Nghiên cứu một số thông số huyết động và chức năng tim bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân phẫu thuật thay van hai lá Sorin Bicarbon

Luận án Nghiên cứu một số thông số huyết động và chức năng tim bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân phẫu thuật thay van hai lá Sorin Bicarbon.Phẫu thuật thay van hai lá là giải pháp cuối cùng trong điều trịcác bệnh van hai lá khi van tổn thương quá nặng, không cho phép nong hoặc phẫu thuật sửa van hai lá. 

Năm 1960, lần đầu tiên Starr và Edwardghép thành công van cơ học dạng “van bi và lồng” vào vịtrí van hai lá. Từ đó đến nay, kỹ thuật thay van tim cũng nhưcông nghệchếtạo các loại van nhân tạo không ngừng được cải tiến và sốlượng bệnh nhân mang van nhân tạo ngày càng tăng. 

Hàng năm, ởPháp có hơn 10.000 bệnh nhân và ở Mỹcó hơn 60.000 bệnh nhân được thay van tim nhân tạo [37], [51], [57]. Ở Việt Nam, phẫu thuật thay van tim mới được tiến hành khoảng hơn 10 năm gần đây, nhưng số lượng bệnh nhân được phẫu thuật thay van ngày càng tăng. Hiện nay, mỗi tháng tại bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch mai và bệnh viện Tim Hà nội có khoảng 100 ca phẫu thuật thay van nhân tạo, trong đó có gần một nửa là phẫu thuật thay van hai lá đơn thuần. 

Thay van tim là một phương pháp điều trịhiệu quả, giúp cải thiện triệu chứng cũng nhưkéo dài tuổi thọcủa bệnh nhân. Có nhiều loại van nhân tạo đã được sửdụng nhưvan cơhọc hoặc van sinh học, trong đó van Sorin Bicarbon là một loại van cơhọc hai cánh thếhệhai có nhiều ưu điểm. Tuy nhiên, dù van nhân tạo đã được cải tiến tốt đến đâu, chưa có một van nhân tạo nào có được những đặc điểm hoàn chỉnh nhưvan tựnhiên. Các bệnh nhân mang van nhân tạo có nguy cơmắc các biến chứng: huyết khối gây kẹt van, chảy máu, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, tan máu, thoái hóa van… Vì vậy, các bệnh nhân này cần được theo dõi định kỳ, lâu dài nhằm phát hiện sớm các biến chứng có thểxảy ra đểxửlý kịp thời. Khám lâm sàng, chụp X quang tim phổi và điện tâm đồlà các thăm dò thiết yếu khi theo dõi các bệnh nhân có van tim nhân tạo, nhưng chúng không cho phép đánh giá chính xác hoạt động bình thường cũng nhưbất thường của van. Hiện nay, siêu âm Doppler tim được coi là thăm dò chuẩn trong theo dõi các bệnh nhân mang van nhân tạo. 

Nó cung cấp các thông tin chính xác vềcác thông số huyết động cũng như chức năng thất trái ởnhững tuần đầu sau mổ, làm cơ sở cho để đối chiếu kết  quả của những lần khám sau. Siêu âm Doppler tim còn giúp kiểm tra định kỳ, thường xuyên hoạt động của van nhân tạo, cũng nhưphát hiện sớm các biến chứng trên van nhưsùi, kẹt van…đểsửtrí kịp thời. 

Ở nước ta, trước đây đã có một vài nghiên cứu đánh giá hoạt động bình thường của van nhân tạo bằng siêu âm Doppler tim, nhưng chủyếu là siêu âm tim qua thành ngực. Tuy nhiên, siêu âm tim qua thành ngực có những hạn chế nhất định trong việc đánh giá chính xác hoạt động của van nhân tạo, do tính chất cản âm của van, nhất là đối với van cơhọc. Hơn nữa, ởcác bệnh nhân có thành ngực dày hoặc có bệnh phổi mãn tính thì hình ảnh siêu âm thường không rõ nữa. 

