Các yếu tố tiên lượng kết cục tốt trên bệnh nhân nhồi máu não cấp với lõi lớn được điều trị can thiệp nội mạch trong cửa sổ 0-24 giờ

Luận án tiến sĩ y học Các yếu tố tiên lượng kết cục tốt trên bệnh nhân nhồi máu não cấp với lõi lớn được điều trị can thiệp nội mạch trong cửa sổ 0-24 giờ. Đột quỵ não là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hai trên toàn cầu và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế thần kinh lâu dài ở người trưởng thành, với gánh nặng bệnh tật đặc biệt cao tại khu vực Đông Á [1]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc đột quỵ mới ước tính khoảng 200–222 ca/100.000 dân mỗi năm và đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng, tạo áp lực đáng kể lên hệ thống y tế [1-4].
Nhồi máu não chiếm khoảng 77–80% các trường hợp đột quỵ [2,4], trong đó tắc động mạch lớn tuần hoàn trước chiếm khoảng 31,1–38,7% [5,6], và thường liên quan đến các trường hợp đột quỵ nặng với nguy cơ tử vong và tàn phế cao [7,8]. Trong thập kỷ vừa qua, can thiệp nội mạch lấy huyết khối đã trở thành điều trị tiêu chuẩn cho nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn [9]. Tuy nhiên, khoảng 20% bệnh nhân tắc động mạch lớn có tiến triển nhồi máu nhanh, dẫn đến hình thành lõi nhồi máu lớn ngay tại thời điểm nhập viện [10]. Trong thời gian dài, nhóm bệnh nhân này thường không được chỉ định tái thông mạch do lo ngại tổnthương não không hồi phục sau can thiệp nội mạch, đồng thời làm tăng nguy cơ chuyển dạng xuất huyết và phù não ác tính [7,8,11].

Tại thời điểm khởi đầu nghiên cứu này (…), bằng chứng can thiệp nội mạch ở bệnh nhân có lõi nhồi máu lớn chủ yếu từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên RESCUE-Japan LIMIT (2022), SELECT2 (2023) và ANGEL-ASPECT (2023) [12-14], bước đầu cho thấy lợi ích lâm sàng và tính an toàn của phương pháp can thiệp nội mạch. Trong quá trình thực hiện nghiên cứu, các thử nghiệm TENSION (10/2023) và LASTE (2024) tiếp tục được công bố [15,16], cung cấp thêm bằng chứng mức độ cao với kết quả nhất quán về hiệu quả và tính an toàn. Sự tích lũy nhanh chóng của các dữ liệu đã góp phần định hình lại thực hành lâm sàng, mở rộng chỉ định can thiệp nội mạch ở bệnh nhân có lõi nhồi máu lớn trong cửa sổ thời gian đến 24 giờ theo các khuyến cáo cập nhật gần đây (2026) [17].
Tuy nhiên, hiệu quả điều trị còn chưa đồng đều, tỷ lệ bệnh nhân có kết cục chức năng rất xấu vẫn ở mức đáng kể (33,4–49,2%) [13,15,18], phản ánh sự phụ2 thuộc chặt chẽ của kết quả điều trị vào cách lựa chọn bệnh nhân và các yếu tố tiên lượng liên quan.
Do đó, thách thức lâm sàng hiện nay không còn là liệu có nên can thiệp hay không, mà đã chuyển sang câu hỏi xác định bệnh nhân nào sẽ thực sự hưởng lợi từ can thiệp nội mạch? Những yếu tố nào dự báo kết cục tốt, và mô hình tiên lượng nào có thể hỗ trợ cá thể hóa lựa chọn bệnh nhân nhồi máu lõi lớn phù hợp cho can thiệp nội mạch? Việc tối ưu hóa lựa chọn điều trị đòi hỏi các mô hình tiên lượng cá thể hóa, tích hợp toàn diện đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và các yếu tố liên quan đến thủ thuật can thiệp [19].
Thêm vào đó, phần lớn bằng chứng hiện tại xuất phát từ các quốc gia có hệ thống chăm sóc đột quỵ phát triển cao [12-16]. Tại Việt Nam, dữ liệu thực chứng trên nhóm bệnh nhân có lõi nhồi máu lớn còn hạn chế, trong khi sự khác biệt về tổ chức cấp cứu, thời gian tiếp cận điều trị, nguồn lực y tế và chi phí-hiệu quả có thể ảnh hưởng đáng kể đến kết quả điều trị cũng như khả năng áp dụng các khuyến cáo quốc tế trong thực hành lâm sàng.
Vì vậy, nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá kết cục chức năng, làm cơ sở xác định và phân tích các yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn tuần hoàn trước có lõi nhồi máu lớn được điều trị can thiệp nội mạch tại Việt Nam, với hai mục tiêu chính:
1. Đánh giá kết cục chức năng sau 90 ngày (tỷ lệ đạt mRS 0–3) ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn tuần hoàn trước có lõi nhồi máu lớn được can thiệp nội mạch lấy huyết khối trong vòng 24 giờ từ khi khởi phát triệu chứng.
