Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị co thắt tâm vị theo phương pháp Heller kết hợp tạo van chống trào ngược

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị co thắt tâm vị theo phương pháp Heller kết hợp tạo van chống trào ngược.Co thắt tâm vị (CTTV) là một rối loạn vận động mạn tính của thực quản, đặc trưng bởi cơ thắt thực quản dưới (LES) không giãn hoàn toàn khi nuốt và mất nhu động thân thực quản. Là bệnh hiếm gặp, với tỷ lệ mắc trên thế giới ước tính từ 0,03 đến 1,63/100.000 dân số mỗi năm, và số liệu chính xác tại Việt Nam còn hạn chế, tạo thách thức lớn trong việc chẩn đoán và quản lý bệnh. Cơ chế bệnh sinh phức tạp, chưa rõ ràng dẫn đến khó khăn trong chẩn đoán và thường bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác như trào ngược dạ dày thực quản (GERD), viêm thực quản, hoặc thậm chí ung thư thực quản giai đoạn sớm do triệu chứng chồng lấp. Sự phức tạp trong chẩn đoán cũng góp phần làm cho quá trình điều trị trở nên khó khăn, đòi hỏi sự can thiệp chuyên sâu [1], [2], [3].
Những tác động của co thắt tâm vị lên bệnh nhân là vô cùng nghiêm trọng. Các triệu chứng như nuốt nghẹn tiến triển, nôn và đau ngực là phổ biến, dẫn đến suy dinh dưỡng nghiêm trọng. Nguy hiểm hơn là tình trạng nôn mạn tính có thể gây viêm phổi hít tái diễn, đe dọa tính mạng. Về mặt tâm lý xã hội, bệnh nhân thường đối mặt với sự mặc cảm, lo âu và suy giảm chất lượng cuộc sống rõ rệt do những hạn chế trong sinh hoạt hàng ngày. Trước những thách thức này, nhiều phương pháp điều trị đã được phát triển nhằm giảm triệu chứng và cải thiện khả năng ăn uống.

Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị được áp dụng như: điều trị nội khoa bằng thuốc, can thiệp nội soi nong bóng khí (PD), tiêm botulinum toxin, phẫu thuật cắt cơ thực quản dưới qua nội soi đường miệng (POEM), phẫu thuật… Tuy nhiên, phẫu thuật đóng vai trò then chốt, đặc biệt là phẫu thuật nội soi Heller (LHM) kết hợp tạo van chống trào ngược một phần (Toupet hoặc Dor), đây được xem là tiêu chuẩn vàng nhờ hiệu quả điều trị bền vững, ít xâm lấn, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn, giảm đau sau mổ và có tính thẩm mỹ cao, tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với phẫu thuật mở kinh điển. [1], [2], [4]. Lợi2 ích tổng thể của việc kết hợp hai kỹ thuật này là tối ưu hóa hiệu quả điều trị nuốt nghẹn đồng thời giảm thiểu đáng kể nguy cơ biến chứng GERD, mang lại kết quả lâu dài và cải thiện chất lượng cuộc sống toàn diện cho bệnh nhân [1], [3], [4].
Năm 1991, Shimi đã báo cáo ca phẫu thuật nội soi ổ bụng đầu tiên cho thấy nhiều ưu điểm, và năm 1992 Bonavina báo cáo phẫu thuật nội soi ổ bụng theo phương pháp Heller kết hợp tạo van chống trào ngược kiểu Dor cho 33 bệnh nhân mà không xảy ra biến chứng, cải thiện lâm sàng và chức năng ban đầu [5], [6]. Tại Việt Nam kỹ thuật phẫu thuật nội soi theo phương pháp Heller kết hợp tạo van chống trào ngược kiểu Dor áp dụng tại từ năm 2003 tại Bệnh viện Việt Đức và được triển khai ứng dụng tại nhiều bệnh viện trên toàn quốc, và được công bố trong các nghiên cứu của Đỗ Trường Sơn, Phan Đình Tuấn Dũng có kết quả đáng khích lệ với tỷ lệ thành công 94,2 – 100%, tỷ lệ tai biến dao động từ 0 – 4,4% [7], [8].
Tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị co thắt tâm vị kết hợp tạo van chống trào ngược từ năm 2014, tuy nhiên chưa có nghiên cứu khoa học để đánh giá kết quả, hiệu quả và an toàn của phương pháp trong điều kiện hiện có về trang thiết bị và nguồn nhân lực của bệnh viện tuyến tỉnh. Xuất phát từ nhu cầu thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị co thắt tâm vị theo phương pháp Heller kết hợp tạo van chống trào ngược” với hai mục tiêu:
Mục tiêu 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị co thắt tâm vị theo phương pháp Heller kết hợp tạo van chống trào ngược kiểu Dor.
Mục tiêu 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị co thắt tâm vị theo phương pháp Heller kết hợp tạo van chống trào ngược kiểu Dor tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN…………………………………………………………………………………… 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý vùng thực quản tâm vị và ứng dụng……………….3
1.1.1. Giải phẫu vùng thực quản tâm vị…………………………………………………………3
1.1.2. Sinh lý vùng thực quản tâm vị…………………………………………………………….9
1.1.3. Bệnh co thắt tâm vị…………………………………………………………………………..11
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng co thắt tâm vị ……………………………………14
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng……………………………………………………………………….14
1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh………………………………………………………………………….15
1.2.3. Đo áp lực thực quản …………………………………………………………………………18
1.2.4. Các phương pháp thăm dò khác ………………………………………………………..20
1.2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán……………………………………………………………………….21
1.2.6. Các phương pháp điều trị………………………………………………………………….22
1.3. Kỹ thuật PTNS theo phương pháp Heller kết hợp tạo van chống trào ngược
kiểu Dor ……………………………………………………………………………………………26
1.3.1. Sơ lược về lịch sử phẫu thuật kinh điển điều trị co thắt tâm vị …………….26
1.3.2. Sơ lược lịch sử phẫu thuật nội soi điều trị co thắt tâm vị……………………..30
1.3.3. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật nội soi theo phương pháp Heller kết
hợp tạo van chống trào ngược…………………………………………………………………….321.3.4. Ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi theo phương pháp Heller kết hợp tạo
van chống trào ngược kiểu Dor…………………………………………………………………..33
1.4. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi điều trị co thắt tâm vị theo phương pháp
Heller kết hợp tạo van chống trào ngược kiểu Dor …………………………………37
1.4.1. Thế giới …………………………………………………………………………………………..37
1.4.2. Việt Nam…………………………………………………………………………………………39
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………..41
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………………41
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn …………………………………………………………………………41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………………………41
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ………………………………………………………..41
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu ………………………………………………………………………..41
2.2.2. Thời gian nghiên cứu………………………………………………………………………..41
2.3. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………………….42
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………….42
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ………………………………………………………………………….42
2.4. Phương tiện và công cụ nghiên cứu ……………………………………………………..43
2.5. Quy trình kỹ thuật ……………………………………………………………………………..45
2.5.1. Chẩn đoán xác định ………………………………………………………………………….45
2.5.2. Chỉ định phẫu thuật ………………………………………………………………………….46
2.5.3. Chống chỉ định phẫu thuật ………………………………………………………………..47
2.5.4. Chuẩn bị bệnh nhân khi nhập viện …………………………………………………….47
2.5.5. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ……………………………………………………………48
2.5.6. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi theo phương pháp Heller kết hợp tạo van chống
trào ngược kiểu Dor…………………………………………………………………………………..49
2.5.7. Điều trị sau mổ…………………………………………………………………………………56
2.5.8. Theo dõi kết quả xa sau phẫu thuật ……………………………………………………56
