NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THỰC QUẢN VÀ NẠO VÉT HẠCH RỘNG HAI VÙNG (NGỰC-BỤNG) TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THỰC QUẢN VÀ NẠO VÉT HẠCH RỘNG HAI VÙNG (NGỰC-BỤNG) TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN.Ung thư thực quản (UTTQ) là bệnh khá thường gặp ở Việt Nam, đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư [1],[2],[3], đứng hàng thứ 9 trong các loại bệnh ác tính. Nam gặp nhiều hơn nữ [4],[5]. Điều trị UTTQ vẫn là một vấn đề khó khăn phức tạp. Trong điều trị UTTQ thường phối hợp 3 phương pháp: hóa trị, xạ trị và phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí u, giai đoạn bệnh, thể trạng bệnh nhân, trong đó phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu. Phẫu thuật UTTQ phải đạt được nguyên tắc là cắt thực quản rộng rãi và nạo vét hạch rộng. Để cắt rộng rãi thực quản hầu hết các tác giả đặc biệt là các tác giả Nhật bản đã thực hiện cắt gần toàn bộ thực quản với miệng nối ở cổ. Đối với việc nạo vét hạch trong ung thư thực quản có nhiều loại nạo vét hạch khác nhau như vét hạch hai vùng, vét hạch rộng hai vùng, vét hạch ba vùng.
  

MÃ TÀI LIỆU

CAOHOC.2019.00101

Giá :

