NGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ CỦA CẮT ĐỐT NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT BẰNG NĂNG LƯỢNG CÓ TẦN SỐ RADIO QUA CATHETER Ở TRẺ EM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU TÍNH AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ CỦA CẮT ĐỐT NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT BẰNG NĂNG LƯỢNG CÓ TẦN SỐ RADIO QUA CATHETER Ở TRẺ EM. Nhịp nhanh kịch phát trên thất (NNKPTT) là loại rối loạn nhịp tim có triệu chứng thường gặp nhất ở trẻ em, chiếm tỉ lệ khoảng 1/500 đến 1/1000 trẻ em. Ba loại NNKPTT thường gặp nhất theo thứ tự là nhịp nhanh liên quan đường phụ nhĩ thất (70 – 75%), nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, và nhịp nhanh nhĩ [72],[123]. NNKPTT có biểu hiện lâm sàng đa dạng tùy thuộc vào các yếu tố như tuổi bệnh nhân, tần số tim, thời gian kéo dài cơn nhịp nhanh, bệnh tim có sẵn hay không.
Các triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân có cơn NNKPTT là tim đập nhanh, hồi hộp, mệt, nặng ngực, khó thở, lo lắng, choáng váng. Các triệu chứng nặng như ngất, suy tim sung huyết hoặc đột tử rất hiếm gặp, nhưng có thể xảy ra ở các nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao như: cơn nhịp nhanh kéo dài, bệnh nhân có hội chứng WolffParkinson-White, và bệnh nhân kèm bệnh tim bẩm sinh [72].
Thuốc chống loạn nhịp đóng vai trò chủ yếu trong điều trị NNKPTT ở trẻ em cũng như người lớn. Tuy nhiên, thuốc chỉ có tác dụng cắt cơn hoặc ngừa cơn nhịp nhanh và đạt hiệu quả không cao (dưới 70%), ngoài ra thuốc có thể gây ra nhiều tác dụng phụ [39],[89].

Trên thế giới, thăm dò điện sinh lý tim và cắt đốt qua catheter (còn được gọi là triệt đốt qua ống thông) đã được áp dụng từ năm 1991 để chẩn đoán và điều trị các loại rối loạn nhịp nhanh cho trẻ em. Đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ thuật cắt đốt qua catheter bằng năng lượng có tần số radio có thể điều trị triệt để NNKPTT với tỉ lệ thành công cao (> 90%), tỷ lệ tái phát thấp (dưới 10%) và biến chứng thấp, trong đó tổng các biến chứng nặng như tử vong, blốc nhĩ thất cần phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn chỉ chiếm khoảng 1–2% [39],[72],[121].
Tại Việt Nam, cắt đốt bằng năng lượng có tần số radio qua catheter để điều trị một số loại rối loạn nhịp tim ở người trưởng thành đã được áp dụng từ những năm 2000 ở một số trung tâm tim mạch lớn như Viện Tim mạch Quốc Gia, bệnh viện2 Thống Nhất, và đã được chứng minh mang lại hiệu quả và có tính an toàn cao qua các báo cáo của Phạm Quốc Khánh và Tôn Thất Minh [7],[8]. Ở trẻ em, nhịp nhanh trên thất là một trong những một trong những bệnh lý tim mạch thường gặp tại khoa Cấp cứu và dễ tái phát. Theo nghiên cứu của Bùi Gio An và Võ Công Đồng từ năm 2001 – 2007 tại bệnh viện Nhi Đồng 2, có đến 47,4% bệnh nhi tái phát cơn nhịp nhanh dù đang điều trị dự phòng bằng thuốc và nhập khoa Cấp cứu với các bệnh cảnh nặng như suy hô hấp (18,6%), suy tim (14,3%) và sốc tim (10%) [1]. Tuy nhiên, việc ứng dụng phương pháp cắt đốt bằng năng lượng có tần số radio qua catheter để điều trị triệt để NNKPTT ở trẻ em chỉ mới được triển khai tại một số ít trung tâm. Cho đến nay, có rất ít công trình nghiên cứu đã được công bố về kết quả của cắt đốt bằng năng lượng có tần số radio qua catheter để điều trị NNKPTT ở trẻ em nước ta. Gần đây vào những năm 2018 – 2019, các nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Hải [3],[4] đã cho thấy phương pháp điều trị can thiệp này có kết quả thành công cao và tỉ lệ biến chứng thấp. Tuy nhiên, các nghiên cứu này chủ yếu tiến hành ở đối tượng trẻ nhỏ dưới 5 tuổi mắc hội chứng Wolff-Parkinson-White. Việc thiếu hụt các bằng chứng khoa học đánh giá vai trò của phương pháp cắt đốt qua catheter có thể dẫn đến sự e dè, chậm trễ trong việc áp dụng một kỹ thuật có thể điều trị khỏi hẳn một loại bệnh lý nguy hiểm cho các trẻ em. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu với
các mục tiêu sau:
Mục tiêu tổng quát
Nghiên cứu tính an toàn và hiệu quả của cắt đốt nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng năng lượng có tần số radio qua catheter ở trẻ em.