Phương pháp siêu âm tim với đầu dò qua đường thực quản ra đời từnăm 1971 đã khắc phục được những nhược điểm của siêu âm tim qua thành ngực và giúp ích nhiều cho thầy thuốc trong việc đánh giá các tổn thương tim. Đã có nhiều báo cáo của nước ngoài sửdụng siêu âm tim qua thực quản để đánh giá, theo dõi hoạt động của van nhân tạo. Mặc dù vậy, cho đến nay, chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu chi tiết và toàn diện nào vềsửdụng siêu âm tim qua thực quản trong theo dõi các bệnh nhân mang van tim nhân tạo, trong đó có van cơhọc Sorin Bicarbon là một loại van cơhọc hai cánh được sửdụng khá rộng rãi tại Việt Nam. Đây cũng là loại van được sửdụng chủyếu trong phẫu thuật thay van tại bệnh viện Tim Hà nội. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu một số thông số huyết động và chức năng tim bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân phẫu thuật thay van hai lá Sorin Bicarbon” nhằm 2 mục tiêu sau: 

1.  Nghiên cứu các thay đổi về huyết động và chức năng tim sau phẫu thuật thay van hai lá bằng van Sorin Bicarbon. 
2.  Đánh giá hoạt động bình thường và những biến chứng có thể gặp  của van hai lá nhân tạo Sorin Bicarbon bằng siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm tim qua thực quản.

MỤC LỤC 

ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………….. 1 

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 3 

1.1. Đại cương vềbệnh lý van hai lá……………………………………………………. 3 

1.1.1. Tỷlệmắc bệnh van hai lá ởViệt nam …………………………………….. 3 

1.1.2. Nguyên nhân và thay đổi sinh lý bệnh bệnh van hai lá ……………… 3 

1.1.3. Các phương pháp điều trịbệnh van hai lá …………………………………….. 10 

1.2. Các loại van nhân tạo sửdụng trên lâm sàng………………………………… 11 

1.2.1. Van cơhọc ………………………………………………………………………… 12 

1.2.2. Van sinh học………………………………………………………………………. 15 

1.3. Các phương pháp đánh giá hoạt động van hai lá nhân tạo ……………… 17 

1.3.1. Soi dưới màn tăng sáng……………………………………………………….. 17 

1.3.2. Thông tim………………………………………………………………………….. 18 

1.3.3. Siêu âm tim ……………………………………………………………………….. 18 

1.3.4. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy  …………………………………………………. 18 

1.4. Siêu âm – Doppler tim đánh giá hoạt động của van hai lá nhân tạo….19 

1.4.1 Đánh giá van hai lá nhân tạo hoạt động bình thường ……………….. 19 

1.4.2. Chẩn đoán van hai lá nhân tạo hoạt động bất thường………………. 25 

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …….. 31 

2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………… 31 

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân …………………………………………………. 31 

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………… 31 

2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 31 

2.2.1. Thiết kếnghiên cứu:……………………………………………………………. 31 

2.2.2. Các bước tiến hành:…………………………………………………………….. 32 

2.2.3. Quy trình siêu âm tim………………………………………………………….. 33 

2.2.4. Các thông sốSiêu âm Doppler tim được thăm dò …………………… 34 

2.3. Phương pháp tiến hành siêu âm Doppler tim………………………………… 35 

2.3.1. Siêu âm tim qua thành ngực…………………………………………………. 35 

2.3.2. SÂTQTQ …………………………………………………………………………… 41 

2.4. Phương pháp xửlý thống kê ………………………………………………………. 46 

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ……………………………………………………………………. 47 

