NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT DẠ DÀY, VÉT HẠCH D2, D2 MỞ RỘNG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT DẠ DÀY, VÉT HẠCH D2, D2 MỞ RỘNG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY .Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh lý ác tính, thường gặp, đứng đầu trong các bệnh ung thư đường tiêu hóa. Năm 2008 thế giới có 989.600 ca mới mắc, 738.000 ca tử vong. Tại Việt Nam, ước tính tỷ lệ mắc ung thư dạ dày là 23,7/100.000 dân ở nam và 10,8/100.000 dân ở nữ. 

    Các nhà khoa học đã thống nhất phát hiện sớm và phẫu thuật triệt để là 2 biện pháp kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân. Các nghiên cứu về đặc điểm di căn hạch, các giới hạn cắt dạ dày, kỹ thuật nạo vét hạch góp phần nâng cao chất lượng điều trị và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân. Trong đó phải kể đến kỹ thuật nạo vét hạch D2 (vét hoàn toàn chặng N1,N2), D2 mở rộng (vét hoàn toàn chặng N1, N2 và vét ít nhất một hạch chặng N3,N4), D3(vét hoàn toàn chặng N1, N2, N3) trong điều trị ung thư dạ dày.
    Kỹ thuật cắt dạ dày vét hạch D2 được xây dựng ở Nhật Bản từ những năm 1960, được coi là điều trị chuẩn trong ung thư dạ dày.
    Năm 1991, Kitano phẫu thuật nội soi cắt dạ dày thành công cho bệnh nhân ung thư dạ dày sớm. Kể từ đó, phẫu thuật nội soi được thực hiện ở nhiều trung tâm y tế trên thế giới, lúc đầu được áp dụng cho ung thư dạ dày sớm, sau đó áp dụng cho giai đoạn tiến triển. 
    Năm 1994- 2003, tại Nhật Bản phẫu thuật nội soi được thực hiện cho 1294 bệnh nhân ung thư dạ dày,207 bệnh nhân được vét hạch D2. Con số này tại Hàn Quốc năm 2015 là 525 bệnh nhân. Các tác giả đều cho rằng, đây là phương pháp can thiệp tối thiểu với những ưu điểm giảm đau sau mổ, ít nhiễm khuẩn, thẩm mỹ và nhanh chóng bình phục, nhưng không làm giảm đi mục tiêu điều trị triệt căn ung thư, kết quả có thể so với mổ mở.
    Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt dạ dày vét hạch D2, D2 mở rộng điều trị ung thư dạ dày còn nhiều tranh cãi và chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp này. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài với hai mục tiêu: 
    1.     Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt dạ dày, nạo vét hạch D2, D2 mở rộng điều trị ung thư biểu mô dạ dày.
    2.     Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt dạ dày, nạo vét hạch D2, D2 mở rộng điều trị ung thư biểu mô dạ dày.

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
    Nghiên cứu tiến hành trên 74 BN ung thư dạ dày được PTNS cắt dạ dày, vét hạch D2, D¬¬2 mở rộng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 12/2013 đến tháng 04/2018. 
1. Về ứng dụng phẫu thuật
    – Chỉ định: 67,57% trường hợp u 1/3 dưới dạ dày. Thể loét là 48,65%. Xâm lấn thành dạ dày mức T2 là 35,14%, T3 là 58,11%. Giai đoạn IIIa chiếm 40,54%.
    – Đặc điểm kỹ thuật: 100% sử dụng 5 trocar. 36 trường hợp (48,65%) PTV đứng bên phải BN khi vét nhóm 12, 13. Vét nhóm 7, 9, 11 từ mặt sau dạ dày thuận lợi hơn (ở 66 BN). 25 BN (33,78%) được vét hạch nhóm 10. Vét hạch D2 mở rộng ở 90,54% BN. 65 BN (87,84%) cắt bán phần dạ dày, 9 BN cắt toàn bộ dạ dày. Cắt tá tràng bằng stapler  chiếm tỷ lệ 82,43%.
2. Về kết quả điều trị
    – Kết quả sớm: Thời gian phẫu thuật trung bình 174,39 phút; nằm viện sau mổ 8,58 ngày. Tai biến trong mổ là 4,05%; biến chứng sau mổ 2,70%. Không có BN tử vong.
