Nghiên cứu nồng độ Adiponectin huyết thanh và một số yếu tố liên quan trên thai phụ mắc đái tháo đường thai kỳ

Luận văn Nghiên cứu nồng độ Adiponectin huyết thanh và một số yếu tố liên quan trên thai phụ mắc đái tháo đường thai kỳ.Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có nguy cơ cao và có tốc độ phát triển rất nhanh. Bệnh được đặc trưng bởi sự tăng glucose trong máu do hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin hoặc hoạt động kém hiệu quả của insulin hoặc phối hợp cả hai. Đái tháo đường thai kỳ là một thể đặc biệt của đái tháo đường. Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ đang có chiều hướng ngày càng gia tăng nhất là ở khu vực châu Á – Thái Bình Dương trong đó có Việt Nam.

Đái tháo đường thai kỳ thường xuất hiện vào khoảng tuần thai thứ 24 – 28 của thai kỳ[1], [2], [3], khi nhau thai sản xuất ra một lượng lớn các hormon gây kháng insulin. Đái tháo đường thai kỳ nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời sẽ gây ra nhiều tai biến cho cả mẹ và thai nhi như tiền sản giật, thai chết lưu, sảy thai sớm, thai to và tăng tỷ lệ tử vong chu sinh… [4], [5]. Vì vậy trên thế giới bệnh đái tháo đường trong thời gian mang thai đã và đang là vấn đề được nhiều tác giả đi sâu nghiên cứu.
Những nghiên cứu gần đây đã chứng minh được rằng mô mỡ không chỉ có vai trò dự trữ năng lượng, mà nó còn có chức năng như một cơ quan nội tiết tiết ra các phân tử có hoạt tính sinh học khác nhau, được gọi các Adipokines[6], [7]. Adipokines tham gia vào một loạt các quá trình như cầm máu, chuyển hóa lipid, xơ vữa động mạch, điều chỉnh huyết áp, độ nhạy cảm insulin và chúng được biết là có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của các bệnh liên quan đến rối loạn chuyển hóa và bệnh đái tháo đường. Trong số các Adipokines thì Adiponectin là một protein được phát hiện vào nhưng năm 1990[8], nó làm tăng tính nhạy cảm insulin, chống viêm, kích thích sự hấp thu glucose trong cơ xương, giảm sản xuất glucose ở gan. [9]. Chính vì thế nồng độ adiponectin có liên quan đáng kể với đái tháo đường thai kỳ, béo phì, tăng huyết áp.
Trong thai kỳ bình thường, sự tiết adiponectin của mẹ giảm dần và giảm nhiều hơn ở những phụ nữ bị đái tháo đường thai kỳ [10]. Hơn nữa nồng độ adiponectin cũng giảm sau khi sinh ở những phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ. Nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng phụ nữ có nồng độ adiponectin trong 3 tháng đầu mà dưới 25% thì khả năng bị đái tháo đường thai kỳ gấp 10 lần so với những phụ nữ có nồng độ adiponectin cao hơn[11]. Bên cạnh đó, các nghiên cứu đã cho thấy nồng độ adiponectin tương quan chặt chẽ với mức độ kháng insulin và tăng insulin [12], có mối tương quan nghịch với nồng độ triglycerid huyết tương và tương quan thuận với nồng độ HDL – Cholesterol [13], [14]. Trong những năm gần đây vai trò của adiponectin trong bệnh đái tháo đường thai kỳ đã được làm sáng tỏ một cách chi tiết hơn. Tuy nhiên, ý nghĩa sinh lý của adiponectin trong những biến chứng của thai kỳ và mối liên quan của nó với các yếu tố nguy cơ gây đái tháo đường thai kỳ vẫn còn chưa rõ ràng.
Ở Việt Nam hiện vẫn chưa có nghiên cứu nào về adiponectin và vai trò của nó trong đái tháo đường thai kỳ nói riêng và trong thai kỳ nói chung. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu nồng độ Adiponectin huyết thanh và một số yếu tố liên quan trên thai phụ mắc đái tháo đường thai kỳ” với các mục tiêu:
1.    Khảo sát nồng độ adiponectin huyết thanh trên bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ và phụ nữ có thai bình thường.
