Nghiên cứu hiệu quả điều trị của phương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (cvvh) và thay huyết tương (pex) ở bệnh nhân ngộ độc nặng

Luận án Nghiên cứu hiệu quả điều trị của phương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (cvvh) và thay huyết tương (pex) ở bệnh nhân ngộ độc nặng.Theo các số liệu của Y tế ở Việt nam, tỉ lệ BN ngộ độc cấp không ngừng gia tăng trong những năm gần đây trong đó có những vụ ngộ độc hàng loạt đã, đang là gánh nặng cho toàn xã hội nói chung và chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu và Chống độc nói riêng. Theo Niên giám thống kê của Bộ y tế năm 2000 trang 158[1]: có gần 80 ca ngộ độc/100.000 dân, tức là có 64.000 ca ngộ độc/ 80 triệu dân 1 năm. Tỷ lệ tử vong do ngộ độc cũng là vấn đề đáng quan tâm: theo thống kê của Vụ điều trị – Bộ y tế năm 2002, tỷ lệ tử vong do NĐC là 10 – 12%[2]. Đặc biệt ở nhóm BN ngộ độc nặng, nhiều báo cáo cho thấy tỷ lệ tử vong hơn 50% [34]. Tại các nước phát triển trong đó có Mỹ, tình hình ngộ độc cũng diễn biến rất phức tạp. Theo số liệu thống kê thuộc Hiệp hội các trung tâm chống độc Mỹ năm 2001 có 2.267.979 trường hợp bị ngộ độc và có tới 1.074 người bị tử vong[34]. Bởi vì nhiều trường hợp tử vong do ngộ độc xảy ra trước khi đến viện do vậy số tử vong trên thực tế cao hơn nhiều. Đến năm 2004 con số ngộ độc tăng lên là 2.473.570 tăng xấp xỉ 9%.

Song song với sự phát triển của nền y học hiện đại, các biện pháp điều trị hỗ trợ và thải trừ chất độc cũng như dùng chất đối kháng đã làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong do NĐC. Tuy nhiên việc điều trị NĐC còn không ít những khó khăn do nhiều loại chất độc chưa có chất kháng độc hoặc chưa có ở Việt Nam, các biện pháp thải trừ chất độc còn ở mức độ thô sơ và không áp dụng được trong nhiều trường hợp do chống chỉ định. Ví dụ như một tình trạng thường gặp là BN ngộ độc thường đến muộn, do đó rửa dạ dày không có kết quả. Hơn nữa, hiện nay có rất nhiều chất độc mới gây ra những ngộ độc nặng, có tỉ lệ tử vong cao như nereistoxin, tetramine..v.v.. Đặc biệt các ngộ độc nặng thường gây toan chuyển hoá, tổn thương gan thận, rối loạn cân bằng nội môi rất trầm trọng. Vì vậy, ứng dụng các biện pháp lọc máu nhằm hai mục đích: thải trừ chất độc và/hoặc điều chỉnh các rối loạn nội môi là một nhu cầu thật sự cần thiết của chuyên ngành Hồi sức cấp cứu nói chung và Chống độc nói riêng. Tuy nhiên các nghiên cứu về những biện pháp này trong điều trị BN ngộ độc còn rất ít, các nghiên cứu đã làm thường có số lượng BN chưa đủ lớn. Do vậy trên thực tế lâm sàng, đứng trước một ca ngộ độc nặng, quyết định lọc máu hay không, lựa chọn biện pháp nào, hiệu quả của phương pháp đó ra sao… vẫn còn là vấn đề nan giải. Vì nhu cầu thực sự cần thiết như vậy nên chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm những mục tiêu như sau:

Mục tiêu nghiên cứu:

1.  Đánh giá hiệu quả điều trị của lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (CVVH) ở BN ngộ độc nặng.

2. Đánh giá hiệu quả điều trị của thay huyết tương (PEX) ở BN ngộ độc nặng.