    – Kết quả nạo vét hạch: Số hạch vét được là 1702, trung bình 23,00 hạch/ BN. Tỷ lệ hạch di căn/ hạch vét được là 10,58%. UTDD 1/3 dưới di căn mở rộng 14 BN (18,92%); 1/3 giữa là 2 BN (2,70%). Tỷ lệ hạch D2 mở rộng di căn/ số hạch D2 mở rộng vét được là 5,87%.
    – Kết quả xa: Thời gian theo dõi xa 6 – 52 tháng. Đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ chiếm tỷ lệ 95,38%. Thời gian sống thêm trung bình sau mổ là 41,51 ± 2,09 tháng.
    Những đóng góp trên có tính thiết thực, giúp các PTV có thêm một lựa chọn trong phẫu thuật điều trị UTDD. Kết quả nghiên cứu có những đóng góp mới, khẳng định tính an toàn, khả thi, hiệu quả, giảm đau sau mổ và đảm bảo những nguyên tắc về ung thư học của PTNS cắt dạ dày, vét hạch D2, D2 mở rộng.
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
    Luận án gồm 137 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 40 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết quả nghiên cứu 30 trang, bàn luận 40 trang, kết luận 2 trang. 5 công trình nghiên cứu, 48 bảng, 09 biểu đồ, 30 hình ảnh. 127 tài liệu tham khảo, trong đó 26 tài liệu tiếng Việt, 101 tài liệu tiếng nước ngoài. 

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………. 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu của dạ dày……………………………………………………. 3
1.1.1. Hình thể giải phẫu và phân chia các vùng của dạ dày………………… 3
1.1.2. Mạch máu của dạ dày ………………………………………………………….. 4
1.1.3. Hệ bạch huyết …………………………………………………………………….. 5
1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh và phân chia giai đoạn ung thư dạ dày………. 9
1.2.1. Vị trí ung thư dạ dày ……………………………………………………………. 9
1.2.2. Kích thước u …………………………………………………………………….. 10
1.2.3. Độ xâm lấn của u ………………………………………………………………. 10
1.2.4. Di căn ung thư dạ dày ………………………………………………………… 11
1.2.5. Hình ảnh đại thể của ung thư dạ dày tiến triển……………………………. 11
1.2.6. Hình ảnh vi thể của ung thư dạ dày………………………………………. 13
1.2.7. Phân loại giai đoạn UTDD………………………………………………….. 15
1.3. Điều trị ung thư dạ dày…………………………………………………………….. 20
1.3.1. Điều trị UTDD bằng hóa chất ……………………………………………… 20
1.3.2. Vai trò của xạ trị và hóa chất trong điều trị UTDD …………………. 21
1.3.3. Liệu pháp trúng đích phân tử trong điều trị ung thư dạ dày………. 21
1.3.4. Phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày………………………………………… 22
1.3.5. Ứng dụng PTNS cắt dạ dày vét hạch D2, D2 mở rộng …………….. 32
1.3.6. Tình hình phẫu thuật nội soi UTDD trên thế giới và Việt Nam …. 35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………… 43
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………. 43
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân……………………………………………. 43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………………….. 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………….. 44
2.2.1. Thiết kế và cỡ mẫu nghiên cứu ……………………………………………. 44
2.2.2. Quy định nạo vét hạch D2, D2 mở rộng trong nghiên cứu …………. 44
2.2.3. Quy trình phẫu thuật nội soi cắt dạ dày vét hạch D2, D2 mở rộng….. 46
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu………………………………………………………. 54
2.2.5. Xử lý số liệu …………………………………………………………………….. 63
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu của đề tài …………………………………………….. 64
