Nghiên cứu ứng dụng hệ thống định vị trong vi phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não

Luận án Nghiên cứu ứng dụng hệ thống định vị trong vi phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não.Ngày nay, trên thế giới với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, khuynh hướng chung của các phẫu thuật hiện nay là xâm lấn tối thiểu. Với Phẫu thuật thần kinh, điều này càng cần thiết vì phẫu thuật viên phải làm việc trên phẫu trường nhỏ, dễ làm tổn thương nhu mô não lành ở xung quanh, đặc biệt ở những vùng có chức năng sống còn với cơ thể. Hệ thống Phẫu thuật định vị ba chiều (PTĐVBC) có khung và sau đó là không khung đã giúp phẫu thuật viên ngoại thần kinh rất nhiều trong phẫu thuật. Hệ thống phẫu thuật định vị ba chiều ngày càng trở nên hoàn thiện và được sử dụng rộng rãi trong các chuyên khoa, đặc biệt trong phẫu thuật ngoại thần kinh, mục đích mang lại kết quả tốt nhất với tổn thương nhu mô não ít nhất.

Các phương pháp điều trị DDĐTMN chính bao gồm: 1) Vi phẫu thuật lấy dị dạng. 2) Xạ trị những trường hợp dị dạng mạch máu não nhỏ và ở sâu. 3) Gây tắc (can thiệp nội mạch – endovascular techniques) những trường hợp dị dạng mạch máu não lớn, ở sâu trong nhu mô não và mạch nuôi lớn. Các phương pháp này có thể được sử dụng riêng rẽ hay kết hợp với nhau trên cùng một bệnh nhân. Cho đến nay, tại Việt Nam cũng như trên thế giới, vi phẫu thuật cắt bỏ DDĐTMN vẫn là phương pháp điều trị triệt để DDĐTMN [56], [102]. Đối với xạ trị DDĐTMN, từ khi điều trị đến khi tắc hẳn là 2 – 3 năm, trong thời gian này, bệnh nhân vẫn có khả năng bị xuất huyết não, động kinh. Can thiệp nội mạch là phương pháp mới ít biến chứng nhưng khả năng gây tắc hoàn toàn thấp [56], [76]. Việc ứng dụng hệ thống định vị trong phẫu thuật DDMMN: 1) Cho phép phẫu thuật viên có thể lập kế hoạch đường đi đến DDMMN trước khi mổ. 2) Đường rạch da và mở sọ nhỏ. 3) Xác định chính xác mạch máu nuôi của dị dạng mạch máu não, do đó cho phép kẹp tạm thời hay xử lý sớm các mạch máu này giúp cuộc phẫu thuật bớt chảy máu. 4) Xác định được cấu trúc của DDMMN và những thành phần mạch máu ở sâu trong nhu mô não trong lúc phẫu thuật. 5) Đánh giá mối liên quan giữa DDMMN và cấu trúc não ở xung quanh.
Cho tới nay, chưa có công trình nào công bố chính thức về ứng dụng phẫu thuật định vị ba chiều không khung trong điều trị phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não. Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng hệ thống định vị trong vi phẫu thuật dị dạng động tĩnh mạch não ”
với mong muốn góp phần giải quyết thành công tổn thương dị dạng động tĩnh mạch máu não và áp dụng rộng rãi ứng dụng này trong cả nước. Đây là yêu cầu đặt ra cho chuyên ngành phẫu thuật thần kinh và cũng là mục đích chúng tôi thực hiện đề tài này với các mục tiêu:
1.    Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học bệnh lý DDĐTM não trên những bệnh nhân bị DDĐTM não được phâu thuật có sử dụng hệ thống định vị phâu thuật không khung.
2.    Đánh giá kết quả vi phâu thuật có sử dụng hệ thống định vị phâu thuật ba chiều không khung trongphâu thuật DDĐTM não.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh Việt Danh mục các bảng – biểu đồ – hình
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1.    Sự hình thành của hệ thống mạch não thời kỳ phôi thai và sơ lược
giải phẫu hệ thống mạch máu não    3
1.1.1.    Sự hình thành của hệ thống mạch não thời    kỳ phôi thai    3
1.1.2.    Giải phẫu hệ thống mạch máu não    4
1.1.3.    Hệ thống tĩnh mạch não và các xoang tĩnh    mạch    10
1.2.    Đại cương về dị dạng mạch máu não    14
1.2.1.    Giãn mao mạch    14
1.2.2.    Dị dạng tĩnh mạch    17
1.2.3.    Dị dạng tĩnh mạch dạng hang    21
1.2.4.    Dị dạng động tĩnh mạch não    24
1.2.5.    Điều trị dị dạng mạch máu não tại Việt Nam    37
1.3.    Lịch sử phẫu thuật định vị ba chiều thế giới    38
1.3.1.    Lịch sử phẫu thuật định vị ba chiều    39
1.3.2.    Lịch sử phẫu thuật định vị ba chiều tại Việt Nam    55
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP    NGHIÊN CỨU    56
2.1.    Đối tượng nghiên cứu    56
2.1.1.    Đối tượng    56
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    56
2.2.    Phương pháp nghiên cứu    56
2.2.1.    Thiết kế nghiên cứu    56
2.2.2.    Địa điểm nghiên cứu    56
2.2.3.    Thời gian nghiên cứu    56
2.2.4.    Cách chọn mẫu    56
2.2.5.    Phương pháp thu thập số liệu    57
2.2.6.    Phương pháp khảo sát triệu chứng    57
2.2.7.    Hình ảnh học    58
2.2.8.    Điều trị phẫu thuật    62
2.2.9.    Cách thức tiến hành    63
2.2.10.    Đánh giá kết quả phẫu thuật    69
2.2.11.    Đánh giá biến chứng    69
2.2.12.    Theo dõi và tái khám    70
2.3.    Xử lý số liệu    71
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    72
3.1.    Đặc điểm lâm sàng    72
3.2.    Đặc điểm hình ảnh học    75
3.3.    Kết quả phẫu thuật    83
3.4.    Kết quả sau mổ    86
Chương 4. BÀN LUẬN    91
4.1.    Đặc điểm về lâm sàng     91
4.1.1.    Tuổi và giới    91
4.1.2.    Triệu chứng lâm sàng    92
4.2.    Đặc điểm về hình ảnh học    95
4.2.1.    Xuất huyết trong não    95
4.2.2.    Kích thước DDĐTMN    97
4.2.3.    Vị trí DDĐTM     100
4.2.4.    Động mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu DDĐTM    100
4.2.5.    Phân độ Spetzler-Martin    103
4.2.6.    DDĐTMN kết hợp với Túi phình động mạch    104
4.3.    Điều trị phẫu thuật DDĐTMN    107
4.3.1.    Thời điểm phẫu thuật DDĐTMN vỡ    107
4.3.2.    Chỉ định phẫu thuật    108
4.3.3.    Bàn luận phẫu thuật    109
4.4.    Đánh giá kết quả phẫu thuật    123
4.4.1.    Kết quả phẫu thuật của chúng tôi khi bệnh nhân xuất viện    123
4.4.2.    Động kinh    124
4.4.3.    Nhận xét kết quả phẫu thuật DDĐTMN vùng chức năng    126
4.4.4.    Biến chứng xuất huyết hậu phẫu    127
4.5.    Theo dõi bệnh nhân lâu dài    129
KÉT LUẬN    131
KIÉN NGHỊ    134
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
ĐÃ CÔNG BÓ LIÊN QUAN ĐÉN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
Bệnh án minh họa
Mẫu bệnh án bệnh nhân dị dạng động tĩnh mạch não Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 

CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

3.  Nguyễn Kim Chung (2010). “Ứng dụng hệ thống phẫu thuật lập thể không khung trong điều trị  phẫu thuật dị  dạng mạch máu não: Kỹ  thuật và kết quả  trong  nghiên  cứu  52  bệnh  nhân”.  Tạp  chí  Y  học  thực  hành,  số733+734, tr. 169-176. ISSN 1859-1663. 
4.  Nguyễn Kim Chung  (2011). “Phẫu thuật dị dạng mạch máu não”.  Tạp chí Y học thực hành, số 779+780, tr. 537-542. ISSN 1859-1663.  

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

133.  Nguyễn Minh Anh, Võ tấn Sơn,  (2009), “Điều trị xuất huyết não sau can thiệp nội mạch túi phình đi kèm dị dạng động tĩnh mạch”,  Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y Tế, (692+693), tr. 592-600
134.  Nguyễn Thanh Bình, (2011), “ Điều trị dị dạng động tĩnh mạch não bằng xạ phẫu gammar knife: kinh nghiệm 406 trường hợp”, Tạp chí Y học thực hành, Bộ Y Tế, (779-780), tr. 7-15
135.  Nguyễn  Kim  Chung  (2007),  “Ứng  dụng  hệ  thống  định  vị  (Navigation systems)  trong  điều  trị  túi  phình  động  mạch  (aneurysm)  và  dị  dạng mạch  máu não  (DDĐTMN) nằm  sâu  trong  nhu  mô  não”,  Tạp  chí  Y học thực hành, số 1 (562), tr. 85 – 88.
136.  Đỗ Đức Cường (2006). “Nghiên cứu hình ảnh chụp động mạch não số hóa xóa nền chẩn đoán dị dạng động tĩnh mạch não”.  Luận án Tiến sĩ Y học. Học viện Quân Y. 
137.  Dương Minh Mẫn (2002). “Chẩn đóan các thương tổn sâu bán cầu đại não bằng dụng cụ  phẫu thuật định vị  không gian ba chiều  (stereotaxy)”.Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
138.  Lê Hồng Nhân  (2010),  “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, yếu tố  tiên lượng, kết quả  phẫu thuật dị  dạng động  –  tĩnh mạch não”. Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
139.  Trần Thiện Khiêm, Võ Văn Nho (2009), “Ứng dụng Neuronavigation trong phẫu thuật u tuyến yên qua xoang bướm”,  Tạp chí Y  học  thực hành, Bộ Y Tế, (692+693), tr. 541-547.
140.  Lê  Xuân  Trung  và  cs  (2010).  “Dị  dạng  động  tĩnh  mạch  não”.  Bệnh  học Phẫu Thuật Thần Kinh. Nhà Xuất Bản Y Học 2010; 287 – 306. 
141.  Trương  Văn  Việt,  Dương  Minh  Mẫn  (2002),  “Phẫu  thuật  Stereotaxy”, Chuyên đề  Ngoại  thần  kinh, nhà xuất  bản Y  học, Hà  Nội,  tr. 391  –402