2.    Khảo sát nồng độ adiponectin huyết thanh với một số yếu tố liên quan trong thai kỳ. 
ĐẶT VẤN ĐỀ Nghiên cứu nồng độ Adiponectin huyết thanh và một số yếu tố liên quan trên thai phụ mắc đái tháo đường thai kỳ
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    12
1.1.    Đái tháo đường thai kỳ    12
1.1.1.    Định nghĩa    12
1.1.2.    Lịch sử phát hiện, nghiên cứu chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ    12
1.1.3.    Tình hình mắc bệnh ĐTĐTK    13
1.1.4.    Sinh lý bệnh của đái tháo đường thai kỳ    14
1.1.5.    Yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ    17
1.1.6.    Hậu quả của đái tháo đường thai kỳ    21
1.1.7.    Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ    25
1.2.    Các adipokines trong thai kỳ    26
1.2.1.    Leptin    26
1.2.2.    Resistin    26
1.2.3.    Visfatin    27
1.2.4.    Retinol – binding protein 4    27
1.3.     Tổng quan về Adiponectin    28
1.3.1.     Cấu trúc    28
1.3.2.    Vai trò sinh học của Adiponectin    31
1.3.3.    Một số nghiên cứu về adiponectin ở phụ nữ đái tháo đường thai kỳ
trên thế giới và Việt Nam    35
1.4.    Các kỹ thuật định lượng Adiponectin    36
1.4.1.    Kỹ thuật miễn dịch gắn enzym    36
1.4.2.    Kỹ thuật miễn dịch phóng xạ    36
1.4.3.    Kỹ thuật miễn dịch đo độ đục    37 
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    38
2.1.    Đối tượng nghiên cứu    38
2.1.1.    Tiêu chuẩn lựa chọn    38
2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ    39
2.2.    Phương pháp nghiên cứu    39
2.2.1.    Thiết kế nghiên cứu    39
2.2.2.    Cỡ mẫu nghiên cứu    39
2.2.3.    Chỉ tiêu nghiên cứu    40
2.2.4.    Các kỹ thuật hóa sinh sử dụng trong nghiên cứu    42
2.2.5.    Quy trình nghiên cứu    44
2.3.    Xử lý số liệu    44
2.4.    Đạo đức trong nghiên cứu    45
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    47
3.1.     Đặc điểm chung của các nhóm nghiên cứu    47
3.2.     Đặc điểm cận lâm sàng của các nhóm nghiên cứu    49
3.2.1.    Nồng độ glucose máu    49
3.2.2.    Tỷ lệ HbA1c    50
3.2.3.    Nồng độ insulin đói và chỉ số kháng insulin    50
3.2.4.    Nồng độ chỉ số lipid huyết tương    51
3.3.    Kết quả nồng độ Adiponectin huyết thanh ở các nhóm nghiên cứu    52
3.4.    Kết quả nồng độ adiponectin với phân nhóm BMI của các nhóm nghiên cứu …. 53
3.5.    Nồng độ Adiponectin với một số yếu tố liên quan trong đái tháo đường
thai kỳ    54
3.6.    Mối liên quan giữa nồng độ adiponectin với các xét nghiệm ở nhóm
nghiên cứu    55
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    59
4.1.    Đặc điểm nhóm nghiên cứu    59
4.1.1.    Tuổi mẹ    59
4.1.2.    BMI    59
4.2.    Chỉ số sinh hóa ở các nhóm nghiên cứu    60
4.2.1.    Glucose máu lúc đói    60
4.2.2.    HbA1c    61
4.2.3.    Insulin và tình trạng kháng insulin (HOMA – IR)    62
4.2.4.    Chỉ số lipid huyết tương    64
4.3.    Nồng độ Adiponectin    64
4.4.    Mối liên quan giữa nồng độ Adiponectin với các yếu tố nguy cơ (lâm
sàng và cận lâm sàng) trong thai kỳ    66
4.4.1.    Mối liên quan giữa nồng độ adiponectin huyết thanh với chỉ số BMI .. 66
4.4.2.    Mối liên quan giữa nồng độ adiponectin với một số yếu tố nguy cơ
gây đái tháo đường thai kỳ    67
4.4.3.    Mối liên quan giữa nồng độ adiponectin với glucose máu trong