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………… 66
3.1. Ứng dụng PTNS cắt dạ dày, nạo vét hạch D2, D2 mở rộng……………. 66
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh liên quan đến
nghiên cứu chỉ định …………………………………………………………… 66
3.1.2. Một số đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt dạ dày, vét hạch
D2, D2 mở rộng…………………………………………………………………. 74
3.2. Kết quả PTNS cắt dạ dày, vét hạch D2, D2 mở rộng…………………….. 76
3.2.1. Trong mổ …………………………………………………………………………. 76
3.2.2. Kết quả nạo vét hạch………………………………………………………….. 78
3.2.3. Kết quả sớm sau mổ…………………………………………………………… 88
3.2.4. Kết quả xa………………………………………………………………………… 90
Chương 4: BÀN LUẬN ……………………………………………………………………. 96
4.1. Một số đặc điểm chung liên quan đến chỉ định phẫu thuật …………….. 96
4.1.1. Tuổi và giới ……………………………………………………………………… 96
4.1.2. Một số triệu chứng lâm sàng ……………………………………………….. 96
4.1.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng………………………………………………. 98
4.2. Ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt dạ dày, vét hạch D2, D2 mở rộng …. 99
4.2.1. Chỉ định phẫu thuật……………………………………………………………. 99
4.2.2. Một số đặc điểm kỹ thuật………………………………………………….. 108
4.3. Kết quả PTNS cắt dạ dày vét hạch D2, D2 mở rộng……………………. 119
4.3.1. Kết quả trong mổ …………………………………………………………….. 119
4.3.2. Kết quả nạo vét hạch D2, D2 mở rộng điều trị ung thư biểu mô dạ dày. 121
4.3.3. Kết quả sớm sau mổ…………………………………………………………. 129
4.3.4. Theo dõi xa sau mổ………………………………………………………….. 130
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………… 136
CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Giai đoạn theo UICC 7th…………………………………………………… 17
Bảng 1.2. Chặng hạch theo JGCA 2nd …………………………………………………. 19
Bảng 1.3. Giai đoạn theo JGCA 2nd………………………………………………….. 19
Bảng 1.4. Phân chia giai đoạn ung thư dạ dày của JGCA 3rd ………………… 20
Bảng 2.1. Vị trí u và các chặng hạch di căn……………………………………….. 45
Bảng 2.2. Đánh giá chất lượng cuộc sống theo Spitzer ……………………….. 62
Bảng 3.1. Bệnh nội khoa kết hợp……………………………………………………… 67
Bảng 3.2. Phân loại chỉ số khối cơ thể theo BMI………………………………… 68
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng………………………………………………………. 68
Bảng 3.4. Kết quả xét nghiệm máu…………………………………………………… 69
Bảng 3.5. Vị trí u trong soi dạ dày……………………………………………………. 69
Bảng 3.6. Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng ………………………………….. 70
Bảng 3.7. Vị trí u…………………………………………………………………………… 71
Bảng 3.8. Kích thước u…………………………………………………………………… 71
Bảng 3.9. Dạng tổn thương …………………………………………………………….. 72
Bảng 3.10. Độ xâm lấn của u ……………………………………………………………. 72
Bảng 3.11. Tương quan giữa độ xâm lấn và kích thước u………………………. 73
Bảng 3.12. Phân loại typ mô bệnh học ……………………………………………….. 73
Bảng 3.13. Đánh giá giai đoạn bệnh sau mổ ……………………………………….. 74
Bảng 3.14. Phương pháp cắt dạ dày và phục hồi lưu thông tiêu hóa………… 76
Bảng 3.15. Thời gian phẫu thuật theo phương pháp phẫu thuật ………………. 76
Bảng 3.16. Thời gian phẫu thuật theo chỉ số BMI ………………………………… 77
Bảng 3.17. Thời gian phẫu thuật theo độ xâm lấn của khối u …………………. 77
Bảng 3.18. Số lượng hạch vét được theo phương pháp phẫu thuật ………….. 78
Bảng 3.19. Đặc điểm di căn hạch theo nhóm……………………………………….. 79
