Đặc điểm lâm sàng, X quang và kết quả điều trị gãy dưới lồi cầu xương hàm dưới tại bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội từ 8/2017 đến 10/2018

Luận văn chuyên khoa 2 Đặc điểm lâm sàng, X quang và kết quả điều trị gãy dưới lồi cầu xương hàm dưới tại bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội từ 8/2017 đến 10/2018.Gãy lồi cầu xương hàm dưới là loại chấn thương gãy xương khá phức tạp ở vùng hàm mặt, chiếm tỉ lệ khá cao khoảng 30-55% trong gãy xương hàm dưới trên thế giới[1], [2], [3]. Gãy lồi cầu xương hàm dưới bao gồm gãy đầu lồi cầu và gãy cổ lồi cầu[4], trong đó gãy lồi cầu chiếm tỉ lệ trội hơn, khoảng 59% trong gãy lồi cầu[5]. Bên cạnh đó, lồi cầu xương hàm dưới nằm trong một cấu trúc giải phẫu quan trọng của vùng hàm mặt, đó là khớp thái dương – hàm. Cấu tạo đặc biệt của lồi cầu giúp cho nó có khả năng chịu lực cao, thích ứng với những thay đổi về lực trong quá trình thực hiện chức năng nhai. Ngoài ra, lồi cầu còn đóng vai trò quan trọng trong quá trình tăng trưởng của xương hàm dưới[6], [7], [8]. Do vậy, gãy lồi cầu sẽ ảnh hưởng rõ rệt đến chức năng của hệ thống nhai; sự di lệch của lồi cầu gãy sẽ phá vỡ sự toàn vẹn cấu trúc diện khớp, đĩa khớp, các dây chằng và cơ bám dính vào khớp[6],[8]; từ đó có thể để lại các di chứng như loạn năng khớp, cứng khớp, rối loạn vận động hàm dưới, rối loạn tăng trưởng hàm dưới, sai khớp cắn…ảnh hưởng trực tiếp đến chức năng ăn nhai và thẩm mỹ của bệnh nhân[9], [10].

Trước đây, việc điều trị gãy lồi cầu còn là vấn đề tranh luận về chỉ định giữa hai phương pháp bảo tồn và phẫu thuật. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu về điều trị gãy lồi cầu bằng phương pháp bảo tồn đã không thể đạt được sự nắn chỉnh đúng giải phẫu tại ổ gãy, nhất là trong các trường hợp gãy di lệch nhiều và gãy trật khớp[11], [12]. Trong khi đó, phương pháp phẫu thuật với việc nắn chỉnh hở và kết hợp xương tại ổ gãy đã chứng tỏ kết quả tốt về giải phẫu và chức năng ngay sau phẫu thuật[13]. Hiện nay, điều trị gãy lồi cầu bằng phương pháp phẫu thuật đang được chỉ định và thực hiện rộng rãi[14], [15], [16]. Với phương pháp điều trị phẫu thuật, có nhiều kỹ thuật đã được mô tả trong y văn về việc kết hợp xương lồi cầu, trong đó sử dụng hệ thống nẹp-vít nhỏ đang ngày càng trở nên thông dụng[17], [18], [19]. Vấn đề biến chứng của phương pháp phẫu thuật liên quan trực tiếp đến đường vào phẫu thuật. Có nhiều đường vào phẫu thuật được sử dụng để điều trị gãy lồi cầu xương hàm dưới[8]. Đường vào phẫu thuật ngoài mặt gồm các đường vào trước tai, sau hàm, dưới hàm… đã được báo cáo thành công[20], [21] nhưng có một số biến chứng xảy ra như dò nước bọt, sẹo mổ có thể nhìn thấy được, tổn thương tạm thời hay vĩnh viễn nhánh của thần kinh mặt[22], [23]. Nhìn chung, các nghiên cứu sử dụng phương pháp phẫu thuật bằng đường vào ngoài mặt đều kết luận đã đạt được kết quả điều trị tốt.
Tại Việt Nam, bên cạnh phương pháp bảo tồn thường được thực hiện từ trước tới nay trong điều trị gãy lồi cầu xương hàm dưới thì ngày nay, với số lượng và mức độ trầm trọng của chấn thương hàm mặt ngày càng gia tăng, điều trị gãy dưới lồi cầu xương hàm dưới bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp xương bằng hệ thống nẹp vít đang dần trở nên phổ biến với các đường vào ngoài mặt. Tuy nhiên, cần có thêm cơ sở khoa học cũng như minh chứng đáng tin cậy về những ưu điểm của phương pháp phẫu thuật kết hợp xương lồi cầu bằng hệ thống nẹp miniplate (nẹp vít nhỏ). Với mong muốn trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, X quang và kết quả điều trị gãy dưới lồi cầu xương hàm dưới tại bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội từ 8/2017 đến 10/2018.” với 2 mục tiêu sau:
1.    Đặc điểm lâm sàng, X quang gãy dưới lồi cầu xương hàm dưới của bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện Răng hàm mặtTrung ương Hà Nộitừ 8/2017 đến 10/2018.