nghiệm pháp dung nạp đường huyết    68
4.4.4.    Mối liên quan giữa nồng độ adiponectin với insulin đói và chỉ số
kháng insulin (HOMA-IR)    69
4.4.5.    Mối liên quan giữa nồng độ adiponectin huyết thanh với các chỉ số
lipid máu    71
KẾT LUẬN    73
KIẾN NGHỊ    74
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 
Bảng 1.1.    Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ của một số quốc gia trên thế giới . . 13
Bảng 1.2.    Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ qua các nghiên cứu trong nước    13
Bảng 1.3. So sánh một số yếu tố nguy cơ gây đái tháo đường thai kỳ qua các
nghiên cứu ở Việt Nam    20
Bảng 2.1. Phân độ béo phì theo khuyến cáo của WHO đề nghị cho khu vực
châu Á – Thái Bình Dương    41
Bảng 3.1.    Đặc điểm lâm sàng của các nhóm nghiên cứu    47
Bảng 3.2.    Phân bố tỷ lệ theo tuổi ở 2 nhóm nghiên cứu    48
Bảng 3.3.    Nồng độ glucose máu của các nhóm nghiên cứu    49
Bảng 3.4.    Tỷ lệ HbA1c của các nhóm nghiên cứu    50
Bảng 3.5. Nồng độ Insulin đói và chỉ số kháng insulin (HOMA-IR) của các
nhóm nghiên cứu    50
Bảng 3.6.    Nồng độ các chỉ số lipid của các nhóm nghiên cứu    51
Bảng 3.7.    Nồng độ adiponectin và chỉ số BMI    53
Bảng 3.8.    Tương quan giữa nồng độ adiponectin với một số yếu tố liên quan
trong đái tháo đường thai kỳ      54
Bảng 3.9.    Tương quan giữa nồng độ adiponectin với các xét nghiệm    55 
Nồng độ Adiponectin ở các đối tượng nghiên cứu    52
Tương quan giữa nồng độ Adiponectin với chỉ số BMI ở nhóm
nghiên cứu    57
Tương quan giữa nồng độ Adiponectin với đường máu lúc đói
ở nhóm nghiên cứu    57
Tương quan giữa nồng độ Adiponectin với đường máu 2 giờ
sau làm nghiệm pháp ở nhóm nghiên cứu    58
Tương quan giữa nồng độ adiponectin với chỉ số HOMA-IR ở nhóm nghiên cứu    58 
Hình 1.1.    Cấu trúc không gian của Adiponectin    29
Hình 1.2.    Các dạng phân tử của Adiponectin    29
Hình 1.3.    Sơ đồ con đường tín hiệu của các thụ thể Adiponectin    30
Hình 2.1.    Sơ đồ nguyên tắc phản ứng theo phương pháp turbidimetric .. 43
TÀI LIỆU THAM KHẢO Nghiên cứu nồng độ Adiponectin huyết thanh và một số yếu tố liên quan trên thai phụ mắc đái tháo đường thai kỳ
 1.    Romano and Rafi (2005). The Art of the Smile: Integrating Prosthodontics, Orthodontics, Periodontics, Dental Technology, and Plastic Surgery in Esthetic Dental Treatment. Chicago: Quintessence Publishing.

2.    Graber (2000). Retention and relaps in Orthodontics, in current principles and techniques, Graber Editor. Mosby: USA. 985-1012.
3.    Kamna Srivastava, Rohit Khanna , and Kiran Sachan (2013). Risk factors and management of white spot lesions in orthodontics. Journal of Orthodontic Science. 2(2): 43-49.
4.    Travess and Sandy (2004). Risks in orthodontic treatment. J. Br Dent 196(2): 71-77.
5.    Gorelick, Geiger, and Gwinnett (1982). Incidence of white spot Jbmxation after bonding and banding. Am. J. Orthod, 81(2): 93-98.
6.    Sagarika N, Loganathan S, and Gopikrishna V (2012). Prevalence of white spot lesion in a section of Indian population undergoing fixed orthodontic treatment: An in vivo assessment using the visual International Caries Detection and Assessment System II criteria. J Conserv Dent, 15(2): 104-108.
