Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa tổn thương van tim trên bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Luận án tiến sĩ y học Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa tổn thương van tim trên bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) là một bệnh lý nhiễm trùng nghiêm trọng, đặc trưng bởi tình trạng viêm của lớp nội mạc tim, ảnh hưởng trực tiếp đến các cấu trúc quan trọng như van tim tự nhiên, van tim nhân tạo, cũng có thể liên quan đến nội mạc thành tim hoặc các cấu trúc nội mạch khác như các thiết bị y tế được cấy ghép bên trong buồng tim [1,2].
Mặc dù không phải là bệnh lý phổ biến, VNTMNT vẫn là một thách thức lớn trong thực hành lâm sàng do việc chẩn đoán VNTMNT vẫn còn khó khăn và thường bị trì hoãn, có thể gây ra tổn thương cấu trúc tiến triển và có khả năng không thể khắc phục được ở tim và các hệ thống cơ quan khác thứ phát qua trung gian mạch máu và miễn dịch như đột quỵ (16,9%), tắc mạch ngoài đột quỵ (22,6%), suy tim (32,3%), áp xe trong cấu trúc tim (14,4%) [3]. Do những biến chứng nguy hiểm này, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện do VNTMNT vẫn còn ở mức cao, dao động từ 15% đến 20%. Đáng lo ngại hơn, tỷ lệ tử vong trong năm đầu tiên sau khi xuất viện có thể lên đến 40%, cho thấy những ảnh hưởng lâu dài của bệnh ngay cả khi đã qua giai đoạn cấp tính [4].

Tổn thương van tim là một trong những hậu quả nghiêm trọng và thường gặp nhất của VNTMNT. Mặc dù điều trị nội khoa bằng kháng sinh là nền tảng, phẫu thuật đóng một vai trò không thể thiếu, với khoảng 48,2% bệnh nhân VNTMNT cần đến can thiệp ngoại khoa. Trong những trường hợp này, can thiệp ngoại khoa không chỉ nhằm mục tiêu loại bỏ ổ nhiễm trùng mà còn để sửa chữa hoặc thay thế van tim bị tổn thương, phục hồi chức năng tim và ngăn ngừa các biến chứng đe dọa tính mạng.
Phẫu thuật được xem là một phương pháp điều trị then chốt, đôi khi là lựa chọn duy nhất, cho các bệnh nhân VNTMNT có biến chứng nặng, tổn thương van tim không thể phục hồi bằng điều trị nội khoa đơn thuần, nhiễm trùng lan rộng không kiểm soát được, hoặc có nguy cơ cao bị thuyên tắc mạch [3,5].
Tuy nhiên, điều trị phẫu thuật trong giai đoạn cấp tính của bệnh có nguy cơ đáng kể [6]. Kết quả phẫu thuật VNTMNT phụ thuộc vào nhiều yếu tố: đặc điểm2 bệnh nhân (tuổi, bệnh đồng mắc), đặc điểm nhiễm trùng (loại vi khuẩn, mức độ lan rộng), tổn thương van (khả năng sửa chữa), và các yếu tố liên quan đến cuộc mổ (thời điểm, kỹ thuật) cũng như biến chứng hậu phẫu. Dù phẫu thuật cải thiện rõ rệt tỷ lệ sống còn so với điều trị bảo tồn, khoảng 1/3 bệnh nhân có chỉ định nhưng không được mổ, thường do bệnh kèm nặng hoặc nguy cơ phẫu thuật cao [7].
Nhiều trung tâm tim mạch tại Việt Nam đã phẫu thuật thành công VNTMNT. Nghiên cứu của Hoàng Hiệp, Lê Hữu Dụng (2016) trên 17 ca phẫu thuật ghi nhận không có tử vong nội viện, tử vong muộn 1 năm là 5,89%, với 1 ca sửa van hai lá thành công [8]. Nghiên cứu hồi cứu của Văn Hùng Dũng và Phạm Thanh Bình (1995–2016) trên 696 bệnh nhân VNTMNK ghi nhận 324 ca phẫu thuật, trong đó nhóm cấp và bán cấp là 85 ca (12,2% tổng số). Tử vong phẫu thuật 7/85 (8,2%), theo dõi trung vị 9,2 năm, tử vong muộn sau 1 năm 6 ca [9]. Nghiên cứu của Vũ Tam Thiện, Nguyễn Hoàng Định (2021) trên 42 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ sống còn sau điều trị >90% lúc xuất viện và sau 6 tháng [10].