2.    Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuậtở nhóm bệnh nhân trên.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1.    Giải phẫu-chức năng lồi cầu xương hàm dưới và các cấu trúc giải phẫu liên quan    3
1.1.1.    Lồi cầu xương hàm dưới    3
1.1.2.    Khớp cắn trong mối liên quan đến vị trí và vận động của hàm dưới    4
1.1.3.    Khái niệm gãy lồi cầu xương hàm dưới    6
1.1.4.    Phân loại gãy lồi cầu xương hàm dưới    6
1.2.    Lịch sử điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới    7
1.3.    Chỉ định và chống chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới    8
1.3.1.    Chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới    8
1.3.2.    Chống chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới    13
1.4.    Các cấu trúc giải phẫu trong phẫu thuật tiếp cận lồi cầu xương hàm dưới    14
1.5.    Phương pháp điều trị phẫu thuật    20
1.5.1.    Đường phẫu thuật    20
1.5.2. Kết hợp xương bằng nẹp vít nhỏ.    23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    24
2.1. Đối tượng nghiên cứu    24
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu    24
2.3. Phương pháp nghiên cứu    25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu    25
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu    25
2.3.3. Vật liệu – dụng cụ nghiên cứu    25
2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu    27
2.3.5. Các biến số nghiên cứu    40
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu    43
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    44
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu trước phẫu thuật    44
3.1.1. Phân bố tuổi, giới, nghề nghiệp    44
3.1.2. Nguyên nhân chấn thương    46
3.2. Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm X quang của bệnh nhân gãy dưới lồi cầu xương hàm dưới trước phẫu thuật    47
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng    47
3.2.2. Đặc điểm X quang    48
3.3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới    50
3.3.1. Đánh giá lâm sàng ở thời điểm sau phẫu thuật    50
3.3.2. Đánh giá lâm sàng tại thời điểm bệnh nhân ra viện    53
3.3.3. Đánh giá kết quả lâm sàng của bệnh nhân sau ra viện    53
3.3.4.Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy dưới lồi cầu xương hàm dưới về phương diện X quang    57
3.3.5. Đánh giá tổng quát    58
Chương 4: BÀN LUẬN    59
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu trước phẫu thuật    59
4.1.1. Về phân bố tuổi, giới, nghề nghiệp.    59
4.1.2. Nguyên nhân chấn thương    60
4.2. Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm X quang của bệnh nhân gãy dưới lồi cầu xương hàm dưới trước phẫu thuật    61
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng:    61
4.2.2. Vị trí gãy cổ lồi cầu    61
4.2.3. Tương quan lồi cầu – hõm khớp    62
4.2.4. Gãy phối hợp các vị trí khác ở xương hàm dưới    64
4.3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới    65
4.3.1. Đánh giá khớp cắn    65
4.3.2. Đánh giá biến chứng sau phẫu thuật    66
4.3.3. Đánh giá khớp cắn:    67
4.3.4. Đánh giá biên độ há tối đa:    68
4.3.5. Đánh giá biên độ ra trước và sang bên tối đa    69
4.3.6. Đánh giá tình trạng thương tổn thần kinh mặt:    69
4.3.7. Đánh giá cường độ đau sau phẫu thuật:    70
4.3.8. Đánh giá sẹo mổ:    71
4.3.9. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy dưới lồi cầu xương hàm dưới về phương diện X quang    71
4.3.10. Về hình ảnh tiếp hợp xương:    72
4.3.11. Vị trí lồi cầu    72
4.3.12. Đánh giá hình dạng lồi cầu    73
KẾT LUẬN    75
KIẾN NGHỊ    76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
 
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1:     Bảng tiêu chí đáng giá kết quả điều trị gãy lồi cầu xương hàm dưới tại thời điểm trước khi bệnh nhân ra viện (7 ngày) theo Bhagol 2011     33
Bảng 2.2:     Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy LCXHD tại thời điểm tháo cố định hai hàm và sau 3 tháng theo Bhagol 2011    34
Bảng 2.3:     Các biến số nghiên cứu    41
Bảng 3.1:     Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu     44