2. Xác định các yếu tố tiên lượng kết cục tốt (mRS 0–3) sau 90 ngày ở nhóm bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn tuần hoàn trước có lõi nhồi máu lớn được can thiệp nội mạch lấy huyết khối trong vòng 24 giờ

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ………………………………………………………………………………………………. i
LỜI CAM ĐOAN…………………………………………………………………………………………iii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT……………………………………. vii
DANH MỤC BẢNG……………………………………………………………………………………. xi
DANH MỤC HÌNH ……………………………………………………………………………………xiii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ……………………………………………………………………………… xiv
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………… 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………………….. 3
1.1. Nhồi máu não cấp lõi lớn do tắc mạch máu lớn tuần hoàn trước…………………… 3
1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhồi máu não lõi lớn……………………… 4
1.3. Kết cục lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não lõi lớn………………………………… 9
1.4. Các yếu tố tiên lượng kết cục tốt ở bệnh nhân lõi lớn được can thiệp nội mạch
…………………………………………………………………………………………………………………. 11
1.5. Mô hình tiên lượng kết cục ở bệnh nhân nhồi máu não lõi lớn được can thiệp nội
mạch …………………………………………………………………………………………………………. 22
1.6. Các nghiên cứu can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ ở bệnh nhân lõi lớn…. 23
1.7. Tổng kết và khoảng trống dữ liệu tại Việt Nam………………………………………… 28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………….. 30
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………………. 30
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………. 30
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………… 31
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ………………………………………………………………………………. 35v
2.5. Xác định các biến độc lập và phụ thuộc…………………………………………………… 36
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ………………………………….. 48
2.7. Quy trình nghiên cứu…………………………………………………………………………….. 52
2.8. Phương pháp phân tích và xử lý dữ liệu…………………………………………………… 52
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ……………………………………………………………………… 55
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ……………………………………………………………………………… 57
3.1. Đặc điểm nhân khẩu học, lâm sàng, cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu……….. 59
3.2. Kết cục lâm sàng ………………………………………………………………………………….. 68
3.3. Các yếu tố tiên lượng kết cục tốt…………………………………………………………….. 78
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………………… 90
4.1. Đặc điểm nhân khẩu học, lâm sàng, cận lâm sàng của dân số nghiên cứu ……. 91
4.2. Kết cục lâm sàng ………………………………………………………………………………… 107
4.3. Các yếu tố tiên lượng kết cục tốt (mRS 0-3)…………………………………………… 116
4.4. Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ……………………………………………………… 124
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………………… 127
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………………….. 128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC
PHỤ LỤC 2: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 3: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI GIÁM HỘ/ĐẠI DIỆN HỢP
PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH NGHIÊN CỨU VIÊN VÀ CÁC TRUNG TÂM THAM
GIAvi
PHỤ LỤC 5: THANG ĐIỂM PHÂN ĐỘ TÁI THÔNG mTICI
PHỤ LỤC 6: PHÂN LOẠI CHUYỂN DẠNG XUẤT HUYẾT THEO NGHIÊN
CỨU ECASS II
PHỤ LỤC 7: THANG ĐIỂM RANKIN HIỆU CHỈNH
PHỤ LỤC 8: THANG ĐIỂM NIHSS
PHỤ LỤC 9: THANG ĐIỂM TUẦN HOÀN BÀNG HỆ “TAN VÀ CỘNG SỰ”
PHỤ LỤC 10: BỆNH ÁN MINH HỌA
PHỤ LỤC 11: CÁC CHỨNG CHỈ ĐÁNH GIÁ THANG ĐIỂM ASPECTS, NIHSS
VÀ THANG ĐIỂM MRS
PHỤ LỤC 12: PHÁC ĐỒ BỘ Y TẾ NĂM 2024
PHỤ LỤC 13: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tổng hợp của 6 thử nghiệm nhồi máu não cấp đến nay ………………………. 3
Bảng 1.2: So sánh nhồi máu não tiến triển nhanh và tiến triển chậm …………………… 5
Bảng 1.3: Thang điểm đánh giá tuần hoàn bàng hệ …………………………………………… 9
Bảng 1.4: So sánh xuất huyết não có triệu chứng theo các tiêu chuẩn ……………….. 10