50.000đ

Liên Hệ

0915.558.890

 Trên thế giới, phẫu thuật UTTQ nạo vét hạch được đề cập từ rất sớm. Tình trạng di căn hạch rất khác nhau phụ thuộc và vị trí khối u nguyên phát, xu hướng phát triển của khối u và sự lựa chọn khu vực nạo vét hạch. Sự phát triển của hạch trong UTTQ được phát hiện ở ba vùng: vùng cổ, trung thất và vùng bụng [6],[7],[8]. Phẫu thuật cắt thực quản và nạo vét hạch ba vùng được báo cáo đầu tiên vào năm 1981 bởi tác giả Kinosita và cộng sự. Ngày nay phẫu thuật được phổ biến ở 35 trên tổng số 96 bệnh viện lớn của Nhật Bản và trên thế giới [9],[10, 11]. Hầu hết các nghiên cứu chỉ ra rằng, phẫu thuật cắt thực quản nạo vét hạch rộng rãi có tỷ lệ sống  trên 5 năm cao hơn hẳn so với những bệnh nhân chỉ cắt thực quản đơn thuần [6],[10],[12],[13],[14],[15]. Phẫu thuật cắt thực quản kết hợp với nạo vét hạch ba vùng phổ biến tại Nhật Bản, tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh cãi giữa các tác giả trên thế giới về việc nạo vét hạch hai vùng hay nạo vét hạch ba vùng [16]. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng phẫu thuật nạo vét hạch ba vùng có thời gian sống trên 5 năm khác biệt so với nạo vét hạch hai vùng [10, 14],[17]. Bên cạnh đó cũng có nhiều những tác giả nghiên cứu thấy rằng phẫu thuật cắt thực quản và nạo vét hạch ba vùng làm tăng biến chứng và tỷ lệ tử vong sau mổ, đặc biệt là tổn thương dây thần kinh quặt ngược [18, 19, 20], không có sự khác biệt về tỉ lệ sống sau mổ [16, 21].
Trong vài thập kỷ trở lại đây, phẫu thuật mở điều trị UTTQ đã có nhiều tiến bộ với tỷ lệ tỷ vong và biến chứng sau mổ giảm rõ rệt nhưng vẫn là phẫu thuật nặng nề với 2-3 đường mổ (ngực-bụng, ngực-bụng-cổ). Từ những năm cuối thế kỷ 20 phẫu thuật nội soi (PTNS) đã được áp dụng để điều trị UTTQ với các phương pháp như mổ mở. Trong đó PTNS ngực bụng với miệng nối cổ là phương pháp thường được áp dụng nhất. Các kết quả sớm đều khẳng định PTNS có nhiều ưu điểm hơn so với mổ mở: giảm đau, thẩm mỹ, giảm được biến chứng đặc biệt là biến chứng hô hấp. Vấn đề còn đang được thảo luận là PTNS có đạt được yêu cầu của phẫu thuật ung thư hay không đặc biệt là vấn đề nạo vét hạch và thời gian sống thêm sau mổ. Tại Việt nam, cắt thực quản nội soi điều trị UTTQ với tư thế sấp nghiêng 30 độ được mô tả và áp dụng lần đầu tiên bởi Phạm Đức Huấn tại bệnh viện Việt Đức và Nguyễn Minh Hải tại bệnh viện Chợ Rẫy với nghiên cứu cắt thực quản nội soi ngực bụng tư thế nằm nghiêng. Cả hai tác giả cùng báo cáo các kết quả đẩu tiên tại Hội nghị Ngoại khoa Việt Nam năm 2004, 2006 [22],[23]. Sau đó PTNS đã được áp dụng ở các cơ sở ngoại khoa khác: viện 108, bệnh viện Trung ương Huế…Gần đây Phạm Đức Huấn và cộng sự đã áp dụng tư thế này và sử dụng 4 trocart để vét hạch rộng 2 vùng cho thấy phẫu thuật thực hiện thuận lợi khả năng vét hạch ngực tốt hơn 3 trocart [24]. Xuất phát từ thực tế và nhận định đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm các mục tiêu:
1.    Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân UTTQ được phẫu thuật nội soi cắt thực quản và nạo vét hạch rộng hai vùng (ngực-bụng).
2.    Ứng dụng phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng tư thể nằm sấp nghiêng 30¬¬0 và nạo vét hạch rộng hai vùng.
3.    Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi cắt thực quản và nạo vét hạch rộng hai vùng.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN    3
1.1. GIẢI PHẪU THỰC QUẢN.    3
1.1.1. Hình dáng, vị trí, kích thước thực quản.    3
1.1.2. Cấu trúc mô học của thực quản.    3
1.1.3. Liên quan của thực quản.    4
1.1.4. Mạch máu và thần kinh chi phối.    6
1.2.  GIẢI PHẪU HẠCH THỰC QUẢN.    10
1.2.1. Nhóm hạch cổ     10
1.2.2. Nhóm hạch trung thất.    11
1.2.3. Nhóm hạch bụng.    14
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH.    16
1.3.1. Phân bố vị trí khối u.    16
1.3.2. Hình ảnh đại thể.    16
1.3.3. Hình ảnh vi thể.    16
1.4. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN.    17
1.4.1. Phân loại giai đoạn theo TNM.    17
1.4.2. Phân loại giai đoạn theo JSED.    22
1.4.3. Phân loại giai đoạn theo WNM.    24
1.5.  CHẨN ĐOÁN UNG THƯ THỰC QUẢN.    24
1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng.    24
1.5.2. Chẩn đoán X quang.    25
1.5.3. Chẩn đoán nội soi.    25
1.5.4. Chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học.    25
1.5.5. Chụp cắt lớp vi tính.    26
1.5.6. Chụp cộng hưởng từ.    27
1.5.7. Siêu âm.    27
1.5.8. Chụp cắt lớp phóng xạ positron (PET – Scan).    27
1.5.9. Soi khí phế quản.    27
1.5.10. Soi ổ bụng và soi lồng ngực.    28
1.6. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN.    28
1.6.1. Chiến lược điều trị ung thư thực quản tế bào vẩy.    28
1.6.2. Các phương pháp phẫu thuật cắt thực quản.    31
1.7. ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN NỘI SOI NGỰC BỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ UTTQ.    32
1.7.1. Lịch sử phẫu thuật nội soi điều trị UTTQ.    32
1.7.2. Tư thế phẫu thuật trong nội soi ngực phải.    36
1.7.3.Nạo vét hạch trong phẫu thuật UTTQ.    38
1.8. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UTTQ.    42
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    45
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.    45
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.    45
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.    45
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.    46
2.2.1. Loại hình nghiên cứu.    46
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu.    46
2.2.3. Cách thu thập số liệu.    46
2.2.4. Cách xử lý số liệu.    46
2.2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.    47
2.3. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT.    47
2.3.1. Lựa chọn và chuẩn bị trước mổ .    47
2.3.2. Quy trình phẫu thuật.    48
2.4. CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU.    53
2.4.1. Lâm sàng và cận lâm sàng.    53
2.4.2. Ứng dụng phẫu thuật.    57
2.4.3. Kết quả sau mổ.    59
2.4.4. Chất lượng cuộc sống.    61
2.4.5. Thời gian sống sau mổ.    64
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    65
3.1. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG    65
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân.    65
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng.    67
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng.    69
3.2. ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT.    76
3.2.1. Đặc điểm phẫu thuật.    76
3.2.2.  Đặc điểm bệnh nhân hóa chất và xạ trị tiền phẫu.    78
3.2.3. Tai biến trong mổ.    78
3.2.4. Kết quả giải phẫu bệnh.    78
3.3. KẾT QUẢ SAU MỔ.    81
3.3.1. Kết quả sớm.    81
3.3.2. Kết quả xa.    86
Chương 4:     BÀN LUẬN    96
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.    96
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân.    96
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.    97
4.1.3. Đánh giá giai đoạn bệnh và khả năng cắt thực quản.    103
4.1.4. Đặc điểm khối u.    106

