Nghiên cứu tình trạng bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai (MMR) ở bệnh nhân Ung thư dạ dày

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu tình trạng bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai (MMR) ở bệnh nhân Ung thư dạ dày. Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những loại ung thư phổ biến nhất với tỷ lệ mắc mới mỗi năm và tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ 5 trong tất cả các loại ung thư [33]. Theo thống kê Globocan 2022, nước ta được xếp vào nhóm khu vực có tỷ lệ UTDD cao nhất thế giới, với 180.480 ca mới mắc và 120.184 trường hợp tử vong [33]. UTDD nhìn chung có tiên lượng xấu vì thường chẩn đoán ở giai đoạn muộn [21], [41]. Bên cạnh đó, hơn một nửa bệnh nhân giai đoạn tiến triển tại chỗ sẽ tái phát và tử vong sau điều trị [103], [118]. Ở bệnh nhân UTDD di căn, mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị nhưng kết quả sống thêm vẫn chưa cải thiện và tiên lượng vẫn còn rất xấu [102]. Những dữ liệu gần đây chỉ ra rằng tiên lượng của bệnh nhân không chỉ phụ thuộc vào giai đoạn bệnh mà còn phụ thuộc vào các đặc điểm sinh học phân tử và mô bệnh học của khối u [106], [108]. Đáng chú ý là cả Nhóm Nghiên Cứu Ung Thư châu Á (Asian Cancer Research group – ACRG) và Atlas Bộ Gene Ung Thư của Mỹ (The Cancer Genome Atlas – TCGA) đều cho rằng đây là một căn bệnh phức tạp, không đồng nhất và xác định tính mất ổn định vi vệ tinh (Microsatellite instability – MSI) là một dưới nhóm riêng biệt liên quan đến tiên lượng của UTDD [108]. MSI biểu hiện bởi sự tăng chiều dài vi vệ tinh, đây là hậu quả của sự thiếu hụt các protein sửa chữa ghép cặp sai (Mismatch repair – MMR).

Trong thực hành lâm sàng, sự xác định tình trạng thiếu hụt hệ thống sửa chữa ghép cặp sai (dMMR) được dựa trên phân tích MSI nhờ các xét nghiệm sinh học phân tử hoặc hoặc phương pháp hóa mô miễn dịch (HMMD) đánh giá tình trạng bộc lộ các protein MMR [56]. Trong UTDD, tỷ lệ dMMR thay đổi giữa các nước và dao động từ 8 đến 25%. Mối liên quan giữa tình trạng dMMR và các yếu tố lâm sàng, bệnh học đã được báo cáo nhưng kết quả vẫn mơ hồ [49]. Kết quả các nghiên cứu chỉ ra rằng UTDD dMMR thường liên quan đến lớn tuổi (>65 tuổi), nữ giới, u có kích thước lớn, thể ruột của Lauren, phần xa dạ dày, ít di căn hạch và ở giai đoạn sớm [100], [106]. Đáng chú ý là nhiều nghiên cứu gần đây chứng minh dMMR không chỉ là yếu tố tiên lượng sống còn thuận lợi mà còn có khả năng tiên đoán lợi ích của liệu pháp hóa trị và miễn dịch trong UTDD tiến xa tại chỗ và di căn [121], [138].2
Cùng xu hướng với thế giới, các công trình nghiên cứu tại Việt Nam đã chỉ ra rằng UTDD là bệnh lý ung thư phổ biến và tiên lượng thường xấu, tỷ lệ sống còn 5 năm sau phẫu thuật triệt căn có hoặc không điều trị bổ trợ là 70-80% ở giai đoạn II, và 25-35% ở giai đoạn III [6], [11]. Do đó, việc thúc đẩy các nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng và tiên đoán đáp ứng điều trị cho căn bệnh ác tính này là một nhu cầu cấp thiết. Trong đó, đặc điểm sinh học khối u ngày càng được quan tâm và đáng chú ý là vai trò của hệ thống MMR. Cho tới thời điểm hiện tại, trong nước chỉ có một công trình nghiên cứu về dMMR trong UTDD được công bố. Kết quả cũng cho thấy bệnh nhân UTDD dMMR có tiên lượng tốt hơn nhóm pMMR. Tuy nhiên, nhóm tác giả chỉ nghiên cứu trên một dưới nhóm bệnh nhân với cỡ mẫu nhỏ [10].
Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình trạng bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai (MMR) ở bệnh nhân Ung thư dạ dày” với hai mục tiêu sau:
1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và tình trạng bộc lộ các protein MMR ở bệnh nhân UTDD bằng kỹ thuật HMMD
2. Khảo sát mối liên quan của tình trạng bộc lộ các protein MMR với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị
2. Ý NGHĨA KHOA HỌC
MSI được cho là đột biến dẫn đường trong sinh bệnh học của UTDD, và điều này do dMMR gây ra. Qua các công trình nghiên cứu trên thế giới, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ dMMR cũng như mối liên quan của yếu tố này với các đặc điểm lâm sàng, bệnh học không hằng định và có sự khác biệt giữa các quốc gia. Thực tiễn khoa học này thôi thúc chúng tôi tiến hành đề tài để trả lời câu hỏi tỷ lệ dMMR ở bệnh nhân UTDD tại Miền Trung- Tây Nguyên Việt Nam là bao nhiêu và yếu tố này có mối liên quan như thế nào với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và đặc biệt là cung cấp các yếu tố giúp tiên đoán tình trạng bộc lộ các protein MMR ở nhóm bệnh nhân được nghiên cứu.
3. Ý NGHĨA THỰC TIỄN
Qua nghiên cứu chúng tôi có thể cung cấp cho các nhà lâm sàng về tình trạng MMR của bệnh nhân UTDD để góp phần tích cực trong đánh giá tiên lượng và ra quyết định điều trị hợp lý nhất cho bệnh nhân UTDD

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………………..1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………………..3
1.1. Tổng quan về ung thư dạ dày………………………………………………………………3
1.2. Tính mất ổn định vi vệ tinh và hệ thống gene sửa chữa ghép cặp sai……….. 17
1.3. Hóa mô miễn dịch ………………………………………………………………………….. 23
1.4. Tình trạng bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai và ung thư dạ dày……. 27
1.5. Các nghiên cứu trong nước và nước ngoài liên quan đến tình trạng bộc lộ các
protein sửa chữa ghép cặp sai trong ung thư dạ dày……………………………………. 29
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………….35
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………… 35
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………………. 36
2.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu ………………………………………………………. 37
2.4. Phân tích và xử lý số liệu…………………………………………………………………. 51
2.5. Đạo đức nghiên cứu………………………………………………………………………… 51
2.6. Sơ đồ nghiên cứu……………………………………………………………………………. 52
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………………….53
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng bộc lộ các protein sửa chữa
ghép cặp sai…………………………………………………………………………………………. 53
3.2. Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai với
một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị ……………………….. 67
Chương 4. BÀN LUẬN…………………………………………………………………………….85
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng bộc lộ các protein sửa chữa
ghép cặp sai…………………………………………………………………………………………. 85
4.2. Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai với
một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị ……………………… 100
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU …………………………………………………………….119
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………………..120
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………………………….122
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. So sánh ưu điểm và nhược điểm các phương pháp chẩn đoán tình trạng
bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai……………………………………………………….22
Bảng 1.2. Các nghiên cứu về tình trạng thiếu hụt hệ thống sửa chữa ghép cặp sai
bằng xét nghiệm hóa mô miễn dịch. …………………………………………………………….30
Bảng 2.1. Trạng thái hoạt động cơ thể (theo ECOG/WHO)……………………………..37