Dù đã có những thành công nhất định tại Việt Nam, vẫn còn một khoảng trống đáng kể trong việc hiểu rõ các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật VNTMNT. Sự thay đổi trong mô hình dịch tễ học của VNTMNT, đặc biệt là sự gia tăng số lượng bệnh nhân lớn tuổi với nhiều bệnh lý nền phức tạp, bệnh nhân có van nhân tạo hoặc các thiết bị cấy ghép tim mạch, đặt ra những thách thức mới cho chẩn đoán và điều trị. Các phác đồ điều trị truyền thống có thể cần được điều chỉnh để phù hợp hơn với những đối tượng bệnh nhân này. Câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là: (1) Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm trùng được phẫu thuật tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh là gì? (2) Tỷ lệ tử vong và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật VNTMNT là gì? Do đó, việc tiến hành các nghiên cứu tại các cơ sở y tế cụ thể là vô cùng cần thiết để đánh giá thực trạng, xác định các yếu tố nguy cơ đặc thù tại địa phương và hiệu quả của các biện pháp can thiệp hiện hành. Điều này giúp các bệnh viện xây dựng và triển khai các chiến lược phòng ngừa, chẩn đoán sớm và điều trị VNTMNT một cách hiệu quả hơn, phù hợp với bối cảnh thực tế và đặc điểm của quần thể bệnh nhân mà họ đang phục vụ.3
Đánh giá kết quả ngắn hạn, trung hạn và các yếu tố ảnh hưởng là cần thiết để có cái nhìn toàn diện về hiệu quả lâu dài, nguy cơ tái phát hay biến chứng muộn. Do đó, chúng tôi tiến hành tổng kết số liệu và đánh giá kết quả của phẫu thuật VNTMNT tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh nhằm cung cấp dữ liệu thực tế, xác định yếu tố tiên lượng, và từ đó cải thiện chất lượng điều trị cho nhóm bệnh nhân này tại Việt Nam. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa tổn thương van tim trên bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm trùng” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm trùng được điều trị ngoại khoa tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh.
2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của điều trị ngoại khoa tổn thương van tim trên bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
3. Khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ngoại khoa tổn thương van tim trên bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ………………………………………………………………………………………………. i
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………………… ii
DANH MỤC VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT……………..v
DANH MỤC BẢNG……………………………………………………………………………………. vi
DANH MỤC HÌNH ……………………………………………………………………………………….x
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ …………………………………………………………………… xi
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………….1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………………………4
1.1. Bệnh lý viêm nội tâm mạc nhiễm trùng………………………………………………………4
1.2. Chẩn đoán và điều trị nội khoa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ……………………..6
1.3. Điều trị ngoại khoa VNTMNT…………………………………………………………………20
1.4. Nguyên tắc phẫu thuật…………………………………………………………………………….26
1.5. Một số nghiên cứu về viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ……………………………….26
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………31
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………………..31
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………..31
2.3. Thời gian địa điểm nghiên cứu ………………………………………………………………..31
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ………………………………………………………………………………..31
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ………………………………………………..32
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường thu thập số liệu …………………………………….39
2.7. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………………..48
2.8. Phân tích và xử lý số liệu ………………………………………………………………………..49
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………….49
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………………..51
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu………………………………….51iv
