Nghiên cứu tuổi thai chết lưu sau 22 tuần ở các thai phụ không có dự kiến sinh tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2013

Luận văn Nghiên cứu tuổi thai chết lưu sau 22 tuần ở các thai phụ không có dự kiến sinh tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2013.Tuổi thai thường lấy đơn vị là tuần, với hai cách tính là tính xuôi và tính ngược theo thời gian. Cách tính xuôi là tính theo ngày thụ thai, ứng dụng trong hỗ trợ sinh sản hoặc hay gặp hơn là tính theo ngày đầu kỳ kinh cuối, với chu kỳ kinh đều 28 ngày [1]. Cách tính ngược lấy căn cứ từ dự kiến sinh (DKS), khi tuổi thai tương ứng 40 tuần 0 ngày, để tính lùi lại. Thai phụ sẽ được biết thông tin về tuổi thai đang có và DKS thông qua quá trình khám thai [2].

Một vài trường hợp thai kỳ không suôn sẻ, thai bị chết ngay khi còn chưa sinh ra đời. Theo định nghĩa kinh điển, thai chết lưu (TCL) là những trường hợp thai chết và nằm lại trong buồng tử cung trên 48 giờ [1]. Hiện tượng này có thể xảy ra vào bất kỳ thời điểm nào của thai kỳ. Nhờ những tiến bộ của y học, chẩn đoán TCL sau 22 tuần không còn gặp khó khăn. Bên cạnh đó, thái độ xử trí lấy TCL sau 22 tuần cũng đã tiến dần đến sự an toàn, từ chờ đợi chuyển    dạ    tự    nhiên,    tiến    đến    khởi    phát chuyển    dạ bằng    phương    pháp
Stein… và ngày nay là bằng prostaglandin. Nguyên tắc đầu tiên để xử trí một TCL an toàn là xác định được tuổi thai. Tuy nhiên, việc xác định tuổi thai cho một thai đã chết còn gặp khó khăn do quan điểm về tính tuổi TCL chưa rõ ràng, tính theo ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối, tính theo DKS hay tính theo kết quả siêu âm vào thời điểm phát hiện thai chết? Xác định tuổi thai chết lưu không những chỉ giúp thầy thuốc đưa ra định hướng xử trí mà còn để phân tích, tìm nguyên nhân.
Tiên lượng hoặc cảnh báo TCL sau 22 tuần còn gặp khó khăn hơn nữa, do quá trình khám và quản lý thai nghén không được thực hiện đầy đủ, không tuân thủ quy trình 9 bước của Hướng dẫn Quốc gia về các Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản – 2009 [2], thậm chí có những trường hợp thai phụ không được thông tin về tuổi thai, về DKS. Thực tế, bệnh viện Phụ Sản Hà Nội ghi nhận không ít thai phụ không nhớ rõ ngày kinh cuối, không biết tuổi thai mình đang có, không biết DKS… làm cho công tác chăm sóc, quản lý, điều trị, phân tích và tìm hiểu yếu tố liên quan đến TCL sau 22 tuần gặp nhiều khó khăn. Đó là lý do tiến hành đề tài “Nghiên cứu tuổi thai chết lưu sau 22 tuần ở các thai phụ không có dự kiến sinh tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2013", với hai mục tiêu:
1.    Nghiên cứu tuổi thai chết lưu sau 22 tuần ở các thai phụ không có ngày dự kiến sinh tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2013.
2.    Nhận xét một số yếu tố liên quan đến các trường hợp thai chết lưu sau 22 tuần không có ngày dự kiến sinh. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.    Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội (2006), Thai chết lưu., Bài giảng Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 43-52.
2.    Hướng dẫn Quốc gia về các Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản năm 2009 trang 46 – 48.
3.    Cambell S, Warsofs (1985), Routinle ultrasound screening for the prediction of gestational age, Obestet and Gynecol, 65, 613 – 20.
4.    Hellman L.M, Kobayashi M (1970). Growth and Development of the human fetus prior to the twentieth week of gestation. Amer. J. Obst. Gynecol; 106-1222-1228.
5.    Đinh Hiền Lê (2000), Nghiên cứu phương pháp đo chiều dài đầu mông bằng siêu âm để chẩn đoán tuổi thai trong 3 tháng đầu, Luận văn thạc sỹ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
6.    Phan Trường Duyệt, Kỹ thuật siêu âm và ứng dụng trong sản phụ khoa, Nhà xuất bản Khoa Học và Kỹ Thuật. 190- 192.
7.    Kopta M. Crane J. P (2007), A comparison of the reliability of the estimated date of confinement predicted by crown- rump lenghth and biparietal diameter , Am. T. Obestet. Gynecol. 145, 562 – 565.
