SO SÁNH HIỆU QUẢ VÀ ĐỘ AN TOÀN CỦA KỸ THUẬT CẮT NIÊM MẠC QUA NỘI SOI DƯỚI NƯỚC VỚI CẮT NIÊM MẠC QUA NỘI SOI QUY ƯỚC TRONG ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG TÂN SINH KHÔNG CUỐNG ĐẠI TRỰC TRÀNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC SO SÁNH HIỆU QUẢ VÀ ĐỘ AN TOÀN CỦA KỸ THUẬT CẮT NIÊM MẠC QUA NỘI SOI DƯỚI NƯỚC VỚI CẮT NIÊM MẠC QUA NỘI SOI QUY ƯỚC TRONG ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG TÂN SINH KHÔNG CUỐNG ĐẠI TRỰC TRÀNG. Tổn thương tân sinh ở đại trực tràng là nguồn gốc của phần lớn các trường hợp ung thư đại trực tràng, một trong những loại ung thư thường gặp tại Việt Nam. Theo dữ liệu Quan sát ung thư toàn cầu 2020, ung thư đại trực tràng có tỉ lệ mới mắc đứng hàng thứ 3 ở nữ giới (chiếm tỉ lệ 10,7%) và hàng thứ 4 ở nam giới (chiếm tỉ lệ 9,9%) [1]. Nguy cơ xâm lấn và di căn hạch của các tổn thương không cuống cao hơn các tổn thương có cuống, dao động 7,3 – 29% [2- 4]. Nguy cơ này còn gia tăng theo kích thước của tổn thương với tỉ số chênh (OR) là 1,16 cho mỗi 10 mm [5,6]. Nghiên cứu cho thấy cắt trọn các tổn thương tân sinh sẽ giúp giảm 31 – 71% nguy cơ mới mắc ung thư đại trực tràng [7].

Tuy nhiên, can thiệp nội soi cắt trọn các tổn thương tân sinh không cuống đại trực tràng vẫn còn là thách thức cho các bác sĩ nội soi. Một phân tích gộp cho thấy cắt không trọn tổn thương đưa đến hậu quả là có đến 20% các trường hợp ung thư đại trực tràng mới mắc do tổn thương tân sinh còn sót lại sau cắt [8].
Hiện nay, kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi quy ước được khuyến cáo lựa chọn cho tổn thương tân sinh không cuống, kích thước ≥ 10 mm và không có dấu hiệu xâm lấn dưới niêm mạc [7,9]. Áp dụng kỹ thuật này giúp giảm tỉ lệ cần can thiệp phẫu thuật cũng như chi phí điều trị cho những tổn thương tân sinh không cuống đại trực tràng [10]. Tuy nhiên, kỹ thuật này có tỉ lệ cắt không trọn cao, dẫn đến 15 – 45% trường hợp tái phát [10]. Để khắc phục nhược điểm của kỹ thuật này, kỹ thuật cắt tách dưới niêm mạc qua nội soi ra đời cho thấy tỉ lệ cắt trọn cao hơn và tỉ lệ tái phát thấp hơn so với kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi quy ước [11]. Tuy nhiên, đây là kỹ thuật khó, cần đào tạo trong thời gian dài, cần dụng cụ chuyên biệt, chi phí cao, thời gian thực hiện thủ thuật kéo dài và nhiều biến chứng hơn kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi quy ước [12].
Năm 2012, kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi dưới nước ra đời cho thấy hiệu quả điều trị các tổn thương tân sinh đại trực tràng. Kỹ thuật này giúp tăng khả2 năng bắt trọn và cắt tổn thương dễ dàng và ít biến chứng hơn [13]. Nghiên cứu gần đây cho thấy cắt niêm mạc qua nội soi dưới nước có thể được xem là kỹ thuật bắc cầu giữa kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi quy ước và kỹ thuật cắt tách dưới niêm mạc qua nội soi cho tổn thương tân sinh không cuống đại trực tràng vì khả năng cắt trọn cao, an toàn, dễ thực hiện và chi phí phù hợp [14].
Cho đến nay, các bằng chứng về kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi dưới nước chủ yếu từ Hoa Kỳ và Châu Âu, cùng một số báo cáo từ Nhật, Trung Quốc và Đài Loan [10,15]. Phân tích gộp 6 thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng cho thấy cắt niêm mạc qua nội soi dưới nước có tỉ lệ cắt trọn trên nội soi cao hơn nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê; tỉ lệ tái phát thấp hơn và không có sự khác biệt về biến chứng chảy máu hoặc thủng so với kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi quy ước [16].
Tại Việt Nam, kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi quy ước được triển khai khá phổ biến tại một số trung tâm lớn, song dữ liệu nghiên cứu còn hạn chế và chủ yếu tập trung vào đánh giá hiệu quả cắt trọn trên nội soi và biến chứng như trong nghiên cứu của Nguyễn Tạ Quyết [17] và Hồ Hoàng Nam [18]. Một số báo cáo loạt ca gần đây tại hội nghị nội soi toàn quốc bước đầu ghi nhận tính khả thi và an toàn của kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi dưới nước, tuy nhiên chưa đề cập đến tỉ lệ cắt trọn trên mô bệnh học, cũng như các yếu tố quan trọng như thời gian thủ thuật và số clip sử dụng, những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến chi phí và hiệu quả điều trị, đặc biệt trong bối cảnh nguồn lực còn hạn chế.
Cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu so sánh hiệu quả và độ an toàn của kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi dưới nước và cắt niêm mạc qua nội soi quy ước trong điều trị các tổn thương tân sinh không cuống đại trực tràng.
Như vậy, nhìn qua tình hình nghiên cứu về kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi dưới nước, vẫn còn những khoảng trống về chứng cứ y học: (1) Dữ liệu chưa cho thấy hiệu quả vượt trội về tỉ lệ cắt trọn trên nội soi của kỹ thuật cắt3 niêm mạc qua nội soi dưới nước so với cắt niêm mạc qua nội soi quy ước. Chưa có nhiều dữ liệu đề cập đến tỉ lệ cắt trọn trên mô bệnh học cũng như số clip sử dụng của 2 kỹ thuật; (2) Không đủ thông tin cho phân tích hiệu quả của 2 kỹ
thuật theo phân nhóm kích thước và hình dạng đại thể của tổn thương; (3) Thiếu dữ liệu trong nước về nghiên cứu so sánh có nhóm chứng để thấy được hiệu quả, độ an toàn cũng như thời gian thủ thuật và số clip sử dụng của 2 kỹ thuật.
Do vậy, chúng tôi thực hiện thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng để so sánh hiệu quả và độ an toàn của kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi dưới nước
với cắt niêm mạc qua nội soi quy ước trong điều trị tổn thương tân sinh không cuống đại trực tràng, kích thước 10 – 30 mm.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh tỉ lệ cắt trọn của kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi dưới nước với kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi quy ước trong điều trị tổn thương tân sinh không cuống đại trực tràng.
2. So sánh tỉ lệ chảy máu và thủng trong vòng 14 ngày của kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi dưới nước với kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi quy ước trong điều trị tổn thương tân sinh không cuống đại trực tràng.
3. So sánh thời gian thủ thuật và số lượng clip đóng vết cắt của kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi dưới nước với kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi quy ước trong điều trị tổn thương tân sinh không cuống đại trực tràng