3.2. Kết quả sớm và các yếu tố liên quan của điều trị ngoại khoa tổn thương van tim
trên bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm trùng…………………………………………………60
3.3. Kết quả trung hạn sau điều trị ngoại khoa tổn thương van tim trên bệnh nhân
viêm nội tâm mạc nhiễm trùng……………………………………………………………………….82
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN…………………………………………………………………………..104
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trước phẫu thuật ……………………………………..104
4.2. Đặc điểm phẫu thuật điều trị tổn thương van tim trên bệnh nhân viêm nội tâm
mạc nhiễm trùng…………………………………………………………………………………………117
4.3. Kết quả sớm của điều trị ngoại khoa tổn thương van tim trên bệnh nhân viêm nội
tâm mạc nhiễm trùng…………………………………………………………………………………..121
4.4. Kết quả trung hạn điều trị ngoại khoa tổn thương van tim trên bệnh nhân viêm
nội tâm mạc nhiễm trùng……………………………………………………………………………..128
4.5. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ngoại khoa viêm nội tâm mạc nhiễm
trùng …………………………………………………………………………………………………………132
4.6. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu …………………………………………………..139
4.7. Tính mới và tính ứng dụng…………………………………………………………………….140
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………………….141
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………………144
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN
ÁN ……………………………………………………………………………………………………………145
TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………………………………………………146
PHỤ LỤC: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU…………………………………………………….15

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Bảng tần suất các triệu chứng cơ năng và thực thể ở bệnh viêm nội tâm
mạc nhiễm trùng…………………………………………………………………………………….7
Bảng 1.2. Chỉ định siêu âm tim trong VNTMNK……………………………………………..12
Bảng 1.3. Xử trí biến chứng thần kinh…………………………………………………………….18
Bảng 1.4. Chỉ định điều trị ngoại khoa của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tim
bên trái trong VNTMNK theo hướng dẫn ESC 2015 ………………………………..23
Bảng 1.5. Chỉ định điều trị ngoại khoa của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tim phải
…………………………………………………………………………………………………………..24
Bảng 3.1. Một số đặc điểm nền của bệnh nhân nghiên cứu………………………………..51
Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân …………………………………………………..52
Bảng 3.3. Một số bệnh lý đi kèm ở bệnh nhân …………………………………………………53
Bảng 3.4. Điều trị suy tim và kháng sinh trước phẫu thuật ………………………………..55
Bảng 3.5. Các chỉ số chức năng tim trên siêu âm trước phẫu thuật……………………..56
Bảng 3.6. Đặc điểm tổn thương van tim trên siêu âm trước phẫu thuật ……………….57
Bảng 3.7. Đặc điểm vi trùng học ở bệnh nhân trước phẫu thuật …………………………58
Bảng 3.8. Các thông số xét nghiệm trước phẫu thuật ………………………………………..59
Bảng 3.9. Đặc điểm phẫu thuật ở bệnh nhân điều trị ngoại khoa tổn thương van tim
…………………………………………………………………………………………………………..60
Bảng 3.10. Đặc điểm phẫu thuật ở bệnh nhân điều trị ngoại khoa tổn thương van tim
(tiếp theo)…………………………………………………………………………………………….62
Bảng 3.11. Đặc điểm điều trị hậu phẫu ở bệnh nhân điều trị ngoại khoa tổn thương
van tim ………………………………………………………………………………………………..63
Bảng 3.12. Tử vong và biến chứng 30 ngày ở bệnh nhân điều trị ngoại khoa tổn
thương van tim……………………………………………………………………………………..63vii
Bảng 3.13. So sánh kết quả sớm sau phẫu thuật giữa 2 nhóm thay van 2 lá và sửa van
2 lá ……………………………………………………………………………………………………..64
Bảng 3.14. So sánh kết quả sớm sau phẫu thuật giữa 2 nhóm thay van sinh học và
thay van cơ học…………………………………………………………………………………….65
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa biến chứng trong 30 ngày hậu phẫu và các đặc điểm
chung của bệnh nhân …………………………………………………………………………….66
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa biến chứng trong 30 ngày hậu phẫu và đặc điểm phẫu
thuật của bệnh nhân………………………………………………………………………………67
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa biến chứng trong 30 ngày hậu phẫu và đặc điểm bệnh