3. Nghiên cứu các biến chứng, một số yếu tố tiên lượng của lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (CVVH) và thay huyết tương (PEX) ở BN ngộ độc nặng.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN 3

1.1- Một số khái niệm về ngộ độc và chất độc 3

1.2- Tình hình ngộ độc tại Việt Nam và trên thế giới 3

1.2.1- Tình hình ngộ độc tại Việt Nam 3

1.2.2- Tình hình ngộ độc trên thế giới 4

1.3- Động học chất độc  5

1.3.1- Quá trình hấp thu chất độc 6

1.3.2- Quá trình phân bố chất độc 7

1.3.3- Quá trình chuyển hóa chất độc 8

1.3.4- Quá trình thải trừ chất độc tự nhiên trong cơ thể 9

1.3.5- Động học bậc 0, bậc 1 11

1.4- Chẩn đoán và điều trị NĐC 12

1.4.1- Chẩn đoán xác định NĐC 12

1.4.2- Chẩn đoán mức độ NĐC 13

1.4.3- Tổn thương gan và thận trong NĐC 14

1.4.4- Điều trị NĐC 18

1.4.5- Thuốc kháng độc đặc hiệu 23

1.5- Một số biện pháp lọc máu trong điều trị ngộ độc nặng 24

• • ỉ ỉ • o • o • • • o

1.5.1- Lọc máu ngắt quãng hay còn gọi là thẩm tách máu (IHD) 24

1.5.2- Lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch (CVVH) 26

1.5.3- Thay huyết tương (PEX) 32

CHƯƠNG 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1- Đối tượng nghiên cứu 38