7.    Featherstone J.D (2000). The science and practice of caries prevention. J Am Dent Assoc, 131. 887-899
8.    Hoàng Tử Hùng (2001). Mô phôi răng miệng, Nhà xuất bản y hoc thành phố Hồ Chí Minh. 
9.    Đống Khắc Thẩm (2004). Chỉnh hình răng mạt. Nhà xuất bản y học,TP Hồ Chí Minh.
10.    William R. Proffit and Henry W. Fields Jr (2000). Contemporary orthodontics. USA: Mosby.
11.    Sangamesh B and Amitabh Kallury (2011). Iatrogenic effects of Orthodontic treatment -Review on white spot lesions International Journal of Scientific & Engineering Research. 2(5): p. 16.
12.    Summitt J.B, Robbins J.W, and Schwartz R.S (2006). Fundamentals of Operative Dentistry: A Contemporary Approach. Quintessence Publishing.
13.    Trịnh Thị Thái Hà (2013). Chữa răng và nội nha. Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, Hà Nội.
14.    Higham S.M and Edgar W.M (1989). Human dental plaque pH, and the organic acid and free amino acid profiles in plaque fluid, after sucrose rinsing. Arch Oral Biol, 34(5), 329-334.
15.    Kidd E (2011). The implications of the new paradigm of dental caries J Dent, 39(2), 3-8.
16.    Featherstone J.D (2004). The continuum of dental caries–evidence for a dynamic disease process. J Dent Res, 83, 39-42.
17.    Lino T et al (2012). Microbial community succession on developing lesions on human enamel, Oral Microbiol, 4.
SmalesR.J (1981). Plaque growth on dental restorative materials. J Dent, 9, 133-140. 
19.    Forsberg C.M, Lagerlof F (1992). Salivary clearance of sugar before and after insertion of fixed orthodontic appliances. Am J Orthod, 102, 527-530.
20.    Fredrik Lundstrom (1987). Streptococcus mutans and lactobacilli frequency in orthodontic patients; the effect of chlorhexidine treatments. Eur J Orthod, 9, 109-116.
21.    Nandikolla Sagarika, Loganathan, and Velayutham Gopikrishna (2012). Prevalence of white spot lesion in a section of Indian population undergoing fixed orthodontic treatment: An in vivo assessment using the visual International Caries Detection and Assessment System II criteria. Journal of Conservative Dentistry, 15(2), 104-108.
22.    Alcouffe (1989). Oral hygiene behavior: differences between men and women. Clin Prev Dent, 11(3) 6-10.
23.    Anne Aamdal Scheie and Ola Krogstad (1984). Effect of orthodontic treatment on prevalence of Streptococcus mutans in plaque and saliva. European Journal of Oral Sciences, 92, 211-217.
24.    Arcella D, et al. (2002), The relationship between frequency of carbohydrates intake and dental caries: a cross-sectional study in Italian teenagers. Public Health Nutr, 5(4), 553-560.
25.    Buck T, et al. (2011). Elastomeric-ligated vs self-ligating appliances: a pilot study examining microbial colonization and white spot lesion formation after 1 year of orthodontic treatment. Orthodontics, 12(2), 108-121.
26.    Freer (1997). Enamel demineralization during orthodontic treatment. Aetiology and prevention. Australian Dental Journal, 42(5), 322-327. 
27.    Kala Vani (2011). Enamel- Demineralization. Orthodontic Cyber Journal, 5.
28.    Marsh PD (1995), Dental plaque as a biofilm. J Ind Microbiol, 15(3), 169-175.
29.    Fredrik Lundstrom (1987). Streptococcus mutans and lactobacilli frequency in orthodontic patients; the effect of chlorhexidine treatments. Eur. J Orthod, 9, 109-116.
30.    Kashket S and Ahern J.M (1989). Correlation between physical changes in tooth enamel and changes in iodide penetrability following in vitro or intraoral demineralization. Caries Res, 23(4), 232-237.
31.    Bronkhorstc and Katsarose (2008). Quantification of White Spot Lesions around Orthodontic Brackets with Image Analysis. Angle Orthodontist, 78(4).
32.    Angmar and Mansson B (2001). Quantitative light-induced fluorescence (QLF), a method for assessment of incipient caries lesions. 30(6), 298-307.