Bảng 3.2:     Triệu chứng lâm sàng chính     47
Bảng 3.3:     Các phim X-quang đã chụp và giá trị chẩn đoán    48
Bảng 3.4:     Vị trí gãy xương lồi cầu theo hai bên    48
Bảng 3.5:     Phân bố bệnh nhân theo bên gãy lồi cầu    49
Bảng 3.6:     Tương quan giữa lồi cầu và hõm khớp trước phẫu thuật    49
Bảng 3.7:     Tỉ lệ và số lượng gãy phối hợp các vị trí khác của bệnh nhân    50
Bảng 3.8.     Thời gian nằm viện của bệnh nhân    51
Bảng 3.9:     Tình hình nắn chỉnh và kết hợp xương bằng nẹp vít    51
Bảng 3.10:     Biến chứng sau phẫu thuật của bệnh nhân    52
Bảng 3.11:     Tình trạng vết mổ, khớp cắn, X-quang của bệnh nhân    53
Bảng 3.12:    Tình trạng khớp cắn ở các thời điểm sau phẫu thuật     53
Bảng 3.13:    Tình trạng vết mổ ở các thời điểm sau phẫu thuật     54
Bảng 3.14:     Biên độ há tối đa ở các thời điểm sau PT    55
Bảng 3.15:     Trung bình biên độ há tối đa (mm) ở các thời điểm sau PT    55
Bảng 3.16.    Cường độ triệu chứng đau vùng trước tai bên kết hợp xương khi vận động hàm theo thang VAS     56
Bảng 3.17.     Tình trạng sẹo mổ tại các thời điểm đánh giá     56
Bảng 3.18.     Tình trạng phẫu thuật trên phim X-quang tại các thời điểm đánh giá     57
Bảng 3.19.     Đánh giá tổng quát sau phẫu thuật     58
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:     Phân bố về giới tính của bệnh nhân nghiên cứu     45
Biểu đồ 3.2:     Phân loại gãy dưới lồi cầu xương hàm dưới theo nghề nghiệp    45
Biểu đồ 3.3:     Phân loại nguyên nhân gãy lồi cầu     46
Biểu đồ 3.4:     Thời gian từ lúc chấn thương cho đến lúc vào viện    46
Biểu đồ 3.5:     Vị trí đường rạch phẫu thuật    50
Biểu đồ 3.6:     Vị trí lồi cầu sau phẫu thuật    52

 
DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:     Thiết đồ dọc giữa qua khớp thái dương-hàm.    4
Hình 1.2:     Hình ảnh phim sau PT KHX gãy lồi cầu bằng chỉ thép  và nẹp- vít Sherman .    7
Hình 1.3:     Di lệch của đoạn lồi cầu gãy đo trên mặt phẳng đứng ngang và mặt phẳng đứng dọc theo Ellis.    11
Hình 1.4:     Mức độ giảm chiều cao cành cao đo trên phim toàn cảnh trong nghiên cứu của Bhagol.    12
Hình 1.5:     Thiết đồ cắt dọc qua da vùng mặt biểu thị tương quan giữa lớp SMAS với lớp bì bên trên và lớp cơ, cân bên dưới.    16
Hình 1.6:     Thiết đồ đứng dọc qua vùng khớp thái dương-hàm.    16
Hình 1.7:     Thần kinh mặt và các cấu trúc liên quan.    18
Hình 1.8:     Các cấu trúc giải phẫu quan trọng trong đường vào trước tai.    19
Hình 1.9:     Đường rạch sau hàm của Ellis.    21
Hình 1.10:     Đường rạch sau hàm ngắn trong nghiên cứu của Biglioli  và Colletti.    22
Hình 2.1:     Dụng cụ KHX gãy lồi cầu    26
Hình 2.2:     Hình ảnh gãy lồi cầu bên phải trên phim toàn cảnh    27
Hình 2.3:     Hình chụp khớp cắn BN trước PT thể hiện triệu chứng  sai khớp cắn.    27
Hình 2.4:     Hình ảnh gãy lồi cầu bên phải trên phim Towne’s.    28
Hình 2.5:     Hình ảnh gãy lồi cầu với di lệch gập góc nhiều và trật khớp vào trong hai bên được ghi nhận trên phim CT Scanner.    28
Hình 2.6:    Hình ảnh gãy lồi cầu bên trái với di lệch chồng ngắn được tái tạo rõ ràng trên phim cắt lớp 3D.    29
Hình 2.7:     Phân  loại gãy lồi cầu theo vị trí của Dechaume.    29
Hình 2.8:     Mức độ gập góc gãy lồi cầu    30
Hình 2.9:     Phân loại gãy lồi cầu theo tương quan giữa đầu lồi cầu  và hõm khớp     31
Hình 2.10:     Kết hợp xương gãy lồi cầu với 2 nẹp-vít nhỏ.    32
Hình 2. 11:     Hình ảnh liệt môi dưới bên trái do thương tổn nhánh bờ hàm dưới thần kinh mặt sau PT KHX gãy lồi cầu.    35
Hình 2.12:     Hình ảnh sẹo đẹp (mũi tên đen) sau hàm bên trái sau PT    36
Hình 2.13:     Hình ảnh sẹo vừa sau hàm bên phải sau PT    36
Hình 2.14:     Hình ảnh sẹo xấu sau hàm bên trái sau    36
Hình 2.15:     Hình ảnh xương tốt trên phim sau KHX gãy lồi cầu.    37
Hình 2.16:     Hình ảnh tiếp hợp xương lệch ít trên phim sau KHX gãy lồi cầu.    37
Hình 2.17:     Hình ảnh tiếp hợp xương lệch nhiều trên phim sau KHX gãy lồi cầu.    38
Hình 2.18:     Hình ảnh hình dạng lồi cầu biến dạng nhiều trên phim.    39
Hình 2.19:     Các giai đoạn của quá trình lành xương gãy    40