Mục tiêu chuyên biệt
1. Mô tả đặc điểm điện sinh lý các loại NNKPTT ở trẻ em.3
2. Xác định tỉ lệ thành công, tỉ lệ biến chứng của thủ thuật và tỉ lệ tái phát trong thời gian theo dõi từ 3 – 12 tháng khi áp dụng phương pháp cắt đốt NNKPTT bằng năng lượng có tần số radio qua catheter ở trẻ em.
3. Xác định mối liên hệ giữa các đặc điểm bệnh nhân bao gồm tuổi, cân nặng, bệnh tim bẩm sinh và đặc điểm điện sinh lý cơn NNKPTT với kết quả cắt đốt ở trẻ em
MỤC LỤC ………………………………………………………………………………………………….i
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT …………………..vi
DANH MỤC CÁC BẢNG ………………………………………………………………………..vii
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ………………………………………………………………………….x
DANH MỤC CÁC HÌNH ………………………………………………………………………….xi
MỞ ĐẦU……………………………………………………………………………………………………1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………………4
1.1. Đặc điểm giải phẫu – sinh lý hoạt động điện của tim …………………………………4
1.1.1. Hệ thống phát xung và dẫn truyền trong tim………………………………………..4
1.1.2. Đặc điểm điện sinh lý của tim ……………………………………………………………5
1.2. Cơ chế rối loạn nhịp tim ………………………………………………………………………..8
1.2.1. Rối loạn hình thành xung động ………………………………………………………….8
1.2.2. Rối loạn dẫn truyền xung động ………………………………………………………..11
1.3. Đại cương về nhịp nhanh trên thất ở trẻ em ……………………………………………13
1.3.1. Các định nghĩa và cơ chế…………………………………………………………………13
1.3.2. Các loại NNKPTT ở trẻ em……………………………………………………………..15
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng ……………………………………………………………………..16
1.3.4. Điện tâm đồ …………………………………………………………………………………..16
1.4. Thăm dò điện sinh lý nhịp nhanh kịch phát trên thất ……………………………….20
1.4.1. Sơ lược vê thăm dò điện sinh lý tim………………………………………………….20
1.4.2. Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất ………………………………………………………..22
1.4.3. Hội chứng Wolff-Parkinson-White và nhịp nhanh vào lại nhĩ thất ……….26
1.4.4. Nhịp nhanh nhĩ ………………………………………………………………………………29
1.5. Điều trị nhịp nhanh kịch phát trên thất ở trẻ em………………………………………30
1.5.1. Điều trị không dùng thuốc……………………………………………………………….30ii
1.5.2. Điều trị bằng thuốc …………………………………………………………………………30
1.5.3. Điều trị triệt để……………………………………………………………………………….31
1.6. Cắt đốt bằng năng lượng có tần số radio qua catheter (còn được gọi là cắt đốt
bằng năng lượng có tần số radio qua ống thông)…………………………………….31
1.6.1. Sự tạo thành thương tổn do năng lượng có tần số radio……………………….31
1.6.2. Cắt đốt bằng năng lượng có tần số radio qua catheter để điều trị NNKPTT
ở trẻ em …………………………………………………………………………………………32
1.6.3. Các biến chứng của RFCA ở trẻ em………………………………………………….35
1.6.4. Kỹ thuật cắt đốt cơn NNKPTT…………………………………………………………36
1.7. Kết quả điều trị NNKPTT ở trẻ em bằng RFCA ……………………………………..41
1.7.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ……………………………………………………41
1.7.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam…………………………………………………..42
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…….44
2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………………………….44
2.2. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………………….44
2.2.1. Dân số mục tiêu ……………………………………………………………………………..44
2.2.2. Dân số chọn mẫu ……………………………………………………………………………44
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………44
2.4. Cỡ mẫu……………………………………………………………………………………………..44
2.5. Các biến số…………………………………………………………………………………………45
2.5.1. Định nghĩa một số biến số chính trong nghiên cứu……………………………..45
2.5.2. Liệt kê các biến số ………………………………………………………………………….46
2.6. Phương pháp chọn mẫu ……………………………………………………………………….50
2.6.1. Tiêu chuẩn nhận vào……………………………………………………………………….50
2.6.2. Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………………………………….51
2.7. Quy trình thực hiện nghiên cứu …………………………………………………………….51
2.7.1. Chuẩn bị bệnh nhân ………………………………………………………………………..51
2.7.2. Trang thiết bị …………………………………………………………………………………52
