Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate.Nhiễm virus viêm gan B (Hepatitis B virus – HBV) là một vấn đề y tế toàn cầu. Mặc dù từ năm 1982, vaccine phòng bệnh hiệu quả cao đã được bổ sung vào chương trình tiêm chủng mở rộng tại hơn 160 quốc gia, bệnh gan do nhiễm mạn tính HBV vẫn là gánh nặng đối với toàn xã hội [1]. HBV có thể lây nhiễm một cách âm thầm và gây ra những hậu quả nặng nề như xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan [1]. Gần đây, một số nghiên cứu ước tính trên toàn cầu có khoảng 4,10 % dân số, tương đương 316 triệu người nhiễm HBV mạn tính và khoảng 555.000 ca tử vong vì các bệnh có liên quan đến nhiễm HBV [2]. Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ lưu hành HBV vào loại cao trên thế giới với ước tính khoảng 6,60 % dân số nhiễm mạn tính HBV [2]. Hơn nữa, trên phạm vi toàn cầu, có tới 42,00% bệnh nhân xơ gan nhiễm HBV mạn tính; ở Việt Nam, tỉ lệ này khoảng 35,00 % [3].

Vấn đề tồn tại chủ yếu của quá trình điều trị bệnh viêm gan virus B mạn tính (VGBMT) là không đạt được sự khỏi bệnh hoàn toàn bằng các phác đồ hiện tại. Điều này là do các thuốc kháng virus không có tác dụng trực tiếp tới nguồn cccDNA trong nhân tế bào gan, do đó hầu như không loại bỏ triệt để được cccDNA [4], [5]. Khi ngừng điều trị thuốc kháng virus, người ta lại thấy sự phục hồi của HBV-DNA trong huyết tương bệnh nhân [6], [7], [8]. Do dó, việc theo dõi và tiên lượng đáp ứng điều trị một cách hiệu quả có ý nghĩa quan trọng trong thực hành lâm sàng. Không may là, những dấu ấn sinh học của virus hiện đang sử dụng có một số hạn chế trong việc tiên lương sớm tình trạng đáp ứng virus hoặc huyết thanh ở bệnh= nhân [9], [10]. Cụ thể, sự suy giảm mạnh nồng độ HBV-DNA huyết tương khi sử dụng các thuốc kháng virus thế hệ mới như entecavir hay tenofovir đã đã làm giảm vai trò của yếu tố nồng độ HBVDNA trong dự báo đáp ứng điều trị [11], [12]. Nồng độ HBsAg huyết tương, vì thường được tổng hợp một cách dư thừa hàng ngàn lần so với HBV-DNA, cũng ảnh hưởng lớn đến việc sử dụng dấu ấn này ở những giai đoạn điều trị đầu tiên [9], [13]. Mặc dù, về lâu dài nồng độ HBsAg cũng là một yếu tố tiềm năng trong tiên lượng đáp ứng điều trị và biến chứng gặp phải ở bệnh nhân VGBMT [14], [15]. Gần đây, HBcrAg nổi lên như một dấu ấn sinh học có ý nghĩa trong việc tiên lượng chuyển đảo HBeAg, đáp ứng điều trị, sự tái hoạt động của virus sau ngừng thuốc. Tuy nhiên, HBcrAg chủ yếu thể hiện vai trò khá tốt trong tiên lượng chuyển đảo HBeAg huyết thanh và những thông số dương tính giả, âm tính giả của xét nghiệm còn cần tiếp tục được làm sáng tỏ [16]. Do vậy, việc tìm ra xét nghiệm mới nhằm đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng bệnh hiệu quả là vấn đề hết sức cấp thiết đối với ngành Y tế.
Một số nghiên cứu trên thế giới thời gian gần đây đã xác định bản chất sinh học của HBV-RNA lưu hành trong huyết tương của bệnh nhân VGBMT [17], [18]. Các nghiên cứu trên cũng đánh giá ý nghĩa của nồng độ HBV-RNA huyết tương trong dự báo sớm đáp ứng điều trị và chuyển đảo HBeAg, cũng như mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA với các dấu ấn sinh học khác của virus như nồng độ HBV-DNA, HBsAg huyết tương [9], [17], [18]. Tại Việt Nam, đến nay đã có một số nghiên cứu xây dựng quy trình định lượng HBV-RNA huyết tương và bước đầu đánh giá biến động của dấu ấn này trong quá trình điều trị, tuy chỉ với cỡ mẫu còn khiêm tốn và thời gian chưa đủ dài [19], [20]. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và mối liên quan với HBeAg, HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate”, với các mục tiêu sau:
1. Xác định sự biến đổi nồng độ HBV-RNA huyết tương ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính được điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate.
2. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương với sự thay đổi của HBV-DNA và HBeAg ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính được điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………. i
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT……………………………………… v
DANH MỤC CÁC BẢNG……………………………………………………………………. vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ……………………………………………………………….. ix
DANH MỤC CÁC HÌNH…………………………………………………………………….. xi
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………… 3
1.1. Tổng quan bệnh viêm gan virus B mạn tính………………………………………. 3
1.1.1 Tình hình nhiễm HBV trên thế giới và ở Việt Nam……………………………………3
1.1.2. Diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV mạn tính …………………………………………..4
1.1.3. Giá trị của nồng độ HBV-DNA huyết tương trong bệnh viêm gan virus B
mạn tính……………………………………………………………………………………………………………6
1.1.4. Giá trị của HBeAg huyết tương trong theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh
viêm gan virus B mạn tính ………………………………………………………………………………..9
1.1.5. Cập nhật chỉ định điều trị và ngừng thuốc kháng virus ……………………………10
1.1.6. Thuốc điều trị viêm gan virus B mạn tính đường uống……………………………12
1.2. Đặc điểm sinh học của HBV………………………………………………………….. 15
1.2.1. Cấu trúc của hạt virus…………………………………………………………………………….15
1.2.2. Cấu trúc bộ gen HBV…………………………………………………………………………….15
1.2.3. Các protein của HBV …………………………………………………………………………….16
1.2.4. Chu trình nhân lên của virus…………………………………………………………………..18
1.2.5. Vai trò của HBV-RNA trong vòng đời HBV………………………………………….20
1.3. Các kỹ thuật định lượng nồng độ HBV-RNA trong máu ngoại vi bệnh nhân
viêm gan virus B mạn tính …………………………………………………………………… 21
1.3.1. Kỹ thuật 3’ RACE-PCR/ Realtime PCR…………………………………………………22
1.3.2. Kỹ thuật RT-qPCR………………………………………………………………………………..23
1.3.3. Kỹ thuật Droplet digital PCR …………………………………………………………………26iii
1.3.4. Một số kỹ thuật khác ……………………………………………………………………………..27
1.4. Tình hình các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về dấu ấn HBV-RNA
huyết tương trong điều trị và tiên lượng bệnh viêm gan virus B mạn tính…. 28
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới…………………………………………………………………..28
1.4.2. Các nghiên cứu trong nước…………………………………………………………………….35
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………… 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân………………………………………………………………36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………………………………………36
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………..36
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………….. 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………………….38
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu, thời điểm thu thập và phác đồ điều trị……………………..38
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá……………………………………….39
2.2.4. Các nguyên lý và quy trình kỹ thuật sử dụng trong đề tài ………………………..41
2.2.5. Phương pháp phân tích số liệu ……………………………………………………………….51
2.2.6. Vấn đề đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………52
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………….. 53
3.1. Đặc điểm bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính tham gia nghiên cứu … 53
3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính ………………………………………………………………….53
3.1.2. Đặc điểm về các chỉ tiêu cận lâm sàng……………………………………………………55
3.2. Kết quả xác định sự biến đổi về nồng độ HBV RNA huyết tương ở bệnh
nhân viêm gan virus B mạn tính được điều trị bằng Tenofovir Disoproxil
Fumarate …………………………………………………………………………………………… 57
3.3. Kết quả đánh giá mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương với
sự thay đổi của HBV-DNA và HBeAg ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính
được điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate. ………………………………… 64iv
3.3.1. Mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương với sự thay đổi của
HBV-DNA ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính được điều trị bằng Tenofovir
Disoproxil Fumarate. ………………………………………………………………………………………64
3.3.2. Mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương với sự thay đổi của
HBeAg ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính được điều trị bằng Tenofovir
Disoproxil Fumarate ……………………………………………………………………………………….76
Chương 4. BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 87