8.    Queenan J. T, Obiren G.D, Campell.S, et al (1985), Ultrasonic mensurement of femur length as a prediction of fetal gestational age. The J. of Repr. Medicine, 27: 392
9.    John W. Seeds, Robert C.Cefalo (1982). Relationship of fetal limb lenghts to both biparietal diameter and gestational age, Obst. Gyneco, 600-680.
10.    Dobbing J, Hopewell JW, Luynch A (1971), Vulnerability of development brain: VII. Permanent deficit of neurons in cerebral and cerebellar cortex following early mild undernutrition, Exp Neurolm 32: 439-447.
11.    Shimizu T, Gaudeette S, Nimrod C (1992), Transverse cerebellar diameter in twin gestations, Am.J. Obst Gynecol. 1004-1008.
12.    Lê Thế Vũ (2005), Kích thước ngang tiểu não thai từ 15 đến 40 tuần, Luận văn thạc sỹ, Trường Đại học Y Hà Nội.
13.    Lê Văn Thương, Nguyễn Vũ Quốc Huy, Lê Văn An (1994), Sơ bộ về dịch tễ học, bệnh học và điều trị thai chết lưu tại Bệnh viện Trung ương Huế trong ba năm 1991 – 1993, Nghiên cứu và thông tin y học trường Đại học Y Huế, 149 – 155.
14.    Nguyễn Huy Bạo (1994), Tình hình xử trí thai chết lưu tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ em trong hai năm 1990 – 1991, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Bộ Y tế – Trường Đại học Y Hà Nội.
15.    Phan Xuân Khôi (2001), Nghiên cứu tình hình thai chết lưu trong tử cung tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh tron hai năm 1999 – 2000, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội.
16.    Nguyễn Đức Hinh (1997), So sánh hai nhóm có dùng và không dùng estrogen trước khi truyền Oxytoxin cho bệnh nhân thai chết lưu, Hội nghị tổng kết nghiên cứu khoa học và điều trị Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh, 3 – 11.
17.    Lê Thiện Thái (1984), Tình hình thai chết lưu tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh 1982 -1984, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội.
18.    Trần Ngọc Kính, Bùi Xuân Quyền (1986), Tình hình thai chết lưu 1980 – 1984 tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Y dược Hà Nội, Hội đồng Khoa học kỹ thuật ngành Y tế Hà Nội, 140 – 143.
19.    Azacot. A, Edoux.P, Vuillard.E, Cusin.V (2000), Clinical spectrum of prenatal tetralogy of fallot, Medline, Arch-Mal-Coeur-Vais, 93 (5): 587-93.
20.    Nguyễn Huy Cận (1962), Nhận định về thai chết lưu trong tử cung, Nội san sản phụ khoa. 202-213.
21.    Dương Thị Cương (1998), Thai chết lưu, Các cấp cứu sản khoa, Nhà xuất bản Y học, 24-25.
22.    Tạ Xuân Lan, Nguyễn Thị Ngọc Khanh (1997), Thái độ xử trí đối với thai phụ có tiền sử mổ lấy thai trong 2 năm 1995-1996, Tạp chí thông tin YDược 12/1999, 162- 165.
23.    Đinh Văn Thắng (1962), Kết quả định lượng sinh sợi huyết trong một số trường hợp sản thường và sản bệnh, Nội san sản phụ khoa.
24.    Trần Phi Liệt (1980), Hội chứng chảy máu do rối loạn đông máu trong sản khoa, Tài liệu nghiên cứu sản phụ khoa, Tổng hội Y học Việt Nam, 1,7 – 16.
25.    Lê Văn Điển, Phạm Văn Cao (1963), Kinh nghiệm áp dụng phương pháp stein trong thai chết lưu, Nội san Sản phụ khoa, 203 – 212.
26.    Nguyễn Văn Lộ, Nguyễn Huy Hợp (1998), Dùng Cytotec (Prostaglandine) uống và đặt trong cổ tử cung để gây sẩy thai chết lưu tại khoa sản Bệnh viện Bạch Mai”, Công trình Y cứu khoa học 1997 -, 2,15 – 18.
27.    Nguyễn Thị Xuân Mai (2002), Nghiên cứu tình hình sử dụng Misoprostol tại viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh 1998 – 2000, Luận văn thạc sỹ Y học.