lý của bệnh nhân…………………………………………………………………………………..69
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa thời gian thở máy và các đặc điểm chung của bệnh
nhân ……………………………………………………………………………………………………70
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa thời gian thở máy và các đặc điểm trước phẫu thuật
của bệnh nhân………………………………………………………………………………………71
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa thời gian thở máy và các đặc điểm phẫu thuật của bệnh
nhân ……………………………………………………………………………………………………72
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa thời gian nằm ICU và các đặc điểm chung của bệnh
nhân ……………………………………………………………………………………………………74
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa thời gian nằm ICU và các đặc điểm trước phẫu thuật
của bệnh nhân………………………………………………………………………………………75
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa thời gian nằm ICU và các đặc điểm phẫu thuật của
bệnh nhân…………………………………………………………………………………………….76
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa thời gian nằm viện sau phẫu thuật và các đặc điểm
chung của bệnh nhân …………………………………………………………………………….78
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa thời gian nằm viện sau phẫu thuật và các đặc điểm
trước phẫu thuật của bệnh nhân………………………………………………………………79viii
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa thời gian nằm viện sau phẫu thuật và các đặc điểm
phẫu thuật của bệnh nhân ………………………………………………………………………80
Bảng 3.27. Các biến cố xảy ra trong thời gian theo dõi……………………………………..83
Bảng 3.28. Tỷ lệ Kaplan-Meier (KTC 95%) các kết cuộc trung hạn …………………..83
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa phẫu thuật lại và các đặc điểm chung của bệnh nhân
…………………………………………………………………………………………………………..87
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa phẫu thuật lại và đặc điểm phẫu thuật của bệnh nhân
…………………………………………………………………………………………………………..88
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa phẫu thuật lại và đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân .89
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa phẫu thuật lại và đặc điểm phẫu thuật và cận lâm sàng
của bệnh nhân………………………………………………………………………………………90
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa tái phát viêm nội tâm mạc nhiễm trùng và các đặc
điểm chung của bệnh nhân …………………………………………………………………….93
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa tái phát viêm nội tâm mạc nhiễm trùng và đặc điểm
phẫu thuật của bệnh nhân ………………………………………………………………………94
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa tái phát viêm nội tâm mạc nhiễm trùng và đặc điểm
bệnh lý của bệnh nhân (tiếp theo) …………………………………………………………..95
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa tái phát viêm nội tâm mạc nhiễm trùng và đặc điểm
phẫu thuật và cận lâm sàng của bệnh nhân ………………………………………………96
Bảng 3.37. Mối liên quan giữa biến cố tử vong và các đặc điểm chung của bệnh nhân
…………………………………………………………………………………………………………..98
Bảng 3.38. Mối liên quan giữa biến cố tử vong và các đặc điểm trước phẫu thuật của
bệnh nhân…………………………………………………………………………………………….99
Bảng 3.39. Mối liên quan giữa biến cố tử vong trung hạn và các đặc điểm phẫu thuật
của bệnh nhân…………………………………………………………………………………….100
Bảng 4.1. Chỉ số BMI của bệnh nhân qua các nghiên cứu ……………………………….105
Bảng 4.2. Phân loại NYHA của bệnh nhân qua các nghiên cứu………………………..107ix
Bảng 4.3. Tiền sử can thiệp tim mạch của bệnh nhân qua các nghiên cứu …………108
Bảng 4.4. Các bệnh lý đi kèm của bệnh nhân qua các nghiên cứu…………………….109
Bảng 4.5. Đặc điểm vi trùng học của bệnh nhân qua các nghiên cứu ………………..114
Bảng 4.6. Thời gian liên quan đến phẫu thuật của bệnh nhân qua các nghiên cứu
…………………………………………………………………………………………………………118
Bảng 4.7. Tỷ lệ tử vong theo thời gian của bệnh nhân qua các nghiên cứu ………..129
Bảng 4.8. Phẫu thuật lại ở bệnh nhân qua các nghiên cứu………………………………..130
Bảng 4.9. Biến cố tái phát viêm nội tâm mạc nhiễm trùng qua các nghiên cứu…..13