Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả của điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả của điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng.Việt Nam là quốc gia có tốc độ già hóa dân số nhanh, trung bình mỗi năm dân số cao tuổi tăng thêm 4,35%/năm, cả nước có khoảng 11,41 triệu người cao tuổi (11,86% tổng dân số) và dự báo hơn 20% dân số trên 65 tuổi giai đoạn 2055-2069.1 Luật người cao tuổi Việt Nam số 39/2009/QH12 quy định người cao tuổi là từ 60 tuổi trở lên, nhiều nước trên thế giới định nghĩa mốc này là từ 65 tuổi. Người cao tuổi trong tương lai gần sẽ trở thành đối tượng chính phẫu thuật. Trong đó, phẫu thuật thay khớp háng là phẫu thuật thường gặp ở người cao tuổi. Tại Mỹ, từ năm 2012 đến năm 2019 có 1.879.050 ca thay khớp, trong đó 33,3% là thay khớp háng, dự đoán tỷ lệ thay khớp háng tăng 129% vào năm 20302,3; còn tại Canada năm 2020 có tới 63.000 ca thay khớp háng, tăng 19,3% sau 5 năm.4

Phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi được xếp loại phẫu thuật có nguy cơ cao. Ở đối tượng này quá trình lão hóa, các bệnh kèm theo làm chức năng tạng suy giảm và tăng nguy cơ xảy ra biến chứng. Gây tê tủy sống (GTTS) thường được lựa chọn là biện pháp vô cảm trong phẫu thuật (PT) thay khớp háng vì những ưu điểm như vô cảm tốt, ít ảnh hưởng đến đường hô hấp, không sử dụng giãn cơ, giảm đau sau mổ, thói quen thực hành của bác sĩ gây mê hồi sức. Tuy nhiên, tê tủy sống cũng dễ gây những rối loạn trên huyết động, đặc biệt là tụt huyết áp (HA) với hậu quả gây tổn thương não, tim, thận và tăng tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật.5,6 Trong khi đó ở người cao tuổi trương lực giao cảm vốn tăng nay bị phong bế liệu có gây tụt huyết áp nặng hơn? Lưu lượng tim thay đổi như thế nào và đáp ứng ra sao với các biện pháp phòng ngừa thường dùng như truyền dịch và thuốc co mạch? Thuốc trợ tim (inotrope) có cần thiết để tăng thêm lưu lượng tim nhằm tăng chỉ số vận chuyển oxy mô (DO2I) ở người cao tuổi vốn có giảm dự trữ tim mạch và giảm hoạt tính các receptor adrenergic? Bên cạnh đó, nhiều biến chứng và tổn thương tạng được nhận thấy đi kèm với sự bất ổn huyết động trong phẫu thuật và các rối loạn giữa cung cấp và tiêu thụ oxy.7 Do đó, một thiết bị theo dõi huyết động sẽ cho phép đánh giá đầy đủ hơn về sự biến động trên.2
Hiện nay, ngày càng nhiều phương tiện theo dõi huyết động ít hoặc không xâm lấn được đưa vào sử dụng trong lâm sàng, đặc biệt thích hợp với đối tượng mổ nguy cơ cao như người cao tuổi. Bên cạnh đó, liệu pháp điều trị huyết động theo đích (GDHT – goal directed hemodynamic therapy) là cần thiết cho bệnh nhân (BN) có nguy cơ cao như người cao tuổi cũng như là một thành tố quan trọng của tăng cường hồi phục sau phẫu thuật (ERAS) với tối ưu hóa chỉ số tim (CI), thể tích nhát bóp (SVI), chỉ số vận chuyển oxy mô (DO2I), HA trung bình (MAP) và đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật trên bệnh nhân có nguy cơ cao khác (tiêu hóa, tim mạch).8–13
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về huyết động trong gây tê tủy sống, trong đó sử dụng các phương tiện theo dõi huyết động không xâm lấn như USCOM14 hay Niccomo15 nhưng chưa có nghiên cứu về điều trị huyết động theo đích ở người cao tuổi được gây tê tủy sống cho phẫu thuật thay khớp háng.
Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu thay đổi huyết động và hiệu quả của điều trị theo đích ở bệnh nhân cao tuổi được gây tê tuỷ sống cho phẫu thuật thay khớp háng” với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá sự thay đổi một số thông số huyết động, chỉ số vận chuyển oxy mô (DO2I) sau truyền nạp dịch (preloading) và ngay sau gây tê tủy sống ở các bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật thay khớp háng.
2. So sánh kết quả điều trị theo đích huyết động dựa vào SVI/MAP/DO2I với điều trị thường quy dựa vào MAP ở các bệnh nhân cao tuổi được phẫu thuật thay khớp háng

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
Chương 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………………..3
1.1. Một số đặc điểm sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê và phẫu thuật .3
1.1.1. Một số thay đổi đặc điểm sinh lý tim mạch, hô hấp của người cao tuổi …3
1.1.2. Đáp ứng dược động học…………………………………………………………………14
1.1.3. Kết quả phẫu thuật ở người cao tuổi………………………………………………..16
1.2. Gây tê tủy sống trên bệnh nhân cao tuổi ………………………………………………..17
1.2.1. Giải phẫu liên quan đến hệ thần kinh giao cảm…………………………………17
1.2.2. Tác dụng thuốc tê tủy sống…………………………………………………………….18
1.2.3. Ảnh hưởng của gây tê tủy sống lên huyết động ………………………………..19
1.2.4. Tụt huyết áp trong phẫu thuật…………………………………………………………20
1.3. Phẫu thuật thay khớp háng ở người cao tuổi…………………………………………..21
1.3.1. Phương pháp thay khớp háng ở người cao tuổi…………………………………21
1.3.2. Phương pháp vô cảm cho phẫu thuật thay khớp háng ở người
cao tuổi …………………………………………………………………………………………………22
1.3.3. Truyền máu………………………………………………………………………………….24
1.4. Một số thông số huyết động và các phương pháp thăm dò huyết động………….25
1.4.1. Cung lượng tim và các thông số huyết động …………………………………….25
1.4.2. Các nguyên lý đo cung lượng tim……………………………………………………30
1.4.3. Các phương pháp đo cung lượng tim ………………………………………………32
1.5. Một số nghiên cứu về FloTrac/Vigileo và điều trị theo đích chu phẫu trên thế
giới và Việt Nam……………………………………………………………………………………….36
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………..41
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………………….41
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu ……………………………….41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………………………………..41
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu …………………………………………………41
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………………..412.2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………………41
2.2.2. Tiến hành nghiên cứu ……………………………………………………………………43
2.2.3. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu…………………………………………………………48
2.2.4. Các tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu…………………….49
2.2.5. Phương tiện và một số kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu …………………53
2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu ……………………………………………………………….56
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu……………………………………………………………………….56
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………………57
3.1. Đặc điểm chung nghiên cứu…………………………………………………………………57
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu …………………………………………………….57
3.1.2. Đặc điểm phẫu thuật, vô cảm …………………………………………………………58
3.2. Sự thay đổi một số thông số huyết động sau truyền nạp dịch (preloading),
trước GTTS………………………………………………………………………………………………59