4.1. Đặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu ………………………………….. 87
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu……………………………….87
4.1.2. Đặc điểm về cận lâm sàng của đối tượng tham gia nghiên cứu………………..88
4.2. Sự biến đổi nồng độ HBV-RNA huyết tương ở bệnh nhân viêm gan virus
B mạn tính điều trị bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate ………………………… 91
4.3. Mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương với sự thay đổi của
HBV-DNA và HBeAg ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính được điều trị
bằng Tenofovir Disoproxil Fumarate…………………………………………………… 100
4.3.1 Mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương với sự thay đổi của HBVDNA ở bệnh nhân VGBMT được điều trị bằng TDF ……………………………………..100
4.3.2 Mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương với sự thay đổi của
HBeAg ở bệnh nhân VGBMT được điều trị bằng TDF ………………………………….115
4.4. Một số hạn chế, tồn tại của đề tài nghiên cứu…………………………………. 125
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 126
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG
BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN……………………………………………….. 129
TÀI LIỆU THAM KHẢO………………………………………………………………….. 130
PHỤ LỤC ………………………………………………………………….14

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
2.1. Trình tự của các mồi và mẫu dò sử dụng trong nghiên cứu …………….. 46
2.2. Chu trình luân nhiệt của phản ứng realtime RT-PCR……………………… 47
2.3. Thành phần phản ứng realtime RT-PCR ………………………………………. 47
3.1. Phân bố nhóm tuổi của đối tượng tham gia nghiên cứu ………………….. 53
3.2. Đặc điểm về tuổi của đối tượng tham gia nghiên cứu, ……………………. 53
3.3. Đặc điểm về giới tính của người tham gia nghiên cứu, phân nhóm theo
tình trạng HBeAg trước điều trị…………………………………………………… 54
3.4. Đặc điểm về HBeAg và anti-HBe tại thời điểm trước điều trị …………. 55
3.5. Đặc điểm về tình trạng thanh thải và chuyển đảo HBeAg……………….. 55
3.6. Đặc điểm hoạt độ enzyme AST và ALT tại T0 ……………………………… 55
3.7. Đặc điểm về GGT và Bilirubin toàn phần tại T0……………………………. 56
3.8. Đặc điểm nồng độ HBV-DNA và HBV-RNA huyết tương tại T0………. 56
3.9. Nồng độ HBV RNA tại các thời điểm nghiên cứu …………………………. 57
3.10. Mức độ giảm của nồng độ HBV-RNA huyết tương ………………………. 57
3.11. Nồng độ HBV-DNA huyết tương tại các thời điểm nghiên cứu ………. 60
3.12. So sánh mức giảm nồng độ HBV-RNA và HBV-DNA huyết tương… 61
3.13. Mối tương quan giữa nồng độ HBV-RNA và HBV-DNA huyết tương
theo thời gian điều trị …………………………………………………………………. 64
3.14. Đặc điểm về tình trạng đáp ứng virus theo thời gian điều trị …………… 66
3.15. Mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương đối với tình trạng
đáp ứng virus tại tháng thứ 6 sau điều trị………………………………………. 67
3.16. Mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương trước điều trị với
tình trạng đáp ứng sau 6 tháng theo đặc điểm HBeAg T0……………….. 67
3.17. Mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương đối với tình trạng
đáp ứng virus tại sau tháng thứ 12 ……………………………………………….. 68vii
Bảng Tên bảng Trang
3.18. Mối liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương (T0) với tình trạng
đáp ứng virus sau 12 tháng điều trịheo đặc điểm HBeAg T0…………… 68
3.19. Giá trị dự báo tình trạng đáp ứng virus sau 6 tháng điều trị của nồng độ
HBV-RNA huyết tương trước điều trị………………………………………….. 69
3.20. Giá trị dự báo của nồng độ HBV-RNA huyết tương trước điều trị đối với
tình trạng đáp ứng virus sau 6 tháng, theo đặc điểm HBeAg (T0)……. 70
3.21. Mức độ liên quan giữa nồng độ HBV-RNA trước điều trị và tình trạng
đáp ứng virus sau 6 tháng ở nhóm HBeAg (T0) dương tính ……………. 70
3.22. Giá trị dự báo tình trạng đáp ứng virus sau 12 tháng điều trị của nồng độ
HBV-RNA huyết tương T0…………………………………………………………. 71
3.23. Giá trị dự báo tình trạng đáp ứng virus sau 12 tháng điều trị của nồng độ
HBV-RNA huyết tương trước điều trị theo đặc điểm HBeAg T0 ……. 72
3.24. Mức độ liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương trước điều trị và
đáp ứng virus sau 12 tháng ở nhóm có HBeAg T0 dương tính………… 72
3.25. Phân tích hồi quy logistic đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố đối với tình
trạng đáp ứng điều trị sau 6 tháng ở nhóm HBeAg (T0) dương tính … 73
3.26. Phân tích hồi quy logistic đánh giá ảnh hưởng các yếu tố đối với tình
trạng đáp ứng điều trị sau 6 tháng ở nhóm HBeAg (T0) âm tính……… 74
