Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính độ phân giải cao và nồng độ một số cytokine huyết thanh ở bệnh nhân lao phổi mới AFB âm tính

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính độ phân giải cao và nồng độ một số cytokine huyết thanh ở bệnh nhân lao phổi mới AFB âm tính.Bệnh lao phổi đang là một gánh nặng toàn cầu. Hiện nay thế giới có khoảng 2,2 tỷ người đã nhiễm lao (chiếm 1/3 dân số thế giới). Trong năm 2018 ước tính  toàn cầu có khoảng 10 triệu người mắc lao phổi mới và 1,3 triệu người chết do lao. Bệnh lao đang đứng ở hàng thứ 5 về nguyên nhân tử vong sau các bệnh tim mạch, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, bệnh ung thư, ỉa chảy.. [1], [2], [3]. 
Trong thực hành lâm sàng, các triệu chứng toàn thân, cơ năng thực thể và hình ảnh trên phim Xquang phổi chuẩn dễ chẩn đoán nhầm với một số bệnh khác như viêm phổi, ung thư phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…

Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB đạt tỷ lệ thấp, chỉ khoảng 20-25% trường hợp [4]. Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm nuôi cấy cần có trang thiết bị, máy nuôi cấy, thời gian… mới có kết quả chính xác, và một số xét nghiệm hiện đại như GeneXpert giá thành hiện tại còn cao… Những thực tế khó khăn trên dẫn tới bệnh lao phổi chậm được chẩn đoán và bỏ sót không được điều trị kịp thời. Theo tổng kết chương trình chống lao quốc gia năm 2018, phương hướng hoạt động năm 2019, toàn quốc phát hiện được 48,7% lao phổi mới AFB (+) trong tổng số bệnh nhân lao, còn hơn 50% bệnh nhân lao phổi có AFB (-); như vậy còn một lượng lớn bệnh nhân lao phổi nhưng AFB (-) chưa được chẩn đoán, điều trị, do đó đây là nguồn lây bệnh lao phổi không nhỏ trong cộng đồng. Lao phổi AFB (-) trong quá trình phát triển có thể thành AFB (+) và là nguồn lây mạnh, theo các nghiên cứu dịch tễ thì nguồn lây này chiếm khoảng 1/4 tổng số nguồn lây [2].
Hiện nay có nhiều phương pháp hiện đại để chẩn đoán lao phổi hoạt động  như sinh học phân tử, các xét nghiệm đánh giá đáp ứng miễn dịch, chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao đã giúp nâng cao hiệu quả định hướng chẩn đoán lao [5], [6]. 
Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao (HRCT) có giá trị xác định tổn thương lao phổi hoạt động với độ đặc hiệu cao nhờ các lớp cắt mỏng 1 mm, phát hiện các tổn thương ở các tiểu thùy phổi ngay cả khi chưa có xét nghiệm vi khuẩn [4]. Các hình ảnh trên HRCT như đông đặc ở phân thùy đỉnh của thùy trên, phân thùy đỉnh sau của thùy dưới, tổn thương hang, các nốt nhỏ rải rác, nốt nhỏ trung tâm tiểu thùy là những hình ảnh gợi ý lao phổi hoạt động [7], [8], [9].
Bên cạnh hình ảnh HRCT có giá trị định hướng lao hoạt động, một số cytokine trong máu cũng có giá trị định hướng lao phổi hoạt động khi nồng độ của chúng tăng lên trong máu. Một số các cytokine IL-2, IL-10, IL-12, IFN-γ, TNF-α thấy tăng cao hơn ở trong máu so với người bình thường, và có giá trị định hướng chẩn đoán lao [10].
 Để tìm hiểu thêm về giá trị định hướng chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và các cytokine trong lao phổi AFB (-), chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính độ phân giải cao và nồng độ một số cytokine huyết thanh ở bệnh nhân lao phổi mới AFB âm tính” nhằm mục tiêu:
1.    Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh HRCT, nồng độ một số cytokine huyết thanh, và mối liên quan giữa hình ảnh HRCT, nồng độ cytokine với một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới AFB âm tính. 