2.7.3. Đội ngũ tiến hành nghiên cứu…………………………………………………………..54iii
2.7.4. Quy trình thăm dò…………………………………………………………………………..54
2.7.5. Quy trình cắt đốt …………………………………………………………………………….57
2.7.6. Theo dõi sau thủ thuật …………………………………………………………………….58
2.7.7. Sơ đồ tiến trình nghiên cứu ……………………………………………………………..59
2.8. Phân tích số liệu và xử lý thống kê………………………………………………………..60
2.8.1. Quản lý số liệu……………………………………………………………………………….60
2.8.2. Thống kê mô tả ………………………………………………………………………………60
2.8.3. Thống kê phân tích …………………………………………………………………………60
2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………….61
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………..62
3.1. Đặc điểm chung ………………………………………………………………………………….62
3.1.1. Giới tính và tuổi……………………………………………………………………………..62
3.1.2. Cân nặng ……………………………………………………………………………………….63
3.1.3. Bệnh tim bẩm sinh………………………………………………………………………….64
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng cơn NNKPTT…………………………………………………….65
3.1.5. Thuốc Isoproterenol dùng trong thủ thuật………………………………………….65
3.1.6. Số lượng BN thu nhận theo thời gian………………………………………………..66
3.2. Đặc điểm điện sinh lý tim của bệnh nhân NNKPTT………………………………..67
3.2.1. Các loại NNKPTT ………………………………………………………………………….67
3.2.2. Các thông số cơ bản trước cắt đốt …………………………………………………….68
3.2.3. Đặc điểm điện sinh lý cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất ……………………69
3.3. Đặc điểm cắt đốt NNKPTT bằng năng lượng có tần số radio qua catheter …74
3.3.1. Đặc điểm chung ……………………………………………………………………………..74
3.3.2. Kết quả cắt đốt……………………………………………………………………………….77
3.3.3. Đặc điểm điện sinh lý tim sau thủ thuật cắt đốt ………………………………….86
3.3.4. Các biến chứng của thủ thuật cắt đốt…………………………………………………88
3.4. Phân tích các đặc điểm bệnh nhân và kết quả cắt đốt……………………………….89
3.4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân và kết quả cắt đốt………………………………89
3.4.2. Kết quả cắt đốt và loại NNKPTT ……………………………………………………..90iv
3.4.3. Các thông số và kết quả cắt đốt HC WPW và NNVLNT …………………….91
3.4.4. Các thông số và kết quả cắt đốt nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất ……………91
3.4.5. So sánh yếu tố thời gian giữa các nhóm NNKPTT ……………………………..92
3.5. Đường cong học tập …………………………………………………………………………….93
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………………94
4.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân……………………………………………………….94
4.1.1. Tuổi, giới tính và cân nặng………………………………………………………………94
4.1.2. Bệnh tim bẩm sinh………………………………………………………………………….96
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng cơn NNKPTT…………………………………………………….96
4.2. Đặc điểm điện sinh lý tim của bệnh nhân NNKPTT………………………………..97
4.2.1. Các loại NNKPTT ………………………………………………………………………….97
4.2.2. Các thông số cơ bản trước cắt đốt …………………………………………………….98
4.2.3. Đặc điểm điện sinh lý cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất ………………….102
4.3. Đặc điểm cắt đốt NNKPTT bằng năng lượng có tần số radio qua catheter .110
4.3.1. Đặc điểm chung ……………………………………………………………………………110
4.3.2. Kết quả cắt đốt……………………………………………………………………………..112
4.3.3. Đặc điểm điện sinh lý tim sau thủ thuật cắt đốt ………………………………..124
4.3.4. Các biến chứng của thủ thuật cắt đốt qua catheter ………………………………124
4.3.4.1. Blốc dẫn truyền nhĩ thất ………………………………………………………………125
4.3.4.2. Tổn thương mạch máu tại chỗ……………………………………………………..127
4.3.4.3. Phản xạ phế vị …………………………………………………………………………..128
4.3.4.4. Vướng catheter cắt đốt ……………………………………………………………….129
4.4. Phân tích các đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm điện sinh lý NNKPTT với kết
quả cắt đốt ……………………………………………………………………………………….132
4.4.1 Phân tích các đặc điểm chung bệnh nhân với kết quả cắt đốt ………………132
4.4.2. Phân tích các đặc điểm điện sinh lý NNKPTT và kết quả cắt đốt ……….133
4.5. Ý nghĩa của đề tài và đường cong học tập…………………………………………….137