3.27. Phân tích hồi quy logistic đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố đối với tình
trạng đáp ứng điều trị sau 12 tháng ở nhóm HBeAg T0 dương tính…. 74
3.28. Phân tích hồi quy logistic đánh giá ảnh hưởng đối với tình trạng đáp ứng
điều trị sau 12 tháng ở nhóm HBeAg (T0) âm tính ………………………… 75
3.29. Liên quan giữa nồng độ HBV-DNA và HBV-RNA huyết tương (T0) và
tình trạng thanh thải HBeAg ……………………………………………………….. 76
3.30. Liên quan giữa nồng độ HBV-DNA và HBV-RNA huyết tương (T0) và
tình trạng chuyển đảo HBeAg huyết thanh……………………………………. 77viii
Bảng Tên bảng Trang
3.31. Giá trị dự báo của nồng độ HBV-RNA huyết tương (T0) với tình trạng
thanh thải HBeAg………………………………………………………………………. 77
3.32. Giá trị dự báo của nồng độ HBV-RNA huyết tương (T0) với tình trạng
chuyển đảo HBeAg ……………………………………………………………………. 79
3.33. Mức độ liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết tương (T0) và tình trạng
thanh thải HBeAg sau 6 tháng điều trị………………………………………….. 80
3.34. Mức độ liên quan giữa nồng độ HBV-RNA huyết (T0) và tình trạng thanh
thải HBeAg sau 12 tháng điều trị…………………………………………………. 80
3.35. Mức độ liên quan giữa nồng độ HBV RNA ban đầu và tình trạng chuyển
đảo HBeAg sau 6 tháng điều trị…………………………………………………… 81
3.36. Mức độ liên quan giữa nồng độ HBV RNA huyết tương (T0) và tình
trạng chuyển đảo HBeAg sau 12 tháng điều trị……………………………… 81
3.37. Phân tích logistic đa biến đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố quan sát đối
với tình trạng thanh thải HBeAg sau 6 tháng điều trị………………………… 82
3.38. Phân tích hồi quy logistic đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố đối với tình
trạng thanh thải HBeAg sau 12 tháng điều trị ……………………………….. 83
3.39. Phân tích hồi quy logistic đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố đối với tình
trạng chuyển đảo HBeAg sau 6 và 12 tháng điều trị ………………………. 83
3.40. Phân tích hồi quy logistic đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố đối với tình
trạng chuyển đảo HBeAg sau 12 tháng điều trị……………………………… 84ix
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1. Sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm bệnh nhân có HBeAg âm tính và
dương tính tại T0……………………………………………………………………….. 54
3.2. Mô hình giảm dạng hai pha của nồng độ HBV-RNA huyết tương theo
thời gian điều trị………………………………………………………………………… 58
3.3. Mô hình giảm nồng độ HBV-RNA huyết tương theo thời gian điều trị;
(A): bệnh nhân HBeAg dương tính; (B) bệnh nhân HBeAg âm tính… 59
3.4. Mô hình giảm nồng độ HBV-DNA huyết tương theo thời gian điều trị
thuốc TDF ………………………………………………………………………………… 61
3.5. So sánh tốc độ giảm nồng độ HBV-DNA và HBV-RNA huyết tương theo
thời gian điều trị………………………………………………………………………… 62
3.6. Mô hình giảm nồng độ HBV-RNA huyết tương, phân nhóm theo mức
nồng độ HBV-RNA huyết tương trước điều trị……………………………… 62
3.7. Sự suy giảm nồng độ HBV DNA huyết tương trong quá trình điều trị phân
theo mức nồng độ HBV RNA ban đầu …………………………………………. 63
3.8. Mối tương quan giữa nồng độ HBV-DNA và HBV-RNA huyết tương tại
thời điểm trước điều trị ………………………………………………………………. 65
3.9. So sánh khả năng dự báo của nồng độ HBV-DNA và HBV-RNA huyết
tương (T0) đối với tình trạng thanh thải HBeAg……………………………. 78
3.10. So sánh khả năng dự báo của nồng độ HBV-DNA và HBV-RNA huyết
tương (T0) đối với tình trạng chuyển đảo HBeAg………………………….. 79
3.11. So sáng sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và HBV-DNA giữa hai nhóm
bệnh nhân thanh thải và không thanh thải HBeAg T6…………………….. 84
3.12. So sáng sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và HBV-DNA huyết tương giữa
hai nhóm bệnh nhân thanh thải và không thanh thải HBeAg sau 12 tháng
điều trị ……………………………………………………………………………………… 85x
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.13. So sáng sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và HBV-DNA huyết tương giữa
hai nhóm bệnh nhân chuyển đảo và không chuyển đảo HBeAg huyết
thanh sau 6 tháng điều trị……………………………………………………………. 86
3.14. So sáng sự biến đổi nồng độ HBV-RNA và HBV-DNA huyết tương giữa
hai nhóm bệnh nhân chuyển đảo và không chuyển đảo HBeAg huyết
thanh sau 12 tháng điều trị………………………………………………………….. 86
4.1. Sơ đồ suy giảm nồng độ HBV-RNA theo dạng hai pha………………….. 93
4.2. Sơ đồ biến độ nồng độ của HBV pgRNA trong quá trình điều trị
entecavir…………………………………………………………………………………… 9