2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu………………………………………………………………………572.6.1. Các chỉ tiêu về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ………………….57
2.6.2. Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng………………………………..58
2.6.3. Các chỉ tiêu về kết quả ứng dụng kỹ thuật PTNS theo phương pháp Heller
kết hợp tạo van chống trào ngược kiểu Dor…………………………………………………62
2.6.4. Các chỉ tiêu về kết quả sớm điều trị sau mổ ……………………………………….64
2.6.5. Các chỉ tiêu về kết quả theo dõi xa sau mổ…………………………………………65
2.7. Phương pháp xử lí số liệu nghiên cứu…………………………………………………..67
2.7.1. Thu thập số liệu nghiên cứu………………………………………………………………67
2.7.2. Xử lí số liệu nghiên cứu ……………………………………………………………………67
2.8. Đạo đức nghiên cứu …………………………………………………………………………..68
2.9. Sơ đồ nghiên cứu……………………………………………………………………………….68
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………………….69
3.1. Đặc điểm chung…………………………………………………………………………………69
3.1.1. Tuổi…………………………………………………………………………………………………69
3.1.2. Giới tính ………………………………………………………………………………………….69
3.1.3. Nghề nghiệp – Địa dư ………………………………………………………………………70
3.1.4. Tiền sử bệnh lý ………………………………………………………………………………..70
3.1.5. Chỉ số khối cơ thể BMI và phân loại bệnh tật theo ASA……………………..72
3.2. Đặc điểm lâm sàng …………………………………………………………………………….73
3.2.1. Triệu chứng cơ năng…………………………………………………………………………73
3.2.2. Thời gian nuốt nghẹn………………………………………………………………………..74
3.2.3. Điểm Eckardt …………………………………………………………………………………..74
3.2.4. Triệu chứng ợ nóng ………………………………………………………………………….75
3.2.5. Triệu chứng ngoài thực quản…………………………………………………………….76
3.2.6. Chất lượng cuộc sống trước mổ…………………………………………………………76
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………………………………………77
3.3.1. Kết quả xét nghiệm máu …………………………………………………………………..77
3.3.2. Kết quả chụp X-quang thực quản có nuốt thuốc cản quang…………………783.3.3. Kết quả nội soi thực quản dạ dày ống mềm………………………………………..80
3.3.4. Kết quả chụp cắt lớp vi tính lồng ngực bụng………………………………………81
3.3.5. Kết quả chụp X-quang ngực và X-quang bụng không chuẩn bị …………..81
3.4. Kết quả ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi theo phương pháp Heller kết
hợp tạo van chống trào ngược kiểu Dor ………………………………………………..82
3.5. Kết quả phẫu thuật nội soi theo phương pháp Heller kết hợp tạo van chống
trào ngược kiểu Dor ……………………………………………………………………………83
3.5.1. Kết quả trong mổ……………………………………………………………………………..83
3.5.2. Kết quả điều trị hậu phẫu ………………………………………………………………….88
3.5.3. Kết quả theo dõi xa sau mổ……………………………………………………………….91
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN……………………………………………………………………………………..99
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi
Heller kết hợp tạo van chống trào ngược kiểu Dor …………………………………99
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ………………………………………..99
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh co thắt tâm vị ……………………………………………104
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh co thắt tâm vị………………………………………111
4.1.4. Ứng dụng kỹ thuật phẫu thuật nội soi theo phương pháp Heller kết hợp tạo
van chống trào ngược kiểu Dor…………………………………………………………………117
4.2. Kết quả phẫu thuật nội soi theo phương pháp Heller kết hợp tạo van chống
trào ngược kiểu Dor ………………………………………………………………………….130
4.2.1. Kết quả trong mổ……………………………………………………………………………130
4.2.2. Kết quả điều trị hậu phẫu ………………………………………………………………..132
4.2.3. Kết quả theo dõi xa sau mổ……………………………………………………………..136
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………………………………..145
KHUYẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………………….147
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG
BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢODANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Điểm Eckardt …………………………………………………………………… 14
Bảng 1.2. Phân loại độ giãn thực quản trên phim chụp Xquang thực quản có
nuốt thuốc cản quang………………………………………………………………………… 17
Bảng 2.1. Điểm triệu chứng ợ nóng sử dụng thang đo Likert 5 điểm………… 59