33.    Lussi A, Hibst R, and Paulus R (2004). Diagnodent: An optical method for caries detection. J Dent Res, 83, 80-83.
34.    Todd M.A et al (1999). Effect of a fluoride varnish on demineralization adjacent to orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofacial, 116, 159-167.
35.    Geiger A M, Gwinnett, and Griswold P.G (1988). The effect of a fluoride programonwhite spot formation during orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 93, 29-37.
Boyd (1993). Comparison of three self-applied topical fluoride preparations for control of decalcification. Angle Orthodontist, 63, 25-30.
37.    Azarpazhooh A (2008). Fluoride varnish in the prevention of dental caries in children and adolescents. J Can Dent Assoc, 74, 73-79.
38.    Demito C.F, Ramos A.L, and Bowman S.J (2011). Efficacy of a fluoride varnish in preventing white-spot lesions as measured with laser fluorescence. J Clin Orthod, 45, 25-29.
39.    Feil P.H et al (2002). Intentional Use of the Hawthorne Effect to Improve Oral Hygiene Compliance in Orthodontic Patients. J Dent Educ, 66(10), 1129-1135.
40.    Tufekci E et al (2008). Effectiveness of an essential oil mouthrinse in improving oral health in orthodontic patients. Angle Orthodontist, 78(2), 294-298.
41.    Blankenau R.J et al (1999). In vivo caries-like lesion prevention with argon laser: pilot study. J Clin Laser Med Surg, 17(6), 241-243.
42.    Stecksen-Blicks C et al (2004). Effect of xylitol on mutans streptococci and lactic acid formation in saliva and plaque from adolescents and young adults with fixed orthodontic appliances. Eur J Oral Sci, 112(3), 244-248.
43.    Padmini Somasundaram, N Vimala, and Lalita Gauri Mandke (2013). Protective potential of casein phosphopeptide amorphous calcium phosphate containing paste on enamel surfaces. J Conserv Dent, 16(2), 152-156.
44.    Akin and Basciftci (2012). Can white spot lesions be treated effectively. Angle Orthodontist, 82(5), 770-775. 
45.    Uysal T et al (2010). In vivo effects of amorphous calcium phosphate- containing orthodontic composite on enamel demineralization around orthodontic brackets. Aust Dent J, 55(3), 285-291.
46.    Willmot (2004). White lesions after orthodontic treatment: Does low fluoride make a difference? J Orthod, 31(4), 235-242.
47.    Knõsel M et al (2007). External bleaching effect on the color and luminosity of inactive white-spot lesions after fixed orthodontic appliances. Angle Orthodontist, 77(4), 646-652.
48.    Lưu Ngọc Hoạt (2011). Các phương pháp chọn mẫu và tính toán cỡ mẫu trong nghiên cứu khoa học, in Tài liệu hướng dẫn xây dựng đề cương nghiên cứu khoa học, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.
49.    Munizeh Khan (2010). White spot lesions in orthodontic patients part 1 frequency and pattern of distribution. Original Article, 1(1), 20-24.
50.    Greene J.C and Vermillion J.R, The simplified oral hygiene index. J Am Dent Assoc, 1964. 68: p. 7-13.
51.    Alessandra Lucchese and Enrico Gherlone (2013). Prevalence of white- spot lesions before and during orthodontic treatment with fixed appliances. Eur J Orthod, 235(5).
52.    Khaled Khalaf (2014), Factors Affecting the Formation, Severity and Location of White Spot Lesions during Orthodontic Treatment with Fixed Appliances. Journal of Oral & Maxillofacial Research, 5(1).
53.    Đồng Thị Mai Hương (2012). Nghiên cứu tình trạng lệch lạc khớp cắn và nhu câu điều trị chỉnh nha của sinh viên trường Đại Học Y Hỏi Phòng. Đại học Y Hà Nội 
54.    Cao Thị Thanh Nga (2012). Nhân xét lâm sàng, X-Quang, đánh giá kết quả điều trị sai khớp cắn loại II do lùi xương hàm dưới bằng khí cụ cố định. Đại Học Y Hà Nội
55.    Yuan XP et al (2006). A survey of the therapeutic reason of orthodontic patients in Luzhou west china journal of stomatology, 24(2), 176-178.