28.    Phạm Thanh Nga (1999), Góp phần nghiên cứu cách xử trí thai chết lưu bằng Misoprostol, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Bộ Y tế – Trường Đại học Y Hà Nội.
29.    Nguyễn Thanh Xuân (2003), Nghiên cứu tình hình thai chết lưu tại Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh năm 2001 – 2002, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Bộ Y tế – Trường Đại học Y Hà Nội.
30.    Phùng Quang Hùng (2006), Tình hình thai chết lưu vào điều trị tại
bệnh viện Phụ    sản    Trung ương    từ    6/2005    đến    5/2006,    Luận    văn    tốt
nghiệp bác sỹ Chuyên khoa II, Bộ Y tế – Trường Đại học Y Hà Nội.
31.    Nguyễn    Thị    Bích    Thủy    (2002), Nghiên    cứu    mối    tương    quan    giữa
đường kính lưỡng đỉnh và chiều dài xương đùi đo bằng siêu âm để chẩn đoán tuổi thai 12 đến 30 tuần. Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ y học Trường Đại học Y Hà Nội.
32.    Đỗ Thị Huệ    (2007), Nghiên    cứu    tỷ    lệ,    cách xử    trí và    biến    chứng    thai
chết lưu tuổi thai trong tuần thứ 22 đến chuyển dạ tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương trong hai giai đoạn 1996 – 1997 và 2006 – 2007. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội.
33.     Trần Thị Minh Hạnh, Phan Nguyễn Thanh Bình, Trương Cộng Hòa, Lê Thị Kim Quí (2012), Nghiên cứu tình trạng thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ có thai tại Thành phố Hồ Chí Minh. Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh.
34.    Tô Thị Minh nguyệt, Ngô Thị Kim phụng Trang (2009), Tỷ lệ Đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan ở những thai phụ nguy cơ cao tại Bệnh viện Từ Dũ, Chuyên đề Sản phụ khoa tạp chí y học, 66.
35.     Bệnh viện Hùng Vương (2014), Cẩm nang điều trị – Bệnh tim và thai nghén. 20 – 28.
36.     Lê Thanh Quỳnh Ngân, Bùi Hữu Hoàng (2012), Khảo sát đặc điểm nhiễm Viêm gan B ở phụ nữ mang thai tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Tạp chí Y học tập 16 số 2 năm 2012.
37.     Lý Hồng Nhung, Huỳnh Nguyễn Khánh Trang (2013), Khảo sát các yếu tố nguy cơ của thai chậm phát triển trong tử cung tại Bệnh viện Hùng Vương, tập 17 số 1 Chuyên đề Sức khỏe Sinh sản và Bà mẹ Trẻ em, 84.
 ĐẶT VẤN ĐỀ    1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN    3
1.1.    CÁC PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH TUỔI THAI VÀ DỰ KIẾN SINH…. 3
1.1.1 Hướng dẫn chi tiết thăm khám, chăm sóc thai phụ trước sinh    3
1.1.2.    Tính tuổi thai và DKS theo chu kỳ kinh    5
1.1.3.    Tính tuổi thai và DKS bằng đo chiều cao tử cung    5
1.1.4.    Tính tuổi thai và DKS theo qui tắc Mx Donal    5
1.1.5.    Tính tuổi thai theo một số điểm mốc trên bụng    6
1.1.6.    Tính tuổi thai và DKS theo siêu âm    7
1.2.     TỔNG QUAN THAI CHẾT LƯU    11
1.2.1.    Khái niệm    11
1.2.2.    Dịch tễ học    11
1.2.3.    Nguyên nhân    12
1.2.4 Giải phẫu bệnh    14
1.2.5.    Chẩn đoán TCL sau 22 tuần    15
1.2.6.    Tiến triển    16
1.2.7.    Biến chứng    16
1.2.8.    Các phương pháp xử trí thai chết lưu sau 22 tuần    17
1.3.     MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ THAI CHẾT LƯU    19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    22
2.1.     ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    22
2.2.     PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    22
2.3.     CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH    22
2.3.1.     Thu thập thông tin    22
2.3.2.     Các biến số nghiên cứu    23 