Bảng 2.2. Cách tính điểm cho 8 lĩnh vực trong bộ câu hỏi SF-36 …………….. 60
Bảng 2.3. Phân loại chất lượng cuộc sống theo SF-36 ……………………………. 60
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi ………………………. 69
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nghề nghiệp và địa dư………. 70
Bảng 3.3. Tiền sử bệnh lý nội khoa kết hợp………………………………………….. 70
Bảng 3.4. Tiền sử can thiệp ngoại khoa vùng bụng………………………………… 71
Bảng 3.5. Tiền sử điều trị hay can thiệp trước mổ …………………………………. 71
Bảng 3.6. Phân loại bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể BMI……………………. 72
Bảng 3.7. Triệu chứng cơ năng…………………………………………………………… 73
Bảng 3.8. Thời gian từ khi nuốt nghẹn đến lúc vào viện…………………………. 74
Bảng 3.9. Phân loại giai đoạn bệnh theo điểm Eckardt …………………………… 74
Bảng 3.10. So sánh điểm Eckardt trung bình với các yếu tố khác…………….. 75
Bảng 3.11. Triệu chứng ợ nóng ………………………………………………………….. 75
Bảng 3.12. Triệu chứng lâm sàng ngoài thực quản ………………………………… 76
Bảng 3.13. Phân loại chất lượng cuộc sống trước phẫu thuật theo SF-36…… 77
Bảng 3.14. Xét nghiệm máu ………………………………………………………………. 77
Bảng 3.15. Hình ảnh X-quang thực quản có nuốt thuốc cản quang…………… 78
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa thời gian nuốt nghẹn ……………………………… 79
Bảng 3.17. Kết quả soi thực quản và dạ dày ống mềm……………………………. 80
Bảng 3.18. Kết quả phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực bụng ………………… 81
Bảng 3.19. Kết quả chụp X-quang ngực thẳng và X-quang bụng không chuẩn bị. 81Bảng 3.20. Chiều dài đường cắt cơ……………………………………………………… 83
Bảng 3.21. Kết quả tạo van kiểu Dor…………………………………………………… 83
Bảng 3.22. Những khó khăn trong quy trình phẫu thuật …………………………. 84
Bảng 3.23. Tỷ lệ đặt ống thông mũi dạ dày và ống dẫn lưu …………………….. 84
Bảng 3.24. Thời gian phẫu thuật…………………………………………………………. 85
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và các yếu tố khác…….. 85
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và hình ảnh Xquang thực
quản có nuốt thuốc cản quang ……………………………………………………………. 86
Bảng 3.27. Tai biến trong phẫu thuật…………………………………………………… 87
Bảng 3.28. Kết quả chung sau mổ ………………………………………………………. 88
Bảng 3.29. Mức độ đau sau mổ ………………………………………………………….. 89
Bảng 3.30. Kết quả điều trị đau sau mổ ……………………………………………….. 89
Bảng 3.31. Kết quả điều trị kháng sinh sau mổ……………………………………… 90
Bảng 3.32. So sánh thời gian nằm viện với một số yếu tố liên quan …………. 90
Bảng 3.33. Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật…………………………………… 92
Bảng 3.34. Thay đổi cân nặng trước và sau phẫu thuật…………………………… 93
Bảng 3.35. So sánh điểm Eckardt trung bình trước phẫu thuật và các thời điểm
sau phẫu thuật …………………………………………………………………………………. 94
Bảng 3.36. So sánh triệu chứng ợ nóng trước phẫu thuật và các thời điểm sau
phẫu thuật……………………………………………………………………………………….. 95
Bảng 3.37. Đường kính thực quản trên X-quang thực quản…………………….. 95
có nuốt thuốc cản quang trước phẫu thuật và các thời điểm sau phẫu thuật .. 95
Bảng 3.38. Kết quả nội soi thực quản dạ dày trước và sau phẫu thuật ………. 96
Bảng 3.39. Phân loại chất lượng cuộc sống trước và sau phẫu thuật theo SF 3697
Bảng 4.1. Nguyên nhân tiềm ẩn gây ra triệu chứng nuốt nghẹn dai dẳng hoặc
tái phát sau điều trị ban đầu……………………………………………………………… 139DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Quy trình chẩn đoán và điều trị co thắt tâm vị……………………………….26
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu………………………………………………………………………68
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới tính……………………………..69
Biểu đồ 3.2. Phân loại bệnh tật theo ASA…………………………………………………….72
Biểu đồ 3.3. Chất lượng cuộc sống trước phẫu thuật theo bộ câu hỏi SF-36 ……76
Biểu đồ 3.4. Phân loại giai đoạn theo điểm Eckardt trước và sau phẫu thuật……..94
Biểu đồ 3.5. Chất lượng cuộc sống trước và sau phẫu thuật theo SF-36……………96
Biểu đồ 3.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật…………………………..97
Biểu đồ 3.7. Đường cong Kaplain-Meier về thời gian sống ……………………………98
không triệu chứng…………………………………………………………………………………….9