Bảng 1.5: Yếu tố tiên lượng kết cục tốt sau tái thông trong nhồi máu não cấp với lõi
lớn…………………………………………………………………………………………………………….. 21
Bảng 1.6: Kết cục lâm sàng 90 ngày của các nghiên cứu can thiệp nội mạch trên bệnh
nhân lõi lớn………………………………………………………………………………………………… 27
Bảng 2.1: Thực trạng năng lực của các Trung tâm Đột quỵ trong nghiên cứu …….. 34
Bảng 2.2: Các biến số độc lập và phụ thuộc trong nghiên cứu ………………………….. 36
Bảng 2.3: Lịch thăm khám và đánh giá………………………………………………………….. 50
Bảng 3.1: Các cửa sổ thời gian nhập viện và điều trị (n=363)…………………………… 63
Bảng 3.2: Các cửa sổ thời gian điều trị ………………………………………………………….. 63
Bảng 3.3: Đặc điểm hình ảnh học …………………………………………………………………. 64
Bảng 3.4: Các phương pháp điều trị tái thông…………………………………………………. 67
Bảng 3.5: Đặc điểm thủ thuật can thiệp nội mạch……………………………………………. 68
Bảng 3.6: Phân bố điểm NIHSS sau can thiệp trong mẫu nghiên cứu (n=363)……. 69
Bảng 3.7: Các biến cố liên quan đến thủ thuật (n=363)……………………………………. 69
Bảng 3.8: Tỉ lệ xuất huyết não và xuất huyết não có triệu chứng (n=363) ………….. 70
Bảng 3.9: Tỷ lệ sống còn trong vòng 90 ngày ………………………………………………… 72
Bảng 3.10: Hiệu quả và tính an toàn phân tầng theo tuổi (n=363) …………………….. 73
Bảng 3.11: Hiệu quả và tính an toàn phân tầng theo mức độ nặng lâm sàng (n=363)
…………………………………………………………………………………………………………………. 74
Bảng 3.12: Kết cục lâm sàng và biến cố theo cửa sổ điều trị (n=363)………………… 75
Bảng 3.13: Đặc điểm dân số và tiền sử bệnh lý tiên lượng kết cục tốt (mRS 0-3) tại
thời điểm theo dõi 90 ngày (n=363)………………………………………………………………. 78
Bảng 3.14: Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học (n=363) …………………………………. 79
Bảng 3.15: Đặc điểm quá trình can thiệp và kết cục lâm sàng…………………………… 81xii
Bảng 3.16: Phân tích đa biến các yếu tố trước can thiệp tiên lượng kết cục tốt tại 90
ngày (n = 363) ……………………………………………………………………………………………. 84
Bảng 3.17: Phân tích đa biến các yếu tố trước và sau can thiệp liên quan kết cục tốt
tại 90 ngày (n = 363) …………………………………………………………………………………… 85
Bảng 3.18: Phân tích hồi quy đa biến cho kết cục xấu (mRS 4-6) dù được tái thông
thành công (n=332) …………………………………………………………………………………….. 86
Bảng 4.1: So sánh kết quả nghiên cứu chúng tôi với các thử nghiệm lớn về can thiệp
nội mạch ở nhồi máu não lõi lớn…………………………………………………………………. 10

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2.1: Sơ đồ quy trình thu thập số liệu………………………………………………….. 52
Sơ đồ 3.1: Quy trình tuyển chọn và theo dõi bệnh nhân nghiên cứu ………………….. 58
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính trong tổng bệnh nhân tham gia nghiên cứu…………. 59
Biểu đồ 3.3: Các yếu tố nguy cơ đột quỵ ……………………………………………………….. 60
Biểu đồ 3.4: Phân loại căn nguyên đột quỵ theo tiêu chuẩn TOAST………………….. 61
Biểu đồ 3.5: Đặc điểm hoàn cảnh khởi phát triệu chứng đột quỵ ………………………. 61
Biểu đồ 3.6 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo điểm NIHSS…………………………… 62
Biểu đồ 3.7: Phân bố vị trí tắc mạch theo nguyên nhân TOAST……………………….. 65
Biểu đồ 3.8: Sơ đồ Venn thể hiện sự phân bố tiêu chí lõi nhồi máu lớn……………… 66
Biểu đồ 3.9: Tình trạng tái thông ………………………………………………………………….. 67
Biểu đồ 3.10: Kết cục chức năng thần kinh tại các mốc theo dõi (n=363) ………….. 71
Biểu đồ 3.11: Phân bố kết cục chức năng thần kinh tại 90 ngày theo trung tâm (n=363)
…………………………………………………………………………………………………………………. 72
Biểu đồ 3.12: Kết cục lâm sàng theo các nhóm tuổi (n=363) ……………………………. 73
Biểu đồ 3.13: Kết cục lâm sàng theo điểm NIHSS (n=363) ……………………………… 75
Biểu đồ 3.14: So sánh phân bố mRS thời điểm 90 ngày giữa nhóm cửa sổ sớm và cửa
sổ muộn (n=363) ………………………………………………………………………………………… 76
Biểu đồ 3.15: So sánh phân bố mRS thời điểm 90 ngày giữa nhóm tái thông thành
công và không thành công (n=363)……………………………………………………………….. 77
Biểu đồ 3.16: Toán đồ tiên lượng kết cục lâm sàng tốt gồm 6 biến trước can thiệp 87
Biểu đồ 3.17: Toán đồ tiên lượng kết cục lâm sàng tốt gồm 7 biến tối ưu ………….. 8