-dimer  và chụp cắt lớp vi tính 

ĐẶT VẤN ĐỀ

hệ  động  mạch  phổi  để  chẩn  đoán  TTP[23],[32].  Tuy  nhiên,  hiện  có  rất  nhiều thang  điểm  tiếp  cận  nguy  cơ  lâm  sàng  khác  nhau [51],[115]:  như  thang  điểm Wells, Geneva, Miniati (PISA) và Charlotte… Việc chọn lựa một trong những cách tiếp cận với nguy cơ lâm sàng kể trên thường phụ thuộc vào thói quen, kinh nghiệm của từng trung tâm, xét nghiệm D-dimer được sử dụng cũng như tần suất TTP tại địa phương[51],[115].

Tại Việt Nam, mới đây bệnh huyết khối tĩnh mạch (HKTM), một thể khác của bệnh thuyên tắc huyết khối (BTTHK: gồm cả thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch ngoại biên) đã được chứng minh  là có tần suất không khác các nước phương Tây[5],[20]. TTP vốn  trước kia được coi là bệnh hiếm thì gần đây cũng được chẩn đoán ngày càng nhiều hơn[6],[9],[10],[12],[16],[22],[24]. Tuy nhiên, cũng  như  trên  thế  giới,  TTP  tại  Việt  Nam  thường  hay  bị  bỏ  sót  và/hoặc  chẩn đoán trễ[1],[8],[13],[17],[24]. Các báo cáo về TTP được chẩn đoán ở Việt Nam cho đến hiện tại chủ yếu là các báo cáo hàng loạt ca, thực hiện tại các bệnh viện, trung tâm lớn[7],[13],[21]. Về vai trò xét nghiệm chẩn đoán TTP, chỉ mới  một nghiên cứu của Hoàng Bùi Hải đánh giá vai trò D-dimer riêng rẽ và phối hợp với thang  Wells  nguyên  thủy  2  mức  điểm  cắt  4  (WellsNT4)  trên  một  số  ít  bệnh nhân[3].  Nghiên cứu này vì thế chưa cho biết liệu còn thang điểm dự đoán nguy cơ lâm sàng nào tốt hơn không,  thang điểm nào phù hợp với các tuyến chăm sóc bệnh  nhân  TTP  khác  nhau  tại  Việt  Nam  cũng  như  điểm  cắt  D-dimer  nào  nên được sử dụng[3]. Thêm vào đó, hướng dẫn  chung  về cách tiếp cận chẩn đoán TTP  tại  Việt  Nam  là  chưa  có[2],[4],[11],[15].  Người  bác  sĩ  lâm  sàng  tiếp  cận bệnh nhân vì vậy có thể lúng túng trước việc cần phải lựa chọn một thang điểm trong một loạt thang dự đoán nguy cơ mắc TTP sẵn có, lựa chọn một điểm cắt Ddimer  sao cho kết hợp nguy cơ lâm sàng mắc TTP và  D-dimer có hiệu quả chẩn đoán  tốt  nhất[171],[205].  Vì  vậy  một  nghiên  cứu  về  cách  tiếp  cận  chẩn  đoán bệnh nhân TTP qua sử dụng nguy cơ lâm sàng kết hợp với các cận lâm sàng   là cần thiết. Trong bối cảnh đó, chúng tôi tiến hành đề tài  “Nghiên cứu hiệu quả của kết hợp nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán thuyên tắc phổi”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1.  Xác  định  giá  trị  của  các  thang  dự  đoán  nguy  cơ  lâm  sàng  mắc thuyên tắc phổi gồm các thang Wells, Geneva  cải tiến, PISA trong chẩn đoán thuyên tắc phổi.
2.  Xác định giá trị của D-dimer trong chẩn đoán thuyên tắc phổi.
3.  Xác định giá trị của việc kết hợp nguy cơ lâm sàng  (theo các thang dự đoán) và cận lâm sàng (D-dimer) trong chẩn đoán thuyên tắc phổi.
4.  Đề  nghị  một  thang  điểm  mới  (TTP1)  giúp  dự  đoán  nguy  cơ  mắc TTP lâm sàng

MỤC LỤC 

2.5 Tiêu chuẩn loại bệnh  ………………………………………………………………………..  38

2.6 Phương pháp tiến hành:  ……………………………………………………………………  39

2.7. Phương pháp Phân tích Kết quả  ……………………………………………………….  52

Chương 3: KẾT QUẢ  ………………………………………………………………………………  57

3.1. Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu   ………………………………………………  57

3.2. Đặc điểm các bệnh nhân TTP  …………………………………………………………..  59

3.3. Giá trị các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bên giường bệnh như điện 

tâm đồ, X quang lồng ngực trong chẩn đoán TTP: phân tích đơn biến ………..  67

3.4.  Giá  trị  các  thang  dự  đoán  khả  năng  mắc  TTP  lâm  sàng  gồm  các  thang 

Wells, Geneva cải tiến, PISA  …………………………………………………………………  69

3.5. Giá trị của D-dimer trong chẩn đoán TTP  ………………………………………….  73

3.6.  Giá trị của việc kết hợp khả năng mắc TTP  lâm sàng (theo các thang dự 

đoán) và cận lâm sàng (D-dimer) trong chẩn đoán thuyên tắc phổi  ……………..  75

3.7. Đề xuất một thang điểm mới (TTP1) giúp dự đoán khả năng mắc TTP lâm 

sàng  …………………………………………………………………………………………………….  78

Chương 4: BÀN LUẬN  ……………………………………………………………………………  84

4.1. Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu  ……………………………………………….  84

4.2. Đặc điểm các bệnh nhân TTP  …………………………………………………………..  86

4.3.  Giá trị các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bên giường bệnh như điện 

tâm đồ, X quang lồng ngực trong chẩn đoán TTP: phân tích đơn biến:  ……….  88

4.4.  Giá  trị  các  thang  dự  đoán  khả  năng  mắc  TTP  lâm  sàng  gồm  các  thang 

Wells, Geneva cải tiến, PISA  …………………………………………………………………  92

4.5 Giá trị của D-dimer trong chẩn đoán TTP   ………………………………………….  99

4.6  Giá trị của việc kết hợp khả năng mắc TTP lâm sàng (theo các thang dự 

đoán) và cận lâm sàng (D-dimer) trong chẩn đoán thuyên tắc phổi  ……………  103 

4.7. Những hạn chế của nghiên cứu ………………………………………………………  112

KẾT LUẬN  …………………………………………………………………………………………..  116

KIẾN NGHỊ  ………………………………………………………………………………………….  118

DANH  MỤC  CÁC  CÔNG  TRÌNH  NGHIÊN  CỨU  CỦA  TÁC  GIẢ  LIÊN 

QUAN ĐẾN LUẬN ÁN  …………………………………………………………………………  119

TÀI LIỆU THAM KHẢO  ……………………………………………………………………….  121

Tiếng Việt  ………………………………………………………………………………………….  121

Tiếng Anh  …………………………………………………  Error! Bookmark not defined.

Tiếng Pháp  ………………………………………………..  Error! Bookmark not defined.

PHỤ LỤC  ……………………………………………………………………………………………..  138

Phụ lục 1: Biểu đố Fagan  ……………………………………………………………………..  138

Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu tiến cứu  –  Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và 

cận lâm sàng giúp chẩn đoán thuyên tắc phổi  …………………………………………  139

Phụ lục 3: Phiếu chấp thuận đồng ý tham gia nghiên cứu…………………………  143

Phụ lục 4: Một số hình ảnh cắt lớp Thuyên tắc phổi  ………………………………..  144

DANH SÁCH BỆNH NHÂN