2.     Xác định giá trị của lâm sàng, hình ảnh HRCT, trong định hướng chẩn đoán lao phổi mới AFB âm tính.

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
NHỮNG TỪ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN    3
1.1. Tổng quan về bệnh lao phổi    3
1.1.1. Tình hình bệnh lao phổi trên thế giới:    3
1.1.2. Tình hình bệnh lao phổi ở Việt Nam    4
1.2. Lao phổi AFB (-)    5
1.2.1. Dịch tễ lao phổi AFB (-)    5
1.2.2. Lâm sàng lao phổi AFB (-)    6
1.2.3. Cận lâm sàng lao phổi AFB (-)    7
1.2.4. Chẩn đoán lao phổi AFB (-)    10
1.3. Chẩn đoán hình ảnh trong lao phổi    12
1.3.1. Hình ảnh tổn thương của bệnh lao phổi trên Xquang phổi chuẩn    12
1.3.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực  trong lao phổi    17
1.4. Đáp ứng miễn dịch và vai trò của cytokine trong bệnh lao phổi    28
1.4.1. Đáp ứng miễn dịch trong lao    28
1.4.2. Đặc điểm và vai trò của các cytokine    34
1.5. Một số nghiên cứu về lao phổi AFB (-) trên thế giới và Việt Nam    37
1.5.1. Các nghiên cứu lâm sàng lao phổi AFB (-)    37
1.5.2. Các nghiên cứu về chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao trong lao phổi    40
1.5.3. Các nghiên cứu về cytokine trong lao phổi    42
CHƯƠNG  2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    44
2.1. Đối tượng nghiên cứu    44
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn, loại trừ nhóm bệnh nhân nghiên cứu    44
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn, loại trừ bệnh nhân nhóm bệnh viêm phổi không lao    45
2.2. Nội dung nghiên cứu    45
2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng    45
2.2.2. Nội dung nghiên cứu về cận lâm sàng    47
2.2.3. Nghiên cứu về mối liên quan    47
2.2.4. Nghiên cứu giá trị của triệu chứng lâm sàng, hình ảnh HRCT trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính    48
2.3. Phương pháp nghiên cứu    48
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu và chọn mẫu    48
2.3.2. Nghiên cứu lâm sàng    49
2.3.3. Xét nghiệm đờm tìm AFB    49
2.3.4. Nuôi cấy vi khuẩn lao bằng môi trường lỏng (MGIT)    51
2.3.5. Chụp Xquang phổi chuẩn    52
2.3.6. Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao    53
2.3.7. Xét nghiệm cytokine    53
2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu    55
2.4.1. Các đặc điểm chung nhóm nghiên cứu    55
2.4.2. Các triệu chứng lâm sàng    56
2.4.3. Xét nghiệm đờm tìm AFB    57
2.4.4. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn lao bằng MGIT    57
2.4.5. Hình ảnh Xquang phổi chuẩn    57
2.4.6. Hình ảnh phim cắt lớp vi tính độ phân giải cao    58
2.4.7. Đánh giá kết quả xét nghiệm máu    59
2.5. Xử lý số liệu    61
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    63
3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh HRCT, nồng độ một số cytokine huyết thanh và mối liên quan giữa nồng độ cytokine với một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh HRCT ở bệnh nhân lao phổi mới AFB âm tính    63
3.1.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu    63
3.1.2. Đặc điểm hình ảnh Xquang phổi, HRCT và cytokine    68
Bảng 3.13. Nồng độ trung bình các cytokine huyết thanh (pg/ml) ở nhóm    72
3.1.3. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine với một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh HRCT ở bệnh nhân lao phổi mới AFB âm tính    73
3.2. Giá trị của lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao trong định hướng chẩn đoán lao phổi mới AFB âm tính    85
3.2.1. Giá trị một số triệu chứng lâm sàng trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính    85
3.2.2. Giá trị một số hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính    87
3.2.3. Giá trị kết hợp triệu chứng lâm sàng với hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính    91
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    94
4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh HRCT, nồng độ một số cytokine huyết thanh, và mối liên quan giữa hình ảnh HRCT, nồng độ cytokine với một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới AFB âm tính    94
4.1.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu    94
4.1.2. Hình ảnh Xquang phổi chuẩn, HRCT, nồng độ một số cytokine huyết thanh, và mối liên quan giữa hình ảnh HRCT, nồng độ cytokine với một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới AFB âm tính    101
4.1.3. Mối liên quan giữa hình ảnh HRCT, nồng độ cytokine với một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới AFB âm tính.    112
4.2. Giá trị của lâm sàng, hình ảnh HRCT trong định hướng chẩn đoán lao phổi mới AFB âm tính    119
4.2.1. Giá trị một số triệu chứng lâm sàng trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính    119
4.2.2. Giá trị một số hình ảnh HRCT trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính    120
4.2.3. Giá trị kết hợp triệu chứng lâm sàng với hình ảnh HRCT trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính    125
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI    129
KẾT LUẬN    130
KIẾN NGHỊ    132
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH    133
CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI LUẬN ÁN    133
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG
   Bảng                                      Tên bảng                                                   Trang
1.1. Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam năm 2016     4
2.1. Bảng tham chiếu các thông số xét nghiệm công thức máu    60
3.1. Phân bố nhóm tuổi    63
3.2. Thời gian biểu hiện bệnh đến khi nhập viện    64
3.3. Lý do vào viện ở 3 nhóm bệnh nhân nghiên cứu    65
3.4. Thể trạng bệnh nhân dựa vào chỉ số BMI  ở 3 nhóm bệnh nhân    65
3.5. Triệu chứng toàn thân của 3 nhóm bệnh nhân nghiên cứu    66
3.6. Triệu chứng cơ năng của 3 nhóm bệnh nhân nghiên cứu    67
3.7. Triệu chứng thực thể của 3 nhóm bệnh nhân nghiên cứu    67
3.8. Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên phim Xquang phổi chuẩn    68
3.9. Mức độ tổn thương trên phim Xquang phổi chuẩn    68
3.10. Các hình thái tổn thương trên phim HRCT    70
3.11.  So sánh hình ảnh tổn thương trên HRCT của 2 nhóm lao    71
3.12. Nồng độ các cytokine ở nhóm bệnh nhân lao phổi mới AFB (-)    72
3.13. Nồng độ trung bình các cytokine huyết thanh (pg/ml) ở nhóm lao phổi mới AFB (-) (n = 88).    72
3.14. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine với thể trạng BMI ở nhóm lao phổi mới AFB (-).    73
3.15. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine với triệu chứng gầy sút cân ở nhóm lao phổi AFB (-).    74
3.16. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine với triệu chứng sốt ở nhóm lao phổi AFB (-).    75
3.17. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine với triệu chứng ho ở nhóm lao phổi AFB (-).    76
3.18. Mối liên quan giữa nồng độ các cytokine với tính chất ho ở nhóm bệnh nhân lao phổi AFB (-).    77
3.19. Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ các cặp cytokine ở 88 bệnh nhân lao phổi AFB (-).    78

   Bảng                                 Tên bảng                                                     Trang
3.20. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine với đặc điểm hình thái tổn thương trên Xquang phổi chuẩn.    79
3.21. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine với mức độ tổn thương trên Xquang phổi chuẩn.    80
3.22. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine với hình ảnh NTTTT trên HRCT.    81
3.23. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine với hình ảnh cành cây nảy chồi trên HRCT.    82
3.24. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine huyết thanh với hình ảnh tổn thương hang trên HRCT ở nhóm lao phổi AFB (-).    83
3.25. Liên quan giữa nồng độ cytokine huyết thanh với đặc điểm bạch cầu ngoại vi của  nhóm lao phổi AFB (-).    84
3.26. Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt    85
3.27. Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng ho (ho khan, đờm, máu)    85
3.28. Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng ho ra máu    85
3.29. Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt  + ho    86
3.30. Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt  + ho ra máu    86
3.31.  Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt + ra mồ hôi đêm + ho    86
3.32. Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh đông đặc tiểu thùy phổi    87
3.33. Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh nốt nhỏ hạt kê    87
3.34. Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh nốt mờ nhỏ trung tâm tiểu thùy    87
3.35. Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh phá hủy hang    88
3.36. Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh cành cây nảy chồi    88
3.37. Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh xơ vôi    88
3.38. Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh đông đặc + phá hủy hang    89
3.39. Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh xơ vôi + hang    89
3.40. Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh nốt nhỏ hạt kê + đông đặc    89
3.41. Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh NTTTT + xơ vôi    90
3.42. Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh cành cây nảy chồi + hang    90
 Bảng                                  Tên bảng                                                     Trang
3.43. Độ nhạy độ đặc hiệu của hình ảnh cây nảy chồi + đông đặc tiểu thùy + hang    90
3.44. Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt + đông đặc tiểu thùy    91
3.45.  Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt  + NTTTT    91
3.46.  Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt + hình ảnh cây nảy chồi    91
3.47. Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt + ho + đông đặc tiểu thùy    92
3.48. Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt + ho + NTTTT    92
3.49. Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt  + ho  + hình ảnh cây nảy chồi    92
3.50. Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt  + ho  + đông đặc tiểu thùy + NTTTT    93
3.51.  Độ nhạy độ đặc hiệu của triệu chứng sốt  + ho  + đông đặc tiểu thùy + hình ảnh cây nảy chồi    93