Bảng 2.2. Phân giai đoạn ung thư dạ dày theo T.N.M của Hiệp hội Ung thư
Hoa Kỳ 2017 ……………………………………………………………………………………………40
Bảng 2.3. Phân loại mô bệnh học theo Lauren 1965 và Tổ chức Y tế Thế giới
năm 2019…………………………………………………………………………………………………41
Bảng 2.4. Các kháng thể sử dụng trong nghiên cứu………………………………………..43
Bảng 2.5. Tiêu chuẩn tiêu bản có giá trị để đánh giá trạng thái bộc lộ các protein
sửa chữa ghép cặp sai ………………………………………………………………………………..45
Bảng 2.6. Cách diễn giải kết quả hóa mô miễn dịch của sự biểu hiện protein sửa
chữa ghép cặp sai …………………………………………………………………………………….45
Bảng 2.7. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng với bướu đặc RECIST 1.1 …………………..50
Bảng 3.1. Tuổi, giới ………………………………………………………………………………….53
Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh nhân……………………………………………………………………54
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………………..55
Bảng 3.4. Đặc điểm hóa sinh, huyết học……………………………………………………….55
Bảng 3.5. Các đặc điểm đại thể khối u khác ………………………………………………….57
Bảng 3.6. Đặc điểm vi thể theo Tổ chức Y tế thế giới 2019……………………………..57
Bảng 3.7. Đặc điểm vi thể theo khả năng chế nhầy…………………………………………58
Bảng 3.8. Đặc điểm phân giai đoạn ……………………………………………………………..60
Bảng 3.9. Vị trí di căn xa …………………………………………………………………………..61
Bảng 3.10. Đặc điểm điều trị bệnh nhân giai đoạn có thể phẫu thuật triệt căn …….61
Bảng 3.11. Đặc điểm điều trị ở bệnh nhân quá giai đoạn phẫu thuật triệt căn ……..62
Bảng 3.12. Kết quả điều trị ở giai đoạn có thể phẫu thuật triệt căn ……………………63Bảng 3.13. Đáp ứng hóa trị triệu chứng………………………………………………………..63
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa loại mẫu mô phân tích với tình trạng bộc lộ các
protein sửa chữa ghép cặp sai ……………………………………………………………………..65
Bảng 3.15. Tình trạng bộc lộ chi tiết của các protein sửa chữa ghép cặp sai ……….66
Bảng 3.16. Các kiểu hình thiếu hụt hệ thống sửa chữa ghép cặp sai trong
nghiên cứu……………………………………………………………………………………………….66
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai
với nhóm tuổi …………………………………………………………………………………………..67
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai
với giới……………………………………………………………………………………………………67
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai
với đặc điểm đại thể khối u…………………………………………………………………………68
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai
với vị trí khối u…………………………………………………………………………………………68
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai
với kích thước khối u…………………………………………………………………………………69
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai
với số lượng khối u……………………………………………………………………………………69
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai
với mức độ xâm lấn T………………………………………………………………………………..70
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai
với di căn hạch vùng………………………………………………………………………………….70
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai
với tình trạng di căn xa ………………………………………………………………………………71
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai
với đặc điểm giai đoạn……………………………………………………………………………….71
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai
với vi thể theo Lauren………………………………………………………………………………..72
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai
với đặc điểm vi thể theo Tổ chức Y tế thế giới……………………………………………….72Bảng 3.29. Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai
với đặc điểm vi thể hình thái chế nhầy………………………………………………………….73
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai
với phân loại Lauren điều chỉnh theo vị trí giải phẫu ………………………………………73
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai
với mức độ ác tính…………………………………………………………………………………….74