3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu ……………………………. 47 

3.2. Đặc điểm tổn thương van hai lá trên siêu âm Doppler tim…………….. 49 

3.3. Kết quảsiêu âm – Doppler tim trước phẫu thuật của các đối tượng 

nghiên cứu ………………………………………………………………………………. 50 

3.4. Đặc điểm phẫu thuật thay van hai lá…………………………………………… 53 

3.5. Kết quảsiêu âm – Doppler tim đánh giá hoạt động của van hai lá nhân 

tạo Sorin Bicarbon……………………………………………………………………. 54 

3.5.1. SATQTN ………………………………………………………………………….. 54 

3.5.2. Các chỉsốsiêu âm – Doppler tim qua thành ngực đánh giá huyết 

động qua van hai lá Sorin Bicarbon theo cỡvan…………………….. 55 

3.5.3. Kết quả đánh giá hoạt động của VHL Sorin Bicarbon trên SATQTQ .. 56 

3.5.4. Đánh giá tình trạng tăng đông trong nhĩtrái trên SATQTQ …….. 59 

3.5.5. Thay đổi kích thước và chức năng tim trước và sau phẫu thuật thay 

van hai lá Sorin Bicarbon ởnhóm bệnh nhân nghiên cứu. ………. 59 

3.5.6. Thay đổi kích thước và chức năng tim ởnhóm bệnh nhân HHL . 64 

3.5.7. Thay đổi kích thước và chức năng tim ởnhóm bệnh nhân HoHL67 

3.5.8. Thay đổi kích thước và chức năng tim ởnhóm bệnh nhân HHoHL 69 

3.5.9. Mức độHoBL sau phẫu thuật ……………………………………………… 71 

3.5.10. So sánh chức năng tâm thu thất trái ởnhóm có giảm chức năng 

tâm thu trước mổ(EF < 50%) và nhóm chưa giảm (EF ≥50%).. 72 

3.5.11. Kết quảgiảm áp lực ĐMP ởnhóm có tăng áp ĐMP nặng 

trước phẫu thuật. ………………………………………………………………. 74 

3.5.12. Tỷlệtràn dịch màng tim sau phẫu thuật………………………………. 75 

3.5.13. Biến chứng huyết khối van nhân tạo cơhọc…………………………. 76 

3.5.14. Biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng………………………….. 77 

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 78 

4.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu………………………………. 78 

4.2. Đặc điểm siêu âm Doppler tim trước phẫu thuật thay van hai lá …….. 80 

4.3. Đặc điểm phẫu thuật của các đối tượng nghiên cứu ………………………. 82 

4.4. Đặc điểm siêu âm tim của van hai lá cơhọc Sorin Bicarbon ………….. 84 

4.4.1. Siêu âm tim qua thành ngực…………………………………………………. 84 

4.4.2. Siêu âm tim qua thực quản…………………………………………………… 87 

4.4.3. Van nhân tạo không phù hợp ……………………………………………….. 89 

4.4.4. Kết quảdòng hởcạnh van……………………………………………………. 90 

4.5. Các thay đổi vềkích thước và chức năng thất trái sau phẫu thuật……. 91 

4.6. Thay đổi vềkích thước các tâm nhĩ…………………………………………….. 96 

4.7. Thay đổi vềáp lực động mạch phổi…………………………………………….. 96 

4.8. Thay đổi vềkích thước và chức năng thất phải …………………………….. 98 

4.9. Thay đổi vềtỷlệhởvan ba lá …………………………………………………….. 99 

4.10. Biến chứng tràn dịch màng ngoài tim………………………………………. 101 

4.11. Biến chứng kẹt van nhân tạo cơhọc ………………………………………… 101 

4.12. Biến chứng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng………………………………. 102 

KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 103 

KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 105 

TÀI LIỆU THAM KHẢO 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Thân Hồng Anh (2001), Nghiên cứu những ảnh hưởng đến hình thái huyết khối nhĩ trái ở bệnh nhân hẹp khít van hai lá do thấp, Luận văn Thạc sỹ y học. Học viện quân y 103.
2. Vũ Kim Chi (2002), Nghiên cứu vai trò của siêu âm tim qua thực quản trong chẩn đoán bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, Luận văn thạc sỹ y học. Trường đại học Y Hà nội.
3. Đặng Hanh Đệ, Ước Nguyễn Hữu (2002). “Chỉ định điều trị ngoại khoa trong một số bệnh van tim do thấp. Thấp tim và bệnh tim do thấp”, Nhà xuất bản y học, 288 – 314.
4. Văn Hùng Dũng, Phan Kim Phương, Phạm Nguyễn Vinh (1998). “Kết quả theo dõi trung hạn vai trò điều trị phẫu thuật bệnh lý van hai lá thoái hóa”, Tóm tắt các công trình nghiên cứu tham dự hội nghị tim mạch quốc gia Việt nam lần thứ 7, 47.
5. Nguyễn Hồng Hạnh (2005), Nghiên cứu hoạt động bình thường của van hai lá nhân tạo loại Saint Jude Master trên siêu âm Doppler tim, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện. Trường đại học Y Hà nội.
6. Nguyễn Hồng Hạnh (2012), Nghiên cứu biến đổi lâm sàng, huyết động trước và sau phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học loại Saint Jude Master Luận án tiến sỹ y học. Học viện quân y 108.
7. Nguyễn Hồng Hạnh, Lê Ngọc Thành Phạm Nguyên Sơn (2011), “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được thay van hai lá cơ học đơn thuần tại trung tâm Tim mạch – Bệnh viện E”, Chuyên đề tim mạch học, 16-19.