4.2. ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN NỘI SOI NGỰC BỤNG.    108
4.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ.    108
4.2.2. Kỹ thuật mổ.    110
4.2.3. Thời gian phẫu thuật, lượng máu mất.    115
4.2.4. Tỷ lệ chuyển mổ mở.    116
4.2.5. Số hạch nạo vét được trong mổ.    117
4.2.6. Tạo hình môn vị trong mổ.    118
4.2.7. Mở thông hỗng tràng nuôi ăn.    119
4.2.8. Thực hiện miệng nối.    119
4.2.9. Tai biến trong mổ.    120
4.2.10.Tử vong trong mổ.    123
4.2.11. Hóa chất và xạ trị tiền phẫu.    124
4.3. KẾT QUẢ SAU MỔ.    125
4.3.1. Kết quả sớm.    125
4.3.2. Kết quả xa.    139
KẾT LUẬN    145
DANH MỤC  CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

 
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:     Nhóm hạch vùng cổ     10
Bảng 1.2:     Phân loại TNM trong ung thư thực quản theo AJCC 7th 2010 .    20
Bảng 1.3:     Độ mô học trong ung thư thực quản theo AJCC 7th 2010     20
Bảng 1.4:     Các nhóm hạch trong ung thư thực quản theo AJCC 7th 2010 .    21
Bảng 1.5:      Phân bố nhóm hạch theo vị trí u     23
Bảng 1.6:     Tỉ lệ di căn hạch (%) theo mức độ xâm lấn     38
Bảng 1.7:     Tình trạng di căn hạch cổ trong UTTQ    39
Bảng 3.1.     Phân bố theo giới.    65
Bảng 3.2.     Phân bố theo nhóm tuổi.    65
Bảng 3.3:     Các bệnh phối hợp trong UTTQ.    66
Bảng 3.4:     Một số yếu tố nguy cơ.    67
Bảng 3.5:     Triệu chứng lâm sàng.    67
Bảng 3.6:    Đặc điểm nuốt nghẹn.    68
Bảng 3.7:     Phân loại cân nặng.    68
Bảng 3.8:     Mức độ sút cân.    69
Bảng 3.9:     Kết quả xét nghiệm huyết học.    69
Bảng 3.10:     Kết quả sinh hóa máu.    70
Bảng 3.11:     Kết quả nhóm máu.    70
Bảng 3.12:     Vị trí u.    71
Bảng 3.13:     Hình ảnh X quang.    71
Bảng 3.14:     Vị trí u.    71
Bảng 3.15:     Hình ảnh nội soi.    72
Bảng 3.16:     Kết quả sinh thiết qua nội soi.    72
Bảng 3.17:     Vị trí u.    72
Bảng 3.18:     Hình ảnh khối u.    73
Bảng 3.19:    Mức độ xâm lấn u.    73
Bảng 3.20:     Đánh giá di căn hạch.    74
Bảng 3.21:    Mức độ xâm lấn u.    74
Bảng 3.22:     Tương hợp giữa T của SANS so với T của PT-MBH.    74
Bảng 3.23:     Đánh giá di căn hạch trên SANS.    75
Bảng 3.24:     Nội soi khí phế quản.    75
Bảng 3.25:     Chức năng hô hấp.    75
Bảng 3.26:     Phân bố tình trạng hô hấp.    76
Bảng 3.27:     Thời gian phẫu thuật.    76
Bảng 3.28:     Số lượng hạch nạo vét được.    76
Bảng 3.29:     Phân bố vị trí khối u.    78
Bảng 3.30:     Đặc điểm giải phẫu bệnh.    79
Bảng 3.31:     Mức độ xâm lấn khối u.    79
Bảng 3.32:     Mức độ biệt hóa u.    80
Bảng 3.33:     Giai đoạn bệnh.    80
Bảng 3.34:     Lưu thông dạ dày sau mổ.    82
Bảng 3.35:     Biến chứng rò miệng nối.    85
Bảng 3.36:     Tình trạng nuốt nghẹn.    86
Bảng 3.37:     Lưu thông dạ dày sau mổ.    87
Bảng 3.38:     Tình trạng ỉa chảy.    87
Bảng 3.39:     Tình trạng đau sau xương ức.    87
Bảng 3.40:     Tăng cân.    87
Bảng 3.41:     Khả năng hoạt động thể lực.    88
Bảng 3.42:     Xếp loại chất lượng cuộc sống.    88
Bảng 3.43:     Tử vong và thời gian sống sau mổ.    89
Bảng 3.44:     Thời gian sống theo nhóm tuổi.    90
Bảng 3.45:     Thời gian sống theo vị trí u    91
Bảng 3.46:     Thời gian sống theo mức độ xâm lấn thành.    92