Bảng 3.32. Mô hình hồi quy đơn biến Logistics dự đoán tình trạng thiếu hụt hệ
thống sửa chữa ghép cặp sai ở các dưới nhóm với các yếu tố liên quan ……………..74
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa tình trạng thiếu hụt hệ thống sửa chữa ghép cặp sai
với tình trạng tái phát…………………………………………………………………………………75
Bảng 3.34. Mô hình Cox gồm các đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng và
điều trị dự đoán khả năng tái phát ở bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn phẫu thuật
triệt căn …………………………………………………………………………………………………..77
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa tình trạng bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai
với đáp ứng hóa trị triệu chứng……………………………………………………………………81
Bảng 3.36. Trung vị sống còn toàn bộ bệnh nhân ung thư dạ dày quá giai đoạn phẫu
thuật triệt căn theo điều trị giữa 2 nhóm bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai….84DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô tuyến ống dạ dày …………………………….9
Hình 1.2. Ung thư biểu mô chế nhầy. Những cụm tế bào và những tế bào phân tán
bơi trong bể nhầy ngoại bào………………………………………………………………………..10
Hình 1.3. Ung thư biểu mô dạ dày dưới nhóm tế bào nhẫn………………………………11
Hình 1.4. Sự ghép cặp sai do lỗi trượt sợi …………………………………………………….18
Hình 1.5. Hình ảnh điện di đồ phân tích Vi vệ tinh. ……………………………………….21
Hình 1.6. Miễn dịch enzyme trực tiếp ………………………………………………………….23
Hình 1.7. Kỹ thuật enzyme gián tiếp ……………………………………………………………24
Hình 2.1. Hệ thống máy Ventana BenchMark GX tại khoa Giải Phẫu Bệnh Bệnh
viện Trường Đại học Y-Dược Huế ………………………………………………………………43
Hình 2.2. Hóa mô miễn dịch cho các protein sửa chữa ghép cặp sai trong trường
hợp ung thư dạ dày thiếu hụt bộc lộ các protein sữa chữa ghép cặp sai ………………46
Hình 2.3. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………………………..52DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Hình ảnh đại thể tổn thương ……………………………………………………..56
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm vi thể theo Lauren……………………………………………………..58
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm vi thể theo Lauren điều chỉnh theo vị trí khối u (MLC)……59
Biểu đồ 3.4. Độ ác tính………………………………………………………………………………59
Biểu đồ 3.5. Sống còn toàn bộ ở bệnh nhân ung thư dạ dày quá giai đoạn phẫu thuật
triệt căn …………………………………………………………………………………………………..64
Biểu đồ 3.6. Tình trạng bộ lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai……………………….65
Biểu đồ 3.7. Sống còn không bệnh theo tình trạng bộc lộ các protein sửa chữa ghép
cặp sai …………………………………………………………………………………………………….76
Biểu đồ 3.8. Sống còn không bệnh ở ung thư dạ dày thiếu hụt hệ thống sửa chữa
ghép cặp sai dMMR có và không có hóa trị …………………………………………………..78
Biểu đồ 3.9. Sống còn không bệnh ở bệnh nhân ung thư dạ dày đầy đủ hệ thống sửa
chữa ghép cặp sai pMMR có và không có hóa trị……………………………………………79
Biểu đồ 3.10. Sống còn toàn bộ bệnh nhân ung thư dạ dày quá giai đoạn phẫu thuật
triệt căn theo tình trạng bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai ……………………..80
Biểu đồ 3.11. Sống còn toàn bộ ở nhóm bệnh nhân không có hóa trị triệu chứng
theo tình trạng bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai…………………………………81
Biểu đồ 3.12. Sống còn toàn bộ ở nhóm bệnh nhân có hóa trị triệu chứng theo tình
trạng bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai……………………………………………….82
Biểu đồ 3.13. Sống còn toàn bộ bệnh nhân có phẫu thuật triệu chứng theo tình trạng
bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai……………………………………………………….83
Biểu đồ 3.14. Sống còn toàn bộ bệnh nhân không có phẫu thuật triệu chứng theo
tình trạng bộc lộ các protein sửa chữa ghép cặp sai…………………………………………8