Bảng 3.20. Đặc điểm di căn hạch theo nhóm ở BN ung thư 1/3 dưới dạ dày … 80
Bảng 3.21. Đặc điểm di căn hạch theo nhóm ở BN ung thư 1/3 giữa và 1/3 trên
dạ dày……………………………………………………………………………. 81
Bảng 3.22. Đặc điểm di căn hạch mở rộng chặng N3,N4 1/3 dưới dạ dày.. 82
Bảng 3.23. Đặc điểm di căn hạch mở rộng chặng N3,N4 ở 1/3 giữa, 1/3 trên
dạ dày……………………………………………………………………………. 82
Bảng 3.24. Đặc điểm di căn hạch mở rộng và độ xâm lấn ……………………… 83
Bảng 3.25. Đặc điểm di căn hạch nhảy cóc …………………………………………. 84
Bảng 3.26. Đặc điểm di căn hạch theo vùng………………………………………… 84
Bảng 3.27. Đặc điểmbệnh nhân di căn hạch theo phương pháp phẫu thuật … 85
Bảng 3.28. Liên quan giữa di căn hạch vùng và độ xâm lấn …………………… 86
Bảng 3.29. Liên quan giữa số lượng hạch di căn với độ xâm lấn…………….. 86
Bảng 3.30. Liên quan giữa di căn hạch với kích thước u ……………………….. 87
Bảng 3.31. Liên quan giữa di căn hạch với vị trí u ……………………………….. 87
Bảng 3.32. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS tại thời điểm 24 giờ
sau mổ…………………………………………………………………………… 88
Bảng 3.33. Thời gian vận động, trung tiện rút dẫn lưu, nằm viện sau mổ …. 89
Bảng 3.34. Biến chứng sớm ……………………………………………………………… 89
Bảng 3.35. Kết quả theo dõi bệnh nhân ………………………………………………. 90
Bảng 3.36. Đánh giá chất lượng cuộc sống theo thang điểm Spitzer tại hai
thời điểm……………………………………………………………………….. 90
Bảng 3.37. Thời gian sống thêm sau mổ tính theo tháng ……………………….. 91
Bảng 3.38. Thời gian sống thêm trung bình theo giai đoạn bệnh …………….. 92
Bảng 3.39. Thời gian sống thêm trung bình theo di căn hạch vùng………….. 93
Bảng 3.40. Thời gian sống thêm trung bình theo độ xâm lấn (T)…………….. 94
Bảng 4.1. Chỉ định cắt dạ dày, vét hạch D2, D2 mở rộng theo giai đoạn bệnh. 108
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ di căn hạch ở các nhóm hạch………………………… 12
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Phạm Văn Nam, Nguyễn Cường Thịnh, Diêm Đăng Bình (2012). “Nhận xét qua 225 trường hợp cắt toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày”,Tạp chí y học thực hành – Bộ Y tế xuất bản năm 2012, ISSN 1859 – 1663, tr.15-17.
2. Phạm Văn Nam, Diêm Đăng Thanh, Phạm Việt Hùng (2015). “Nghiên cứu một số đặc điểm di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi cắt dạ dày, vét hạch D2 mở rộng, điều trị ung thư dạ dày”,Tạp chí y học thực hành – Bộ Y tế xuất bản năm 2015, ISSN 1859 – 1663, tr.126-129.
3. Phạm Văn Nam, Hồ Hữu An, Phạm Việt Hùng, Triệu Triều Dương (2015). “Nhận xét kết quả điều trị ung thư dạ dày vùng hang môn vị bằng phẫu thuật nội soi cắt đoạn dạ dày – Vét hạch D2”,Tạp chí y học thực hành – Bộ Y tế xuất bản năm 2015, ISSN 1859 – 1663 tr.153 – 156.
4. Phạm Văn Nam, Triệu Triều Dương, Hà Văn Quyết (2018).“Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh trong phẫu thuật nội soi cắt dạ dày vét hạch D2, D2 mở rộng điều trị ung thư biểu mô dạdày”,Tạp chí y học thực hành – Bộ Y tế xuất bản năm 2018, ISSN 1859 – 1663, số 8 (1076), tr.98 – 100.
5. Phạm Văn Nam, Triệu Triều Dương, Hà Văn Quyết (2018).“Nghiên cứu kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt dạ dày vét hạch D2, D2 mở rộng điều trị ung thư biểu mô dạ dày”, Tạp chí y học thực hành – Bộ Y tế xuất bản năm 2018, ISSN 1859 – 1663, số 9 (1080), tr.126 – 129.