Bảng 3.47:     Thời gian sống theo mức độ di căn hạch.    93
Bảng 3.48:     Thời gian sống theo mức độ biệt hóa của ung thư.    94
Bảng 3.49:     Thời gian sống theo giai đoạn.    95
Bảng 4.1:     Phân bố tuổi theo các tác giả.    96
Bảng 4.2:     Tỉ lệ nam:nữ theo các tác giả.    97
Bảng 4.3:     Vị trí u theo các tác giả.    106
Bảng 4.4:     Mức độ xâm lấn của u theo các tác giả.    106
Bảng 4.5:     Di căn hạch theo các tác giả.    107
Bảng 4.6:     Độ biệt hóa của u theo các tác giả.    108
Bảng 4.7:     Giải phẫu bệnh khối u theo các tác giả.    108
Bảng 4.8:     So sánh thời gian mổ của tư thế nghiêng trái 900 và tư thế sấp.    116
Bảng 4.9:     Số hạch nạo được theo các tác giả.    117
Bảng 4.10:     Tỷ lệ hạch của hai tư thế nghiêng trái 900 và tư thế sấp.    118
Bảng 4.11:     Tỉ lệ thực hiện miệng nối theo các tác giả.    120
Bảng 4.12:     Lượng máu mất theo các tác giả.    121
Bảng 4.13:     Lượng máu mất giữa tư thế nghiêng trái 900 và tư thế sấp.    121
Bảng 4.14:     So sánh thời gian nằm viện giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở.    126
Bảng 4.15:     Tử vong trong vòng 30 ngày sau cắt thực quản nội soi.    128
Bảng 4.16:     Tỉ lệ tử vong sau cắt thực quản mổ mở.    129
Bảng 4.17:     So sánh tỉ lệ tử vong sau cắt thực quản mổ mở và nội soi.    130
Bảng 4.18:     Biến chứng hô hấp sau mổ mở cắt thực quản theo các tác giả.    131
Bảng 4.19:     Biến chứng hô hấp giữa tư thế nghiêng trái 900 và tư thế sấp.    133
Bảng 4.20:     Tỉ lệ rò miệng nối sau cắt thực quản mổ mở.    134
Bảng 4.21:     Tỉ lệ rò miệng nối sau phẫu thuật nội soi cắt thực quản.    135
Bảng 4.22:     Tỉ lệ sống chung sau mổ cắt thực quản nội soi.    142
Bảng 4.23:     Tỉ lệ sống sau mổ cắt thực quản mổ mở.    142
Bảng 4.24:     Thời gian sống ước lượng sau phẫu thuật cắt thực quản.    142
 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1:      Phân bố tình trạng nghề nghiệp.    66
Biểu đồ 3.2:     Diễn biến lượng dịch dạ dày.    82
Biểu đồ 3.3:    Minh họa lượng dịch màng phổi trung bình.    83
Biểu đồ 3.4:     Thời gian sống chung ước tính theo Kaplan-Meier.    89
Biều đồ 3.5:     Thời gian sống theo nhóm tuổi.    90
Biều đồ 3.6:     Thời gian sống thêm liên quan đến vị trí u.    91
Biểu đồ 3.7:     Thời gian sống theo mức độ xâm lấn thành.    92
Biểu đồ 3.8:     Thời gian sống theo mức độ di căn hạch.    93
Biểu đồ 3.9:     Thời gian sống thêm liên quan đến độ biệt hóa của ung thư.    94
Biểu đồ 3.10:     Thời gian sống  theo giai đoạn bệnh.    95

DANH MỤC 
CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ

1.    Phạm Đức Huấn, Đỗ Mai Lâm, Nguyễn Xuân Hòa (2017), “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực bụng nạo vét hạch rộng hai vùng với tư thế sấp nghiêng 30 độ”, Tạp chí Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam, tập 7-số 2/ 2017, tr. 36-46.
2.     Phạm Đức Huấn, Đặng Quốc Ái, Nguyễn Xuân Hòa, Trần Ngọc Dũng, Hà Văn Quyết (2017), “Kết quả bước đầu cắt thực quản nội soi trong điều trị ung thư thực quản tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”, Tạp chí Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam, số 4/ 2017, tr. 69-74.

 

 

You may also like...