56.    Tufekci E et al (2011). Prevalence of white spot lesions during orthodontic treatment with fixed appliances. Angle Orthodontist, 81(2), 206-210.
57.    Sandhya Shrestha and Rabindra Man Shrestha (2013). Prevalence of White Spot Lesion in Nepalese Patients with Fixed Orthodontic Appliance. Orthodontic Journal of Nepal, 3(2).
58.    Boersma J.G et al (2005). Caries prevalence measured with QLF after treatment with fixed orthodontic appliances: influencing factors. Caries Res, 39(1), 41-47.
59.    Lovrov S, Hertrich K, and Hirschfelder U (2007). Enamel Demineralization during Fixed Orthodontic Treatment – Incidence and Correlation to Various Oral-hygiene Parameters. J Orofac Orthop, 68(5), 353-363.
60.    Chapman J.A et al (2010). Risk factors for incidence and severity of white spot lesions during treatment with fixed orthodontic appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 138(2), 188-194.
Ogaard B (2008). White spot lesions during orthodontic treatment. Semin Orthod, 14, 183-193. 
62.    Uysal T et al (2008). Microleakage under metallic and ceramic brackets bonded with orthodontic self-etching primer systems. Angle Orthodontist, 78(6), 1089.
63.    Ahmad Tarawneh and Ayman Hyasat (2010). White Spot Formation under Banded Molars after Orthodontic Treatment and Suggested Preventive Measures. Journal of the Royal medical services, 17(3).
64.    Ostberg A.L, Halling A, and Lindblad U (1999). Gender differences in knowledge, attitude, behavior and perceived oral health among adolescents. Acta Odontol Scand, 57(4), 231-236.
65.    Ogaard B et al (1988). Orthodontic appliances and enamel demineralization. Part 2. Prevention and treatment of lesions. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 94(2), 123-128.
66.    Kupietzky A et al (2005). Colony forming unit levels of salivary Lactobacilli and Streptococcus mutans in orthodontic patients. J Clin Pediatr Dent, 30(1), 51-53.
67.    Kristina Peros, et al. (2012), Antimicrobial effect of different brushing frequencies with fluoride toothpaste on Streptococcus mutans and Lactobacillus species in children with fixed orthodontic appliances. Korean J Orthod, 42(5), 263-269.
68.    Smiech-Slomkowska G and Jablonska-Zrobek J (2007). The effect of oral health education on dental plaque development and the level of caries-related Streptococcus mutans and Lactobacillus spp. Eur J Orthod, 29(2), 157-160.
69.    Palmer et al (2010). Diet and Caries-associated Bacteria in Severe Early Childhood Caries. J Dent Res, 89(11), 1224-1229.
70.    Sujeet Kumar and el al (2014). Evaluation of Friction in Orthodontics Using Various Brackets and Archwire Combinations-An in Vitro Study Journal of Clinical and Diagnostic Research, 8(5), 33-36.
71.    Polat 0 et al (2008). A comparison of white spot lesion formation between a self-ligating bracket and a conventional preadjusted straight wire bracket. World J Orthod, 9(2), 46-50.
72.    Suliman S.N et al (2014). Enamel loss following ceramic bracket debonding: A quantitative analysis in vitro. Angle Orthodontist.
73.    Pillai A.R, et al (2014). Comparison of the frictional resistance between archwire and different bracket system: An in vitro study. J Pharm Bioallied Sci, 6(1), 5-150.
74.    Mei L el all (2009). Oral bacterial adhesion forces to biomaterial surfaces constituting the bracket-adhesive-enamel junction in orthodontic treatment. Eur J Oral Sci, 117(4), 419-426.
75.    Julien K.C, Buschang P.H, and Campbell P.M (2013). Prevalence of white spot lesion formation during orthodontic treatment. Angle Orthodontist, 83(3), 641-647.
76.    Tanner el al (2012). White-spot Lesions and Gingivitis Microbiotas in Orthodontic Patients. Journal of Dental Research, 91(9), 853-858.
77.    Naranjo A.A et al (2006). Changes in the subgingival microbiota and periodontal parameters before and 3 months after bracket placement. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 130(3), 17-22.