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ………………………………………………………………………..138v
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………………139
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………………..140
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Cơ chế rối loạn nhịp tim …………………………………………………………………..9
Bảng 1.2. Định nghĩa và cơ chế các loại nhịp nhanh trên thất…………………………….13
Bảng 2.1. Định nghĩa các biến số dùng trong nghiên cứu ………………………………….46
Bảng 2.2. Chẩn đoán phân biệt NNVLNNT với NNVLNT và nhịp nhanh nhĩ ……56
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính và tuổi ………………………………………….62
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo cân nặng ……………………………………………………63
Bảng 3.3. Bệnh tim bẩm sinh kèm theo …………………………………………………………..64
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng cơn NNKPTT……………………………………………………65
Bảng 3.5. Các loại NNKPTT …………………………………………………………………………67
Bảng 3.6. Các thông số cơ bản trên nhóm HC WPW………………………………………..68
Bảng 3.7. Các thông số cơ bản trên nhóm NNVLNT………………………………………..69
Bảng 3.8. Các thông số cơ bản trên nhóm NNVLNNT……………………………………..69
Bảng 3.9. Đặc điểm điện sinh lý cơn NNKPTT ……………………………………………….70
Bảng 3.10. Các loại nhịp nhanh liên quan đường phụ nhĩ thất……………………………70
Bảng 3.11. Đặc điểm điện sinh lý nhịp nhanh liên quan đường phụ nhĩ thất……….71
Bảng 3.12. Đặc điểm đường phụ…………………………………………………………………….72
Bảng 3.13. Đặc điểm điện sinh lý cơn NNVLNNT…………………………………………..73
Bảng 3.14. So sánh đặc điểm điện sinh lý tim giữa các cơn NNKPTT………………..74
Bảng 3.15. Chỉ định cắt đốt …………………………………………………………………………..75
Bảng 3.16. Kết quả cắt đốt NNKPTT ……………………………………………………………799
Bảng 3.17. Đồng thuận thủ thuật cắt đốt đường phụ nhĩ thất ……………………………..79
Bảng 3.18. Kết quả cắt đốt đường phụ nhĩ thất ………………………………………………..80
Bảng 3.19. Thông số khi cắt đốt đường phụ nhĩ thất…………………………………………82
Bảng 3.20. So sánh các thông số khi cắt đốt HC WPW và NNVLNT …………………82viii
Bảng 3.21. Kết quả cắt đốt cắt đốt đường phụ theo vị trí ………………………………….83
Bảng 3.22. Thời gian thủ thuật và số nhát đốt nhóm NNVLNNT……………………….84
Bảng 3.23. Đặc điểm của nhát đốt đường chậm thành công……………………………….85
Bảng 3.24. Bước nhảy AH sau cắt đốt đường chậm………………………………………….85
Bảng 3.25. Các khoảng dẫn truyền cơ bản trước và sau cắt đốt ở nhóm WPW …….86
Bảng 3.26. Các khoảng dẫn truyền trước và sau cắt đốt của nhóm NNVLNT………87
Bảng 3.27. Các khoảng dẫn truyền trước và sau cắt đốt ở nhóm NNVLNNT ………88
Bảng 3.28. Các biến chứng của thủ thuật………………………………………………89
Bảng 3.29. Mối liên hệ giữa đặc điểm chung của BN với kết quả cắt đốt…………89
Bảng 3.30. Mối liên hệ giữa loại NNKPTT với kết quả cắt đốt……………………90
Bảng 3.31. So sánh các thông số khi cắt đốt giữa HC WPW và NNVLNT……….91
Bảng 3.32. Mối liên hệ giữa thông số với kết quả cắt đốt NNVLNNT……………92
Bảng 3.33. So sánh yếu tố thời gian giữa NNVLNNT và HC WPW – NNVLNT 92
Bảng 4.1. So sánh độ tuổi, giới, cân nặng với một số nghiên cứu khác ……………….95
Bảng 4.2. Tần suất và tỉ lệ các loại nhịp nhanh trên thất ở trẻ em……………………….98
Bảng 4.3. Tỉ lệ các loại nhịp nhanh liên quan đường phụ ………………………………….98
Bảng 4.4. Các khoảng dẫn truyền cơ bản và giá trị tham khảo …………………………..99
Bảng 4.5. Thời gian dẫn truyền nhĩ thất…………………………………………………………101
Bảng 4.6. Độ dài chu kỳ cơn nhịp nhanh……………………………………………………….102
Bảng 4.7. Vị trí đường phụ ………………………………………………………………………….106
Bảng 4.8. Các thể NNVLNNT ở các nghiên cứu ……………………………………………107
Bảng 4.9. Kết quả cắt đốt NNKPTT của chúng tôi và các tác giả khác ……………..114
Bảng 4.10. Kết quả cắt đốt đường phụ của chúng tôi và các tác giả khác…………..117
Bảng 4.11. Kết quả cắt đốt NNVLNNT của chúng tôi và các tác giả khác………..120
Bảng 4.12. Vị trí cắt đốt đường chậm thành công trong tam giác Koch …………….121
Bảng 4.13. Hiệu quả và biến chứng cắt đốt NNKPTT …………………………………….13