2.1.1- Cỡ mẫu 38

2.1.2- Tiêu chuẩn lựa chọn 38

2.1.3- Tiêu chuẩn loại trừ 42

2.2- Phương pháp nghiên cứu 42

2.2.1- Thiết kế nghiên cứu 42

2.2.2- Phương tiện nghiên cứu 42

2.2.3- Nội dung nghiên cứu 43

2.2.4- Nghiên cứu về hiệu quả điều trị của CVVH ở bệnh nhân ngộ

độc nặng  45

2.2.5- Nghiên cứu về PEX 50

2.2.6- Tiêu chuẩn các yếu tố tiên lượng 53

2.2.7- Tình trạng dung nạp lọc máu: dựa trên hai thang điểm 54

2.2.8- Phương thức sử dụng chống đông trong nghiên cứu 56

2.2.9- Xử lý số liệu 56

2.2.10- Đạo đức nghiên cứu 57

CHƯƠNG 3 – KẾT QUẢ 61

3.1- Tình hình chung 61

3.1.1- Phân bố về giới 61

3.1.2- Phân bố về tuổi 61

3.1.3- Nghề nghiệp  62

3.1.4- Nguyên nhân 62

3.1.5- Địa dư 63

3.1.6- Đặc điểm sử dụng phương thức lọc máu cho BN 63

3.1.7- Thời gian nằm viện 64

3.1.8- Thời gian từ lúc phơi nhiễm với chất độc đến lúc được lọc máu64

3.1.9- Các loại chất độc 64

3.1.10- Kết quả điều trị 65

3.2- Nghiên cứu hiệu quả điều trị của CVVH 65

3.2.1- Hiệu quả lọc phenobarbital giữa nhóm CVVH và nhóm IHD . 65

3.2.2- Hiệu quả cân bằng nước điện giải và thăng bằng kiềm toan…. 69

3.2.3- Hiệu quả hỗ trợ chức năng gan, thận và đông máu của CVVH 72

3.3- Hiệu quả điều trị của PEX 74

3.3.1- Rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm toan 74

3.3.2- Hỗ trợ chức năng thận và gan và điều chỉnh rối loạn đông cầm

máu 75

3.4- Một số biến chứng và yếu tố tiên lượng 77

3.4.1- Biện pháp CVVH 77

3.4.2- Biện pháp PEX 85

CHƯƠNG 4 – BÀN LUẬN 90

4.1- Đặc điểm chung 90

4.1.1- Phân bố về giới 90

4.1.2- Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu 90

4.1.3- Đặc điểm về nghề nghiệp địa dư và loại chất độc của BN 90

4.1.4- Nguyên nhân ngộ độc 91

4.1.5- Thời gian trước lọc máu, thời gian nằm viện, tuổi thọ quả lọc 91

4.1.6- Kết quả điều trị 92

4.2- Hiệu quả điều trị của CVVH 93

4.2.1- Hiệu quả lọc độc chất (phenobarbital) của CVVH 93

4.2.2-  Hiệu quả cân bằng điện giải, thăng bằng kiềm toan của CVVH 96

4.2.3-  Hiệu quả hỗ trợ chức năng thận, gan và đông máu của CVVH 103

4.2.4-  Ảnh hưởng của CVVH tới các thành phần hữu hình trong máu 107

4.3- Bàn luận về hiệu quả điều trị của PEX 108

4.3.1- Hiệu quả điều chỉnh điện giải đồ, toan kiềm của PEX 108

4.3.2- Hiệu quả hỗ trợ chức năng thận, gan và điều chỉnh rối loạn đông

máu của PEX 109

4.3.3- Ảnh hưởng của PEX tới các thành phần hữu hình trong máu 114

4.4- Một số biến chứng và yếu tố tiên lượng 115

4.4.1- Biện pháp CVVH 115

4.4.2- Biện pháp PEX 123

KẾT LUẬN 128

KIẾN NGHỊ 130

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC
GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Ngô Đức Ngọc, Nguyễn Thị Dụ, Phạm Duệ (2011), “Diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng của BN ngộ độc cấp nặng trong quá trình CVVH tại trung tâm chống độc bệnh viện Bạch mai”, Tạp Chí Nghiên Cứu Y Học, số 74(3), tr 47-52.
2. Ngô Đức Ngọc, Nguyễn Thị Dụ, Phạm Duệ (2011), “Nghiên cứu hiệu quả của biện pháp thay thế huyết tương trong điều trị BN suy gan cấp do ngộ độc nặng”, Tạp Chí Thông Tin Y Dược, số 3, tr 23-27.
3. Ngô Đức Ngọc, Phạm Duệ (2011), “So sánh hiệu quả của CVVH với lọc máu ngắt quãng trong điều trị ngộ độc cấp Phenobarbital mức độ nặng”, Tạp Chí Nghiên Cứu Y Học, số 74(3), tr 284-288.TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Bộ Y tế (2000), Niên giám thống kê y tế, NXB Y học, Hà Nội.
2. Bộ Y tế (2002), Niên giám thống kê y tế, NXB Y học, Hà Nội.
3. Trần Duy Anh (2007), “Liệu pháp thay thế thận liên tục”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 2(1), tr. 5-10.