8. Phạm Mạnh Hùng (2006), Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh hẹp hai lá khít, Luận án tiến sỹ y học. Trường đại học Y Hà nội.
9. Trương Thanh Hương (2001). “Siêu âm- Doppler trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn”, Giáo trình siêu âm- Doppler tim mạch, Bệnh viện Bạch mai, Hà nội, 393 – 409.
10. Trương Thanh Hương (2001). “Vai trò của  siêu âm tim qua thực quản trong chẩn  đoán một số bệnh tim mạch”, Giáo trình siêu âm- Doppler tim mạch, Bệnh viện Bạch mai, Hà nội  125 –154.
11. Trương Thanh  Hương (2001). “Siêu âm tim qua thực quản”, Giáo trình siêu âm Doppler tim mạch, bệnh viện Bạch mai, Hà nội, 82- 124.
12. Phạm  Gia Khải (2001). “Đại cương  siêu âm- Doppler  tim”, Giáo trình siêu âm- Doppler tim mạch, Bệnh viện Bạch mai, Hà nội, 22-31.
13. Phạm Gia Khải (1994). “Đại cương về Doppler màu ứng dụng trong tim mạch”, Bài giảng sau đại học, 32-34. Học viện quân y 103
14. Đỗ Doãn Lợi (2001). “Đánh giá hình thái, chức năng, huyết  động học của tim bằng siêu âm- Doppler  tim”, Giáo trình siêu âm- Doppler tim mạch. Bệnh viện Bạch mai, Hà nội 81-165.
15. Phạm Tuyết Nga (1997), Bước đầu đánh giá mức độ hở van hai lá đi kèm hẹp khít van hai lá bằng phương pháp siêu âm Doppler màu, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
16. Nguyễn Xuân Phách (2000), Thống kê y học, Nhà xuất bản y học.
17. Nguyễn Văn Phan (2006), Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van của Carpentier trong bệnh hở van hai lá, Luận án tiến sỹ y học. Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh.
18. Đặng Hanh Sơn (2010), Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học Sorin bicarbon tại bệnh viện tim Hà Nội, Luận án tiến sỹ y học. Học viện quân y 103.
19. Nguyễn Duy Thắng (2011), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật thay van hai lá cơ học tại bệnh viện hữu nghị Việt đức, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú. Trường đại học Y Hà nội.
20. Phạm Thị Hồng Thi (2004), Nghiên cứu các tổn thương tim trong bệnh lý van hai lá bằng siêu âm tim qua đường thực quản, Luận án tiến sỹ y học. Trường đại học Y Hà nội.
21. Hồ Huỳnh Quang Trí (2011), Nghiên cứu tiến triển của hở van ba lá sau phẫu thuật van hai lá ở người bệnh van tim hậu thấp, Luận án tiến sỹ y học. Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh.
22. Hồ Huỳnh Quang Trí, Phạm Nguyễn Vinh (2007), “Phẫu thuật thay van 2 lá nhân tạo tại Viện Tim: Tổng kết kinh nghiệm sau gần 10 năm”, Y học thành phố Hồ Chí Minh. Đại học Y Dược TP HCM, tập 11 (phụ bản số 2), 162 – 171.
23. Hồ Huỳnh Quang Trí, Phạm Nguyễn Vinh (2007), “Xác định các yếu tố dự báo hở van 3 lá nặng mới xuất hiện sau phẫu thuật van 2 lá ở người bệnh van tim hậu thấp”, Thời sự Tim mạch học(116), 11 – 15.
24. Trần Đỗ Trinh (1992), “Phân bố dịch tễ học các bệnh tim mạch ở Viện Tim Mạch học Việt nam”, Thông tin tim mạch học, 1-17.
25. Nguyễn Lân Việt (1994), Góp phần nghiên cứu một số thông số siêu âm về động mạch phổi ở người bình thường và người có tăng áp động mạch phổi, Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
26. Nguyễn Lân Việt (2001). “Siêu âm- Doppler trong hẹp van hai lá”, Giáo trình siêu âm- Doppler tim mạch, Bệnh viện Bạch mai, 247 – 255.
27. Nguyễn Lân Việt (2001). “Siêu âm- Doppler trong hở van hai lá”, Giáo trình siêu âm- Doppler tim mạch, 256 – 264.
28. Nguyễn Lân Việt (2007). “Van tim nhân tạo”, Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản y học, 374 – 392.
29. Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng. (2001). Một số tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị các bệnh van tim do thấp Hội thảo: Thấp tim và bệnh tim do thấp. Bệnh viện Bạch mai.
30. Phạm Nguyễn Vinh (2006). “Van nhân tạo”, Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch, Nhà xuất bản y học, 427-433.
31. Phạm Nguyễn Vinh (2008). “Bệnh hở van hai lá”, Bệnh học tim mạch, tập II, Nhà xuất bản Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, 27 – 41.
32. Phạm Nguyễn Vinh (2008). “Hẹp van hai lá”, Bệnh học tim mạch, tập II, Nhà xuất bản Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, 15-26.
33. Phạm Nguyễn Vinh (2012), “Van tim nhân tạo “, Bệnh van tim chẩn đoán và điều trị –  Nhà xuất bản y học, 335 – 361.