2.3.3.    Một số tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu    25
2.4.     XỬ LÝ SỐ LIỆU    27
2.5.     ĐẠO ĐỨC Y HỌC    27
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    28
3.1.     ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    28
3.2.     MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THAI CHẾT LƯU    35
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    47
4.1.     ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    47
4.1.1.     Phân bố tuổi của thai phụ    47
4.1.2.     Nghề nghiệp của thai phụ    48
4.1.3.     Trình độ học vấn    49
4.1.4.     Phân bố về địa dư    49
4.1.5.    Liên quan đến số lần sinh và tiền sử sinh mổ    50
4.1.6.    Liên quan đến tiền sử sẩy thai và tiền sử TCL    51
4.1.7.     Lý do vào viện    52
4.2.     CÁC DẤU HIỆU CẬN LÂM SÀNG    52
4.2.1.     Các yếu tố đông máu cơ bản    52
4.2.2.     Dấu hiệu trên siêu âm    53
4.3.     PHÂN BỐ VỀ TUỔI THAI CHẾT LƯU    54
4.4.     MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THAI CHẾT LƯU    55
4.4.1.    Tình trạngcó nhớ kinh cuối, có siêu âm và khám thai ba tháng đầu …. 55
4.4.2.    Bệnh lý của thai phụ trong thai kỳ    57
4.4.3.    Bệnh lý của thai và phần phụ thai    60
4.4.4.    Sử dụng thuốc thiết yếu trong thai kỳ    63
4.4.5.    Chênh lệch tuổi thai tính theo DKS so với tuổi thai tính theo siêu
âm đo chiều dài FL, BPD    63 
4.4.6.    Chệch lệch cân nặng siêu âm ước lượng so với mức cân nặng
chuẩn của tuổi thai tính theo DKS    66
4.4.7.    Chệch lệch về cân nặng khi sinh khi sinh so với mức cân nặng
chuẩn của tuổi thai tính theo DKS    67
KẾT LUẬN    69
KHUYẾN NGHỊ    70
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 
Bảng 2.1.    Qui tắc Mx Donal    6
Bảng 2.2.    Qui luật ^    6
Bảng 3.1.    Phân bổ theo tuổi thai phụ    28
Bảng 3.2.    Phân bổ theo nghề nghiệp    29
Bảng 3.3.    Phân bổ theo trình độ học vấn    29
Bảng 3.4.    Phân bổ theo nơi ở    30
Bảng 3.5.    Phân bổ theo số    lần sinh    30
Bảng 3.6.    Phân bổ theo số    lần mổ đẻ    31
Bảng 3.7.    Phân bổ theo số    lần sẩy thai    31
Bảng 3.8.    Phân bổ theo số    lần thai chết    lưu    32
Bảng 3.9.    Phân bổ theo triệu chứng cơ năng    32
Bảng 3.10.    Phân bổ theo yếu tố đông máu Fibrinogen & Prothrombin    33
Bảng 3.11.    Phân bổ theo các triệu chứng siêu âm TCL    33
Bảng 3.12.    Phân bổ theo tuổi TCL tính theo siêu âm khi vào    viện    34
B ảng 3.13.    Tình trạng nhớ kinh cuối, siêu âm và    khám thai ba tháng đầu    35
Bảng 3.14.    Bệnh lý của thai phụ trong thai kỳ    36
B ảng 3.15.    Bệnh lý của thai và phần phụ thai    38
Bảng 3.16.    Sử dụng thuốc trong thai kỳ    40
Bảng 3.17.    Chênh lệch tuổi thai tính theo DKS    so với tuổi thai tính theo
siêu âm chiều dài xương đùi    41
Bảng 3.18. Chênh lệch tuổi thai tính theo DKS so với tuổi thai tính theo
siêu âm đường kính lưỡng đỉnh    42
Bảng 3.19. Chênh lệch tuổi thai tính theo DKS so với tuổi thai tính theo kết luận siêu âm    43 
Bảng 3.20. Chênh lệch tuổi thai tính theo siêu âm chiều dài xương đùiso
với tuổi thai tính theo đường kính lưỡng đỉnh    44
Bảng 3.21. Chệch lệch cân nặng siêu âm ước lượng so với mức cân nặng
chuẩn của tuổi thai tính theo DKS    45
Bảng 3.22. Chệch lệch về cân nặng thực tế khi sinh so với mức cân nặng
chuẩn của tuổi thai tính theo DKS    46
Bảng 4.1.    Tuổi thai phụ của các trường hợp TCL theo các tác giả    47
DANH MỤC HÌNH
•
Hình 3.1.    Siêu âm đo đường kính lưỡng đỉnh    26
Hình 3.2.    Siêu âm đo chiều dài xương đùi    27