4. Lê Thái Bảo, Phạm Duệ (2010), Nghiên cứu đặc điểm rối loạn đông máu và tác dụng điều trị giảm đông của PEX ở BN suy gan cấp do viêm gan nhiễm độc, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
5. Bạch Văn Cam, Nguyễn Bạch Huệ, Nguyễn Minh Tiến (2009), “Áp dụng kỹ thuật CVVH trong điệu trị ong đốt suy đa cơ quan”, Tạp chí Y học Việt Nam, 30(2), tr. 38-45.
6. Nguyễn Thị Dụ (2000), Định hướng chẩn đoán trước một trường hợp ngộ độc, Tài liệu đào tạo kiến thức về chất độc, Bộ Y tế, Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội, tr. 1-11.
7. Nguyễn Thị Dụ (2003), “Thống kê tình hình NĐC tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai năm 2002 – 2003”, Y Học Lâm Sàng, 10(12), tr. 6-11.
8. Nguyễn Thị Dụ và cộng sự (2005), “Hướng dẫn xử trí cấp cứu ngộ độc cấp”, Tư vấn chẩn đoán và xử trí nhanh ngộ độc cấp, NXB Y học, Hà Nội, tr. 16-22.
9. Phạm Duệ (2011), “Đặc điểm rối loạn đông máu ở BN suy gan cấp do viên gan nhiễm độc”, Tạp Chí Y Dược Lâm Sàng 108, 6(3), tr. 190-198.
10. Phạm Duệ (2010), “Diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng của BN NĐC nặng trong quá trình CVVH tại Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch mai”, Tạp Chí Nghiên Cứu Y Học, 74(3), tr. 47-53.
11. Phạm Duệ và cộng sự (2011), “Nghiên cứu hiệu quả của biện pháp PEXtrong điều trị suy gan cấp do ngộ độc nặng”, Tạp Chí Thông Tin Y Dược, 6(3), tr. 23-27.
12. Phạm Duệ và cộng sự (2011), “Đánh giá hiệu quả của PEX trong điều trị suy gan cấp ở BN viêm gan nhiễm độc”, Tạp Chí Y Dược Lâm Sàng 108, 4(3), tr. 17-25.
13. Nguyễn Anh Dũng (2008), Nghiên cứu phác đồ sử dụng heparin trong CVVH, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
14. Nguyễn Việt Dũng (2001), Tổng kết ngộ dộc các hóa chất sử dụng trong nông nghiệp được điều trị tại BVĐK Châu đốc từ tháng 1 năm 1996 đến tháng 6 năm 2001, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Cấp cứu – Hồi sức – Chống độc, Hà Nội, tr. 250-254.
15. Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ (2003), Ngộ độc barbituric, Hồi sức cấp cứu toàn tập, NXB Y học, tr 367 – 372.
16.Ngô Duy Đông, Nguyễn Thị Dụ (2009), Đánh giá hiệu quả của PEX và CVVH trong điều trị tổn thương gan ở BN NĐC, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
17. Phạm Minh Quân (2009), Đánh giá sự thay đổi điện giải trong lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục ở BN NĐC, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
18. Nguyễn Thị Minh Tâm (2001), Đánh giá mức độ nặng của NĐC theo bảng điểm PSS của ICPS, Luận văn BS chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
19. Nguyễn Công Tấn, Nguyễn Gia Bình và cộng sự (2007), “Đánh giá hiệu quả lâm sàng của PEX trong hội chứng Guillain Barre”, Y học Lâm sàng, 4(số đặc san), tr. 24-27 .
20. Nguyễn Đăng Tuân và cộng sự (2008), “Nhận xét kỹ thuật CVVH qua190 cuộc lọc máu tại khoa Điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí Y học lâm sàng bệnh viện Bạch Mai, (34), tr. 51-56.
21. Phạm Anh Tuấn, Phạm Ngọc Huy Tuấn và cộng sự (2001), Khảo sát tình hình BN tự tử tại khoa HSCC – TTCC Trưng vương từ 6/1999 đến 6/2000, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Cấp cứu – Hồi sức – Chống độc, Hà Nội, tr. 255-264.
22. Nguyễn Mạnh Tưởng (2006), Nghiên cứu hiệu quả chống đông của heparin trong CVVH tại khoa Điều trị tích cực – bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
23. Lê Thị Diễm Tuyết, Trần Minh Tuấn và cộng sự (2007), “Đánh giá tác dụng của CVVH trong điều trị suy đa tạng tại khoa Điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai”, Y học lâm sàng, 4(số đặc san), tr. 39-43.
24. Đặng Thị Xuân, Nguyễn Thị Dụ (2007), “Ngộ độc hóa chất diệt cỏ paraquat”, Y học Lâm sàng, 4 (số đặc san), tr. 128-133