3.2.1. Sự thay đổi một số thông số huyết động sau truyền nạp dịch (preloading),
trước GTTS……………………………………………………………………………………………59
3.2.2. Sự thay đổi một số thông số huyết động theo tuổi sau truyền nạp
dịch, trước GTTS………………………………………………………………………………….61
3.3. Sự thay đổi một số thông số huyết động ngay sau GTTS, trước điều trị………….63
3.3.1. Sự thay đổi huyết động ngay sau gây tê tủy sống (trước điều trị)………..63
3.3.2. Sự thay đổi một số thông số huyết động theo tuổi ngay sau gây tê tủy
sống, trước điều trị………………………………………………………………………………….64
3.4. Hiệu quả điều trị huyết động theo đích so với điều trị thường quy ……………65
3.4.1. Thay đổi huyết động truyền thống trong quá trình phẫu thuật …………….65
3.4.2. Thay đổi huyết động tăng cường và DO2I trong quá trình phẫu thuật ……….69
3.4.3. Dịch truyền và vận mạch dùng ở hai nhóm………………………………………73
3.4.4. Hiệu quả điều trị huyết động theo đích so với điều trị thường quy……………75
3.4.5. Kết quả điều trị khác……………………………………………………………………..79Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………………….83
4.1. Đặc điểm chung nghiên cứu…………………………………………………………………83
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu …………………………………………………….83
4.1.2. Đặc điểm phẫu thuật, vô cảm …………………………………………………………85
4.2. Sự thay đổi một số thông số huyết động trước và ngay sau gây tê
tủy sống……………………………………………………………………………………………………86
4.2.1. Đặc điểm một số thông số huyết động ban đầu…………………………………86
4.2.2. Sự thay đổi một số thông số huyết động sau truyền nạp dịch (preloading),
trước gây tê tủy sống ………………………………………………………………………………91
4.2.3. Sự thay đổi một số thông số huyết động ngay sau gây tê tủy sống………93
4.3. Sự thay đổi một số thông số huyết động trong quá trình phẫu thuật ………….95
4.3.1. Thay đổi huyết động truyền thống trong quá trình phẫu thuật …………….95
4.3.2. Thay đổi huyết động tăng cường và DO2I trong quá trình phẫu thuật ……….97
4.4. Hiệu quả điều trị huyết động theo đích so với điều trị thường quy ………….102
4.4.1. Dịch truyền và vận mạch dùng ở hai nhóm…………………………………….102
4.4.2. Tụt huyết áp ……………………………………………………………………………….107
4.4.3. Kết quả cải thiện huyết động sau điều trị huyết động theo đích hoặc theo
thường quy…………………………………………………………………………………………..111
4.5. Kết quả điều trị khác …………………………………………………………………………114
4.5.1. Thời gian nằm viện……………………………………………………………………..114
4.5.2. Biến chứng sau phẫu thuật……………………………………………………………116
4.5.3. Tỷ lệ sống/tử vong ………………………………………………………………………117
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………119
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………..120
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Những thay đổi theo tuổi về hình thái và chức năng tim ………………….5
Bảng 1.2. Những thay đổi theo tuổi về hình thái và chức năng mạch máu………..5
Bảng 1.3. Các giá trị thông thường cho PaO2 động mạch……………………………..13
Bảng 1.4. Cấu tạo và chức năng các sợi thần kinh ……………………………………….18
Bảng 2.1. Chỉ số huyết động bình thường trên người lớn ……………………………..50
Bảng 2.2. Định nghĩa các biến chứng…………………………………………………………51
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, VAS …………………………….57
Bảng 3.2. Tỷ lệ các bệnh kèm theo ở người cao tuổi hai nhóm ……………………..58
Bảng 3.3. Thời gian khởi tê, thời gian phẫu thuật hai nhóm ………………………….58
Bảng 3.4. Phân loại thay khớp háng …………………………………………………………..59
Bảng 3.5. Thay đổi chỉ số huyết động truyền thống sau truyền nạp dịch
trước GTTS ……………………………………………………………………………..59
Bảng 3.6. Thay đổi thông số huyết động tăng cường sau truyền nạp dịch
trước GTTS ……………………………………………………………………………..60
Bảng 3.7. Thay đổi huyết động truyền thống theo tuổi sau truyền nạp dịch
trước GTTS …………………………………………………………………………….61
Bảng 3.8. Thay đổi huyết động tăng cường theo tuổi sau truyền nạp dịch
trước GTTS ……………………………………………………………………………..61
Bảng 3.9. Biến thiên huyết động trước và sau truyền nạp dịch theo tuổi
trước GTTS ……………………………………………………………………………..62
Bảng 3.10. Thay đổi huyết động truyền thống ngay sau GTTS ………………………63
Bảng 3.11. Thay đổi huyết động tăng cường ngay sau GTTS …………………….63
Bảng 3.12. Thay đổi huyết động truyền thống theo tuổi ngay sau GTTS………….64
Bảng 3.13. Thay đổi huyết động tăng cường theo tuổi ngay sau GTTS …………..64
Bảng 3.14. Giá trị trung bình huyết áp trung bình (MAP) trong phẫu thuật ………65
Bảng 3.15. Giá trị trung bình huyết áp tâm thu (SBP) trong phẫu thuật ……………66
Bảng 3.16. Giá trị trung bình tần số tim (HR) trong phẫu thuật……………………….67Bảng 3.17. Giá trị trung bình áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) trong PT ………68
Bảng 3.18. Giá trị trung bình chỉ số tim (CI) trong phẫu thuật ………………………..69
Bảng 3.19. Giá trị trung bình chỉ số thể tích nhát bóp (SVI) trong phẫu thuật …..70
Bảng 3.20. Giá trị trung bình chỉ số sức cản mạch hệ thống (SVRI) trong PT…..71
Bảng 3.21. Giá trị trung bình chỉ số vận chuyển oxy (DO2I) trong phẫu thuật…..72
Bảng 3.22. Thể tích các loại dịch truyền trong phẫu thuật………………………………73
Bảng 3.23. Thể tích hồng cầu khối đã sử dụng trong nghiên cứu …………………….73
Bảng 3.24. Thời gian bắt đầu can thiệp vận mạch trong nghiên cứu ………………..74
Bảng 3.25. Sử dụng thuốc co mạch ephedrin và trợ tim dobutamine ……………….75
Bảng 3.26. Tụt huyết áp ở mỗi nhóm …………………………………………………………..75
Bảng 3.27. Đáp ứng dịch truyền và thuốc co mạch mỗi nhóm ………………………..76
Bảng 3.28. Tỷ lệ BN đạt đích DO2I qua các thời điểm …………………………………..77
Bảng 3.29. Tỷ lệ BN đạt đích SVI sau truyền dịch qua các thời điểm………………78
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa đáp ứng đích tại Tend và sử dụng dobutamine….78
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa đáp ứng DO2I và tuổi…………………………………….79
Bảng 3.32. Thời gian nằm viện……………………………………………………………………79
Bảng 3.33. Tỷ lệ một số biến chứng sau phẫu thuật……………………………………….80
Bảng 3.34. Xác suất sống tích lũy theo nhóm ……………………………………………….81
Bảng 3.35. Thời gian sống và tỷ lệ tử vong theo nhóm…………………………………..82DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Biến thiên các thông số huyết động trước và sau truyền nạp dịch….60
Biểu đồ 3.2. Biến thiên huyết động trước và sau truyền nạp dịch theo tuổi trước
GTTS…………………………………………………………………………………….62
Biểu đồ 3.3. Giá trị trung bình DO2I tại T0 và Tend của 2 nhóm …………………….77
Biểu đồ 3.4. Thời gian sống thêm ở nhóm điều trị huyết động theo đích ………….81
Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm của hai nhóm……………………………………………82DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân bố thần kinh giao cảm……………………………………………………………17
Hình 1.2. Biểu đồ mô tả mối quan hệ giữa tiêu thụ, cung cấp và phân tách oxy …………….30
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ………………………………………………………………………….44
Hình 2.2. Sơ đồ xử trí của nhóm 1…………………………………………………………………46
Hình 2.3. Sơ đồ xử trí của nhóm 2…………………………………………………………………47
Hình 2.4. Sensor FloTrac……………………………………………………………………………..54
Hình 2.5. Máy theo dõi Vigileo (1) và giao diện màn hình (2)………………………….5